1、2011 级 兼言整理医学影像学第一章 X 线成像X 线（ X-ray ）的产生：在 X 线管内，高速行进的电子流被靶物质的原子阻挡而发生能量转换，其中约 1%的能量转变为 X线。X 线产生的条件： 1、自由活动的电子群：产生于 X 线球管的阴极灯丝2、电子群以高速运行：球管两极施加高电压- 40150KV 3、电子群在高速运行时突然受阻：X 线球管阳极钨靶、钼靶X 线的本质是波长很短的 电磁波 。X 线的特性：（1 ）穿透性（penetrability）：穿过可见光不能穿过的物体的性质，X 线的穿透性和物体对X 线的衰减是 X 线成像的基础 。（2 ）感光效应（photosensitivit
2、y）：使照片中的溴化银感光产生银盐潜影或使影像板感光形成电荷潜影（CR）或使数字化平板探测器产生电信号（DR） 。感光效应是 X 线摄影的基础。（3 ）荧光效应（fluorescence effect）：激发荧光物质发出可见光的性质，是 X 线透视的基础。（4 ）电离效应：使被照射物质发生电离的性质。（5 ）生物效应：放射防护学和放射治疗学的基础。密度与 X 线成像 ：X 线照片上白而亮的影像称为高密度影像，黑而暗则称为低密度影像。高密度：骨、钙化灶，吸收 X 线多，衰减大；软组织密度（中等密度）：肌肉、实质器官、软骨、神经组织、结缔组织、体液；低密度：脂肪；极低密度：空气、含气腔隙，吸收 X
3、 线少，衰减小。天然对比：由于人体组织器官的密度和 X 线方向上的厚度不同，X 线穿过人体时的衰减程度存在差异，从而在 X 线片或荧光屏上形成有对比的图像。这种自然存在的对比称为天然对比。平片：不使用对比剂、用常规方法摄取的 X 线照片称为平片。造影检查：为了显示缺乏天然对比的器官或结构，将密度高于或低于这些器官或结构的物质引入其内或分布于其周围，使其影像形成对比的检查方法为造影检查。所引入的物质称为对比剂（contrast medium） 。阳性对比剂（高密度对比剂）：增加对 X 线的吸收，提高对比剂到达的组织、器官的影像密度，主要包括钡剂、碘剂。阴性对比剂（低密度对比剂）：降低对比剂分布区
4、域的影像密度，主要为气体（空气、CO 2） 。X 线图像的特点 ：X 线图像由黑白不同的灰度组成；X 线方向上所有组织器官的重叠投影； 图像放大：由于点光源的近距离投影； 歪曲失真：如阳光下的人影。X 线放射防护的方法和措施X 线设备的防护装置；X 线检查室的防护；遵守操作规程，定期健康检查；重视对被检查者的保护。计算机体层成像（CT）X 线的穿透性：穿透过程中部分 X 线被物体吸收，即衰减作用（attenuation）X 线穿透力与以下因素有关： 与 X 线球管电压有关：电压越高，X 线能量越高，穿透力越高 与被照物体密度有关：物体密度大，不易穿透，X 线衰减大 与射线方向上物体厚度有关：物
5、体厚度大，X 线衰减大。2011 级 兼言整理CT 成像基础：与 X 线的成像基础相似1、 X 线的穿透性2、人体各种组织或病变的密度差3、不同组织的 X 线衰减以黑白灰阶表示CT 图像特点：1、真正的断面图像，显示人体某断面的组织密度分布图2、密度分辨率高，图像清晰3、无断面以外组织结构干扰CT 相关基本概念：1、体素和像素：（1 ）体素（voxel）：将人体某一部位有一定厚度的层面分成按矩阵排列的若干个小立方体，即基本单元，以一个 CT 值综合代表每个单元的物质密度，这些小单元即为体素。（2 ）像素（pixel ）：与体素对应，一幅 CT 图像由许多按矩阵排列的小单元组成，这些组成图像的基
6、本单元被称为像素。像素是体素在成像时的表现，像素越小，图像分辨率越高2、矩阵（matrix）：CT 图像上的像素以横成行、纵成列的数字阵列排列，即矩阵；当图像面积为一固定值时，像素尺寸越小，组成 CT 图像的矩阵越大，图像清晰度越高。多数 CT 图像的矩阵为512512。3、空间分辨率（spatial resolution）：又称高对比度分辨率。在保证一定密度差前提下，空间分辨率为图像显示待分辨组织几何形态的能力。CT 图像不如 X 线图像高。4、密度分辨率（density resolution）：指能分辨两种组织之间最小密度差异的能力。 CT 比普通 X线高 1020 倍。5、 CT 值：反
7、映组织密度的高低；体素的相对 X 线衰减度（即该体素组织对 X 线的吸收系数） （相对于水的） ，表现为相应体素的 CT 值，单位为亨氏单位（Hounsfield Unit, Hu)。水的 CT 值为 0 Hu；骨皮质最高，为 1000Hu；空气最低，为-1000Hu；人体各组织的 CT 值居于-1000Hu1000Hu 之间。6、窗宽与窗位：（1）窗宽（window width）：人类肉眼通常只能分辨 16 个灰阶，图像上 16 个灰阶所能包括的 CT 值范围，即为窗宽，此范围内的组织均以不同的模拟灰度显示。窗宽的大小直接影响图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少；缩窄窗宽，图像层
8、次减少，对比增加。（2）窗位（window level）：为窗的中心位置，一般选择欲观察组织的 CT 值为中心。窗位的高低影响图像的亮度，窗位高则图像黑，反之图像白。7、伪影（artifact）：运动伪影、高密度（硬化）伪影、机器故障伪影8、部分容积效应（partial volume effect）：同一扫描层面含有两种以上不同密度的物质时，所测得的 CT 值为他们的平均值，不能如实反映其中任何一种物质的 CT 值，这种现象称为部分容积效应。CT 检查技术：1、平扫：不用对比剂增强或造影的扫描。2、增强扫描：为提高病变组织与正常组织的密度差，血管 内注射对比剂后再扫描的方法；可以发现平扫未显示
9、或显示不清的病变。 （多期增强扫描：病灶的强化方式能反映血供特点）3、 CT 造影： CT 血管、胆道、尿路、椎管造影等4、特殊扫描方法：放大靶扫描、高分辨率扫描等MR 成像原理：质子自旋运动沿外磁场排列（磁化）吸收射频脉冲（RF）的能量排列和振动幅度改变（磁共振现象）停止 RF 后，变化的质子恢复原来的初始状态，称为弛豫（relaxation） ，恢复所需的时间为弛豫时间（relaxation time）弛豫过程中质子所吸2011 级 兼言整理收的能力以电磁波的形式释放，这种电磁波即为 MR 信号。MR 成像的特点：1、显示物质的化学成分和分子结构及状态，不是显示物质的密度2、利用电磁波成像
10、，不是利用电离辐射（如 X 线、 射线）或机械波（超声波）成像，为一种相对无创的成像方法。影响 MRI 信号强度的因素：1、质子密度（proton density）2、液体的流动在常规自旋回波脉冲序列上，正常流速的血流不产生或只产生很弱的信号，称为流空效应（flow void phenomenon） 。 原因：快速流动的血液中的氢质子在选定的扫描层面内停留时间太短，一个完整的射频脉冲尚未结束，还未激发出 MR 信号，氢质子已经流出该层面，从而接收不到 MR 信号。涡流3、纵向驰豫时间（longitudinal relaxation time, T1）：指 RF 停止后质子发生的变化在纵轴方向（
11、即主磁场方向）上恢复至初始状态所需的时间，简称 T1。T1 短的组织，纵向磁化恢复快，信号强，如脂肪；T1 长的组织，纵向磁化恢复慢，信号弱，如水。利用 T1 差别形成的图像，称 T1 加权像（T1 weighted image，T1WI ） 。4、横向驰豫时间（transverse relaxation time, T2）：指 RF 停止后质子发生的变化在横轴方向上恢复至初始状态所需的时间，简称 T2。T2 短的组织，横向磁化恢复快，信号弱。T2 长的组织，横向磁化恢复慢，信号强，如水。 利用 T2 差别形成的图像，称 T2 加权像（T2 weighted image，T2WI ） 。5、脉
12、冲序列：施加射频脉冲（RF）获取 MR 信号的程序，称为脉冲序列脉冲时间（repetition time, TR）：两个激励脉冲之间的间隔时间；影响 T1 信号，短 TR有利于显示组织间 T1 信号的差别。回波时间（echo time，TE）：激励脉冲与产生磁共振信号之间的时间；影响 T2 信号，长 TE 有利于显示组织间 T2 信号的差别。 6、 MR 对比增强：一些顺磁性和超顺磁性物质可以产生局部磁场，缩短周围质子的弛豫时间，称为质子弛豫增强效应，利用此原理，将顺磁性物质如 Gd-DTPA（轧螯合物）引入人体，可以改变组织的信号强度，在 T1WI 呈高信号，或在 T2WI 呈低信号。7、
13、MR 血管成像（MRA）：利用磁共振技术，可以在不注射或少注射对比剂的情况下使血管成像。黑血法：利用流空效应显示的血管腔为低信号；白血法：利用流入增强效应显示的血管腔为高信号。正常和某些病理组织的 MR 信号：1、体液（body fluit）：包括脑脊液、尿液、水肿液和体腔和囊肿内的蛋白质含量低的液体T1WI 低信号 ；T2WI 高信号2、脂肪（fat ）：包括含甘油三脂（triglyceride）的脂肪组织、分化好的脂肪组织来源的肿瘤和含脂肪的黄骨髓。T1WI 高信号 ；T2WI 高信号3、出血（bleeding, hematoma)出血后铁的变化：Hb 2+Hb 3+Hemosiderin
14、 ，红细胞内红细胞破裂。急性血肿（3d）：T1WI 等信号，T2WI 低信号亚急性（315d） 、慢性（15d）：T1WI 高信号，T2WI 高信号4、肿瘤（tumor)多数肿瘤：T1WI 低信号；T2WI 高信号（原因：肿瘤的含水量高于其起源组织）少数肿瘤：T1WI 高信号；T2WI 低信号（原因：肿瘤内含特殊物质，如黑色素瘤中的黑色2011 级 兼言整理素）5、心腔、血管腔、动脉瘤腔等：由于血流的流空效应，一般表现为无信号或极低信号，但应用顺磁性对比剂或采用特殊序列也可使流动的血液表现为高信号，即流入增强效应。6、骨、韧带、钙化：骨皮质、骨小梁和韧带、肌腱在各序列的图像上均为低信号，但小梁
15、常因部分容积效应而不能很好显示。钙化在多数情况下为低信号，有时可表现为高信号MRI 图像特点：1、多参数成像：多种成像参数（CT 只有一个参数：密度）2、多方位成像：轴位、冠状位、矢状位及任意倾斜层面的原始图像3、流动效应：流空现象（flow avoid phenomenon）4、质子弛豫增强效应与对比增强5、灰阶成像X 线 CT MRI优点 操作简便、费用低多方位变换角度观察，有助于肺内/肺外病变鉴别动态观察器官活动断面成像密度分辨率高，图像清晰不具已知的生物学危害多种参数成像，软组织分辨率高多方位成像不使用含碘的对比剂不用对比剂能直接显示心腔和血管腔多种功能成像技术缺点 密度分辨率更低X
16、透视不产生客观记录分辨组织几何形态的能力(空间分辨率)不如 X 线图像高价格较贵组织内的钙化不易显示有金属物体的部位一般不能检查下列人员不能进入扫描室：体内外有铁磁性异物者带有心脏起博器等由微电脑控制的维持生命的器具者下列人员不宜接受 MR 检查：重危病人、精神病患者、有幽闭恐怖症者妊娠早期(3 月)多序列扫描，所需总体检查时间较长，日处理病人量不如 CT呼吸系统影像诊断呼吸系统的常用影像学检查方法：X 线、CT 平扫、CT 增强、CT 血管成像(CTA) 、MRI 等。一般胸片报告顺序：肺野肺门肺纹理纵隔气管膈面、肋膈角胸廓。【胸部站立后前位片】双侧肺野清晰，未见明显实质性病变。双侧肺门大小
17、、位置、形态在正常范围。双侧肺纹理分布、走行未见异常。纵隔未见增宽、移位或变形；气管居中，心影大小、形态在正常范围。双侧膈面圆滑，肋膈角锐利。胸廓对称，胸片所示肋骨未见明显骨质病变。意见：心肺膈未见异常。呼吸系统的影像学特点：1、密度较低容易穿透2、良好的自然对比，图像质量好3、气管与外界接触易于患病；体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾病可有肺部异常。2011 级 兼言整理正常胸部 X 线表现 ：（一）胸廓(the chest wall)1软组织(soft tissue)：胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle)、锁骨上皮肤皱褶(skin reflection ove
18、r the clavicle)、胸大肌(pectoral muscle major)、女性乳房(female breast)和乳头(nipple)、心包脂肪垫。2骨性胸廓：肋骨(ribs) 及其变异(110 前肋有肋软骨与胸骨相连；25 岁起从第 1 肋开始，而后从下至上钙化；肋骨先天性变异包括：颈肋、叉状肋、肋骨联合)、肩胛骨(scapula)、锁骨(clavicle)、胸骨 (sternum)、胸椎(thoracic spine)。3胸膜、叶间裂、胸膜反摺。（二）肺（lung）1肺野（lung field）：在 X 线胸片上，充满气体的两肺表现为均匀一致的较透明的区域，称为肺野。肺野划分为
19、：内、中、外带；上、中、下肺野数个区域。分别在左、右第 2、4 肋骨前端下缘划连线，将肺部分为上、中、下 3 野；分别沿胸壁的弧线纵行将两肺分为 3 等份，即为内、中、外 3 带。2肺纹理及肺门(lung markings and hilar shadow)（1 ）肺纹理：两侧肺野内自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理。由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及少量间质组织组成。（2 ）肺门的构成：肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织。位置中野内带 2-5 前肋间、左侧比右侧高 1-2cm大小无一定标准，左右肺门角：两侧肺门可分为上、下两部，上、下两部相交形成钝角称为肺门角。正位肺门的下部为右下肺动
20、脉干，其正常直径15mm(用于判断肺门增大等)侧位胸片肺门右肺门略偏前。呈尾巴拖长的“逗号”状(前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，尾巴为两下肺动脉干)肺门增大：血管扩张、淋巴结增大、支气管内外肿瘤肺门角外突：肺门临近肿物肺门缩小：肺门血管变细肺门移位：肺叶不张3肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡（lobe, segment, Lobule）（1 ）肺叶：由叶间胸膜分个而成，左肺分为两叶，右肺分为三叶。亦偶可见奇叶、下副叶等先天变异。（2 ）肺段：每个肺段都有单独的肺段支气管。（3 ） （次级）肺小叶：肺组织的最小单位，由小叶核心、小叶实质即初级肺小叶（肺腺泡） ，由终末细支气管、肺泡管、肺泡囊、
21、肺泡及肺泡毛细血管床构成，为执行肺换气的基本功能单位、小叶2011 级 兼言整理间隔组成。4气管和支气管气管起于喉部环状软骨下缘，在纵隔中部垂直下行，长约 10-13cm，宽约 1.5-2.0cm。于第 5-6 胸椎水平分为左、右主支气管，分叉部下壁形成气管隆突，分叉角度约 60-85，一般不超过 90。右主支气管与体轴中线夹角约 20-30，左主支气管约 40-55；故异物、病源菌等更容易侵入右肺。5纵隔和横膈（1 ）纵隔：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间。1/3 在右侧， 2/3 在左侧。内有心脏、大血管、气管、支气管、食管、胸腺、神经和脂肪组织。纵隔九分区法上中下：胸骨角与第 4 胸椎体
22、下缘连线；肺门下缘水平线前中后：心脏、升主动脉弓和气管前缘的连线；食管前壁前纵隔常见病：胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎瘤中纵隔常见病：淋巴瘤、支气管囊肿后纵隔常见病：神经源性肿瘤（2 ）横膈：圆顶状，一般右膈顶在第 5 肋前端水平，通常左膈比右膈低 1-2cm平静呼吸时上下对称运动 1-3cm；深呼吸时 3-6cm先天性正常变异：局限性膈膨升(局部膈肌发育薄弱) 、波浪膈(膈肌附着于不同的肋骨)。支气管的异常影像学征象：（一）支气管阻塞：支气管阻塞可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张和阻塞性肺炎，即所谓的“三阻征象” 。1、不完全性阻塞（肺过度充气、肺气肿与阻塞性肺炎）直接征象：病变肺野透亮度增高，相
23、应肺体积增大、肺纹理减少。间接征象：胸廓呈桶状，前后径增加。肋间隙增宽；膈肌低位，变平，动度减弱。不完全性阻塞的常见病变包括：（1 ）局限性阻塞性肺气肿：肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、血块、痉挛 肺泡过度膨胀，通常无肺泡破裂局限性阻塞性肺气肿通常是中央型肺癌的早期征象，根据透亮度增加的位置可推测阻塞发生的位置。（2 ）代偿性肺气肿：被动性过度充气 无肺泡破裂（3 ）弥漫性阻塞性肺气肿（COPD）：慢性细支气管炎症及狭窄 肺泡壁有破裂，故肺外围可伴有肺大泡。（4 ）阻塞性肺炎：见于支气管的慢性不完全性阻塞，表现为相应部位反复出现吸收缓慢的炎性片状影，肺体积不缩小、密度多不均匀，病变边缘多较模糊
24、。2、完全性阻塞（肺不张）：阻塞性肺不张是气管完全性阻塞的结果。可分为一侧性肺不张、肺叶不张、肺段不张、小叶不张。支气管阻塞的病因：（1）支气管腔内：肿块异物分泌物郁积水肿、痉挛（2）先天性狭窄（3）支气管腔外压迫：肿瘤增大的淋巴结其它：垂位心；纵隔摆动；胸骨后透亮区增宽。纵隔摆动：较大的肺叶或一侧肺气肿将纵隔推向健侧患侧横膈下降，透视下可见呼气时纵隔偏向健侧，吸气时纵隔移回正常位置的现象。2011 级 兼言整理直接征象：肺叶体积缩小，密度均匀增高；叶间裂上移。间接征象：纵隔肺门向患侧移位、邻近肺叶代偿性肺气肿、横“S”状下缘。一侧肺不张，表现为患侧肺野均匀一致密度增高，患侧胸廓塌陷、横膈升高
25、；纵隔移向健侧，健测肺可有代偿性肺气肿。肺叶肺不张，表现为不张的肺叶体积缩小、密度增高，移位且边缘内凹，尖端指向肺门；临近肺叶可出现代偿性肺气肿，肺门及纵隔可不同程度地移向患侧，患侧横膈可有升高。肺段不张，表现为尖端指向肺门的三角形密度增高影。肺小叶不张，表现为斑片状密度增高，难与肺炎鉴别。（二）支气管扩张：临床表现为咳嗽、咳血、咳大量脓痰；反复呼吸道感染、发热，出现杵状指。主要为支气管阻塞及感染所致，多见于两下肺及右肺中叶。X 线平片（早期无异常发现）纹理增多、紊乱卷发状、网状（支气管、间质慢性炎症改变） ，多发囊状透亮影，支气管断面管壁增厚；多伴有肺内炎症、肺不张，需注意鉴别。充满粘液栓时
26、呈现棒状、结节状高密度阴影(通过肺窗和纵膈窗进行区分 )。CT 形态多样，可有囊状支气管扩张、柱状支气管扩张、静脉曲张状支气管扩张：柱状扩张：肺段以下多见，表现为支气管壁的增厚、管腔增宽，内径大于伴行的动脉管径平行，根据 CT 扫描层面的不同可表现为“轨道征”或“印戒征”囊状扩张：多见于小支气管，呈葡萄串状，囊壁增厚，腔内可见液平面。静脉曲张状扩张：管壁不规则，可呈念珠状肺的异常影像学征象（一）局限性异常1、片状影：渗出与实变为主的病变多表现为片状影。表现为云絮状影，密度稍增高、中央密度高于周边，边缘模糊（在肺叶边缘病变为胸膜所限可边界清楚） ，可见支气管气像，病灶吸收较快。常见病变：肺炎(大
27、叶性、小叶性 )、渗出性结核、肺出血、肺水肿、肺挫伤等。空气支气管征(air bronchogram)：又称支气管气像，多见于大叶性肺炎，是指在大片片状影中看到的其内充气的黑色支气管影。肺不张与实变鉴别：实变肺体积不缩小，密度多不均匀，边缘较模糊，其内可有液化灶。2、条状影：其病理基础为纤维化。常见于吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核。直接征象范围小：局限性索条状影、密度高、僵直；范围大：块状影：密度高、边缘清楚。肺叶病变表现为瘢痕性膨胀不全，大片致密影、密度不均、支气管扩张的低密度影、周围气管牵拉移位。间接征象周围组织器官的移位；“揭幕样”改变。包括肺门、气管、纵隔和膈肌等。3、空洞影：为肺内病
28、变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。洞内可有液平面（脓肿） 、壁结节（肺癌） 、真菌球。X 线见大小、形状不同的透明区。分类：虫蚀样空洞(无壁空洞 )：为大片坏死组织内的空洞； X 线呈实变肺野内多发、小的透明区，形状不一、轮廓不规则，如虫蚀样。见于干酪样肺炎。薄壁空洞：洞壁薄3mm，为薄层纤维组织及肉芽组织形成。空洞境界清晰、内壁光滑、圆形透明区，空洞内无液面，周围很少有实变影。常见于肺结核。厚壁空洞：洞壁厚度3mm，呈形状不规则的透明影，周围有密度高的实变区。内壁可凸凹不平（癌瘤，且肺癌多为偏心空洞） ，也可光滑整齐（炎症） ；液面有（肺脓肿）或无（结核性，可见钙化灶） 。常见
29、病变于急性肺脓肿、化脓性肺炎、干酪样肺炎、肺癌。4、空腔影：肺内生理性腔隙的病理性扩大 。常见于肺大泡、含气的肺囊肿、肺气囊。 X 线表现为腔壁菲薄、空腔内无肺纹理、无液面、周围无实变(合并感染时可见液平面，空腔周2011 级 兼言整理围亦可见实变影)。5、结节影：圆形或类圆形影，直径小于 2cm。单发者常见于早期肺癌，结节呈浸润生长、可见毛刺征，靠近胸膜时可有线状、幕状阴影与胸膜相连形成胸膜凹陷(胸膜凹陷征) ；结核球则边缘清楚且周围可见卫星病灶。多发者常见于转移瘤。6、肿块影：直径大于 2cm，可单发 (肺癌、结核球、炎性假瘤)或多发( 转移瘤、血源性金黄色葡萄球菌肺炎)。良性肿块变现为膨
30、胀性生长且多有包膜；生长缓慢，球形且边界光滑锐利；多数密度较为均匀，错构瘤内可见钙化。恶性肿瘤边缘呈浸润性生长且多无包膜；生长迅速，肿块各处生长速度不同而多呈分叶状；边缘不锐利或有毛刺(肉瘤和转移瘤多呈边界清楚的球形)。结核球常为圆形，中心可见钙化灶，周围多有卫星病灶。炎性假瘤近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜的黏连。错构瘤呈“爆米花”样钙化。转移瘤常多发，大小不一、密度均匀、边缘整齐。肿块内容易出现坏死而致密度不均匀7、钙化影：病理基础为退行性变或坏死组织内的变质性病变。表现为边缘锐利、形状不一（斑点状、块状、球形）的很高密度的阴影。常见病变：肺或淋巴结结核的愈合表现(单发或多发斑点状 )；错构
31、瘤(爆米花样)；周围型肺癌(单发或局限性多发颗粒状、斑片状) ；肺囊肿壁或寄生虫囊肿壁 (弧形钙化)。（二）弥漫性异常（多为肺间质性病变）1、粟粒病变：病理基础多为间质内病变，小结节影呈两肺弥漫粟粒样大小( 4mm) ；大小、多少、分布及变化与病因有关。表现为弥散分布的小点状结节影。常见病变为粟粒型肺结核(病灶分布、大小、密度均匀 )、转移瘤 (分布、大小、密度不均，短期内可增大增多)、结节病、特发性含铁血黄素沉着。2、网状病变：广泛累及肺间质，如纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、肿瘤细胞淋巴管浸润及炎性细胞浸润；弥漫性网状病灶可表现为自肺门区向外伸展的紊乱索条状、网状或蜂窝状影，肺纹理增粗、边
32、缘模糊、支气管断面管壁增厚。常见于慢性支气管炎、尘肺、特发性肺间质纤维化、弥漫性间质肺炎、放射性肺炎、组织细胞增生症 X、结缔组织病、网状结节病(网状影像的背景上多数弥散的颗粒状或小结节状影)等。胸膜的异常影像学征象：（一）胸腔积液(pleural effusion)：按积液部位可分为游离性积液和局限性积液。1、游离性积液：（1 ）少量：首先集聚于后肋膈角（侧位易发现） ，积液达 250ml 左右；立位胸片见外侧肋膈角变钝、液面可随呼吸移动。（2 ）中等量：积液上缘在第 4 肋前端以上、第 2 肋前端以下，中下肺野呈均匀致密影，其上缘呈外高内低斜行液弧形凹面，肋膈角完全消失。（3 ）大量：积液
33、上缘达第 2 肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密影，纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。2、局限性积液：（1 ）包裹性积液：病因为脏、壁层胸膜发生粘连，好发于侧后胸壁。X 线表现为：侧后胸壁：半圆形或梭形致密影，致密影自胸壁向肺野内突出，上下缘与胸壁的夹角呈钝角边缘光滑、密度均匀。纵隔旁：少量时在纵隔旁形成三角形致密影、基底在下，较多时阴影外缘弧形突出。侧位胸片见纵隔密度增高、边界不清。2011 级 兼言整理（2 ）肺底积液：即聚积在肺底与膈肌之间的液体。X 线表现多为单侧，以右侧多见；上缘呈圆顶状（易误为膈肌升高） ；可通过增加卧位 X 平片进行鉴别，卧位片见膈肌位置正常，肺野透亮度降低(积液流至胸
34、腔上部） 。（3 ）叶间积液：即胸腔积液局限于叶间裂。X 线表现为叶间裂位置的梭形致密影，两尖端与叶间裂相连，密度均匀、边缘清楚。多位于斜裂，可见斜裂下部尖端向内上的三角致密影。（二）气胸(pneumothorax)及液气胸(hydropneumothorax)：（1 ）气胸：少量气胸可见压缩的肺与胸壁之间存在透明的含气区、含气区内无肺纹理，气体自外围将肺向肺门方向压缩，被压缩肺的脏层胸膜呈纤细的致密的线状影，称为气胸线。大量气胸时压缩的肺在肺门区呈均匀的软组织影，纵隔向健侧移位、患侧膈肌下降、肋间隙增宽。（2 ）液气胸：即胸腔内液体与气体并存。X 线表现为气液平面可见，立位气液平面横贯一侧胸
35、腔，其上方为空气和被压缩的肺。（三）胸膜肥厚、粘连、钙化(pleural thickening, adhesion, calcification)： 胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化所致。X 线表现为轻度病变时，肋膈角变浅、变平，呼吸时膈运动受限，膈顶变平。广泛病变时，肺野密度增高，出现与胸壁平行的带状致密影，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。当胸膜与膈胸膜粘连时，可见膈上缘的幕状突起。当叶间胸膜增厚时，可见叶间胸膜厚度大于 1mm。胸膜钙化表现为片状、不规则点状或条状高密度影，常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化等。（四）胸膜肿块：呈半球形、扁丘形或不规则形，与胸壁钝角相交，密度均
36、匀，边缘清楚。肺门的异常影像学征象：（一）肺门大小的改变：两侧增大：结节病、淋巴瘤；一侧增大：中央型肺癌形成的肺门肿块或转移性淋巴结肿大。两侧缩小：法洛四联症；一侧缩小：肺动脉分支先天狭窄或闭锁。（二）位置改变：肺门上移：上叶肺不张或大量纤维化；肺门下移：下叶肺不张。纵隔的异常影像学征象：（一）位置改变向患侧移位：肺不张、广泛的肺硬变或胸膜黏连增厚等引起的肺容积缩小；向健侧移位：大量胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤、偏侧生长的纵隔肿瘤等。纵隔摆动：一侧主支气管不完全阻塞（二）形态改变局限性：纵隔肿瘤、淋巴结肿大；胸腺瘤引起前纵隔的变形、淋巴瘤主要引起中纵隔的变形、神经源性肿瘤主要引起后纵
37、隔的变性。严重肺气肿时可引起纵隔变狭长。弥漫性：纵隔炎症、纵隔内出血、淋巴瘤。2011 级 兼言整理横膈的异常影像学征象：（一）形态改变：局限性膨升(膈肌局部薄弱)、幕状阴影(结核或炎症引起膈胸膜粘连)、膈平直且伴有肋膈角变钝或闭锁(膈胸膜粘连增厚 )。（二）位置改变：患侧膈升高：肺不张、肺毁损、肺叶切除术后、膈神经麻痹、膈下病变(如腹部肿瘤、膈下脓疡)；两侧膈升高：大量腹水、腹腔巨大肿瘤；膈下降：严重肺气肿，常伴有膈顶变平。（三）运动改变：胸膜粘连、膈膨出均可使膈肌运动减弱或消失；肿瘤等引起的膈麻痹，透视下呼吸时患侧膈运动与健侧相反，即吸气时膈升高，呼气时膈反而下降，称为矛盾运动。肺炎：渗出
38、性病变为主，主要呈现中等密度的、均匀、边缘模糊的片状影。间质性肺炎则表现为肺纹理的增粗和条索样改变。大叶性肺炎多见于青壮年，病原体主要为肺炎双球菌。临床表现为高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰；病变主要累及肺泡，X 线表现晚于临床症状的出现。X 线表现：渗出与实变引起的密度均匀的致密片状影，病变累及肺叶时出现以叶间裂为界的大片实变影，呈现“刀切征” ；病变仅累及肺段则出现边缘模糊的大片均匀致密影。片状阴影内部可有支气管气像。随病情演变可能出现胸腔积液(胸膜反应)、瘢痕纤维化(吸收不完全) 、肺脓肿( 感染控制不良)。分期 病理基础 X 线表现充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期肺泡仍充气渗液含红细胞多
39、渗液含白细胞多渗液部分吸收正常或仅见病变区肺纹理增粗，局限性淡阴均匀片状中等密度影均匀片状中等密度影，可见支气管气像实变影密度降低，呈散在大小不一的斑片状影鉴别诊断：1、肺不张：肺不张肺叶明显缩小，而大叶性肺炎肺叶略增大或略缩小。叶间裂位置亦不同。2、浸润型肺结核：结核为上肺野多见，存在卫星病灶，呈现斑片样的改变，可出现虫蚀样无壁空洞。3、阻塞性肺炎（肺癌）：肺癌可观察到肺门区肿块，出现同一部位反复发作的渗出性病变。中央型肺癌引起的右上肺叶不张，可见不张的右上肺下缘与中央肿块的外缘构成的横”S”征。小叶性肺炎( 支气管肺炎) 好发于儿童、老人，病原体常为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌，也可为病毒引起。临床表现为高热、咳嗽、泡沫状粘液性痰；病变主要累及细支气管。通过影像学特征和病
