1、 “J”状塑型双腔气管导管插管操作对其成功率及术后声音嘶哑、咽喉痛的影响 The effect of “J“ shape of double-lumen endotracheal tube on the success rate of intubation and postoperative hoarseness and sore throat 作 者 姓 名：吕晓红 领域（方向）：麻醉学 指 导 教 师：王虎山 副教授 类 别：临床医学硕士 答 辩 日 期：2015 年 5 月 26 日 I 中文摘要 “J”状塑型双腔气管导管插管操作对其成功率及术后声音嘶哑、 咽喉痛的影响 目的： 观察双腔
2、气管导管（double-lumen endotracheal tube, DLT）塑型对插管成功率及术后声音嘶哑（声嘶） 、咽喉痛的影响，从而为寻求更好的 DLT 塑型插管提供依据。 方法： 择期全麻下行胸科手术患者 160 例，美国麻醉医师协会（ASA）分级级，参照随机数字表法分成 DLT 插管塑型组和非塑型组（每组 80 例） ，两组根据左右 DLT 插管各分为两组（A、B、C、D 组，每组 40 例） ，又根据性别再各分为两个亚组（A1、A2、B1、B2、C1、C2、D1、D2 组，每组 20 例） 。两组均采用经口明视气管插管，塑型组采用塑成“J”状的 DLT 进行插管，非塑型组采用未
3、经塑型保留原有弯度的 DLT 进行插管。观察 DLT 插管时间、插管尝试次数及插反情况，患者术后声嘶、咽喉痛发生率及严重程度。 结果： 塑型组插管时间（1546） s，非塑型组插管时间（18513）s，塑型组明显短于非塑型组（P0.05） ；塑型组插管尝试次数（1.40.4）次，非塑型组插管尝试次数（1.70.8）次，塑型组明显少于非塑型组（P0.05） ；塑型组插反情况 3 次，非塑型组插反情况 11 次，塑型组明显比非塑型组少（P0.05） ，且与性别无关，但左 DLT 比右 DLT 易于插反（P0.05） 。患者术后声嘶发生率塑型组 15/80，非塑型组 33/80，塑型组明显低于非塑型
4、组（P0.05） ；患者术后咽喉痛发生率塑型组 15/80，非塑型组 31/80，塑型组明显低于非塑型组（P0.05） ， II 且与性别有关，女性较男性术后易发生声嘶、咽喉痛。 结论 ： “J”状 DLT 塑型插管成功率高，刺激小，可减少患者术后声嘶、咽喉痛发生率，具有一定的临床推广意义。 关键词： “J”状塑型双腔气管导管， 插管成功率，声音嘶哑， 咽喉痛 III Abstract The effect of “J“ shape of doublelumen endotracheal tube on the success rate of intubation and postoperat
5、ive hoarseness and sore throat Objective: To observe the success rate of intubation of shaping double-lumen endotracheal tube （DLT） and postoperative hoarseness, sore throat, and to seek better DLT shaping provides the basis for intubation. Methods: One hundred and sixty patients of ASA with electiv
6、e thoracic surgery under general anesthesia, randomly divided into the shape group and the no shape group to intubate DLT（n=80）. Each group according to each DLT is divided into two groups（group A, B, C, D, n=40）, and according to gender and each is divided into two subgroups（group A1, A2, B1, B2, C
7、1, C2, D1, D2, n=20）. Two groups all use bright trachea intubation through the mouth, shape group adopts the “J“ shape of DLT. The data related to intubation and positioning is recorded: intubation time, intubation attempts and the situation of reversing, the incidence and severity of postoperative
8、hoarseness and sore throat is assessed. Results: The intubation time of patients in two groups is（1546）s and（18513）s respectively, intubation attempts of patients in two groups are（1.40.4）times and（1.70.8）times respectively , and times of reversing of patients in two groups are 3 times and 11 times
9、respectively. Comparing between the two groups for intubation time, intubation attempts and the situation of reversing, shape group are less than the no shape group（P0.05）, and that has nothing to do with gender, but the IV left DLT than the right is easy to reverse（P0.05）. The incidence of postoper
10、ative hoarseness in two groups is 15/80 and 33/80 respectively, the incidence of postoperative sore throat in two groups is 15/80 and 31/80 respectively. The incidence of postoperative hoarseness and sore throat, the shape group sets lower than the no shape group overall（P0.05）, and is associated wi
11、th gender. Conclusions: “J“ shape DLT intubation has the higher success rate and the smaller stimulation, can reduce the incidence of patients with postoperative hoarseness, sore throat, and has a certain clinical significance. Key words: “J“ type shaping double-lumen endotracheal tube, Success rate
12、 of intubation, Hoarseness, Sore throat V 目 录 第 1 章 引 言 .1 第 2 章 综 述 .2 2.1 PH 的相关研究及进展 .2 2.1.1 声音嘶哑的定义及发音机制 .2 2.1.2 声音嘶哑的诊断 .3 2.1.3 PH 的相关危险因素 .4 2.1.4 PH 严重程度的评估 .4 2.1.5 PH 的原因、预防及治疗 .5 2.2 胸外科手术的特殊性 .9 2.3 双腔支气管导管插管的特殊性 .10 2.4 总结.10 第 3 章 资料与方法 .11 3.1 病例选择标准 .11 3.2 病例排除标准 .11 3.3 材料.11 3.4
13、 实验方法 .11 3.4.1 实验分组 .12 3.4.2 麻醉方法 .13 3.4.3 观察指标 .14 3.5 统计学处理 .14 第 4 章 结 果 .15 4.1 一般资料 .15 VI 4.2 各组插管时间，插管尝试次数及插反情况比较 .15 4.3 患者术后声嘶、咽喉痛发生率比较 .17 第 5 章 讨 论 .20 第 6 章 结 论 .23 参考文献.24 导师及作者简介 .28 致 谢.29 VII 中英文缩略语表 缩略词 英文全称 中文全称 ASA American society of anesthesiologists 美国麻醉医师协会 PH Postoperative
14、 hoarseness 术后声音嘶哑 DLT Double-lumen endotracheal tube 双腔支气管导管 HR Heart rate 心率 ECG Electrocardiogram 心电图 SPO2 Saturation of pulse oximetry 脉搏血氧饱和度 PetCO2 End tidal pressure of carbon dioxide 呼气末二氧化碳分压 POST Postoperative sore throat 术后咽喉痛 1 第 1 章 引 言 伴随着胸外科技术的发展，双腔支气管导管被广泛应用，单肺通气主要通过双腔支气管导管插管技术来实现。双腔
15、支气管导管插管，双肺阻隔效果确切，是目前单肺通气最常用的技术，但其管径粗，材质硬，且有固定弯曲度，插管时需旋转角度送达目标主支气管，使插管难度加大，易造成气道损伤1，导致患者术后声音嘶哑（声嘶） 、咽喉痛。因此，双腔支气管导管能否成功插入，准确定位，就显得尤为关键。 双腔支气管导管本身有一个立体的空间结构。传统的插管手法是支气管尖端向上，先让蓝色的支气管套囊通过声门，拔除管芯，然后将双腔支气管导管向左或向右旋转 90100送入气管内。一旦旋转的角度稍大或稍少，常常会导致双腔支气管导管出现“插反”现象，进而需要重复多次尝试插管来纠正导管位置，这就进一步可能加重插管带来的副损伤，如声嘶、咽喉痛等。
16、虽然国内大型三甲医院基本都可运用纤支镜进行定位校正，但广大基层医院仍有很多没有纤支镜，他们的定位仍基本靠听诊来确定。而在临床工作中，我们借鉴视可尼和光棒的插管经验，对双腔支气管导管进行了塑型，使其成“J”状，即将双腔支气管导管立体结构的两个平面塑型在一个平面上，使“双腔管”变成“单腔管” 。插管时支气管尖端向上，蓝色的支气管套囊通过声门后，拔除管芯，向左或向右旋转 90送入气管内。我们发现这一改变明显提高了插管成功率。然而这一发现却缺乏数据支持，国内外鲜有报道。 因此，本研究意在调查塑型的双腔支气管导管插管对插管成功率及术后声嘶、咽喉痛发生率的影响，并分析与术后声嘶、咽喉痛发生相关的危险因素，
17、为临床双腔支气管导管插管技术提供经验借鉴。 2 第 2 章 综 述 术后声音嘶哑的原因、预防及治疗 气管插管全身麻醉后咽喉部并发症是病人的主观问题中最频繁报道的。以往研究表明术后声嘶（Postoperative Hoarseness, PH）的发生率为 5722，并伴有不同程度的咽喉痛。PH 令患者十分痛苦，且不同程度地影响了患者的生活质量。不仅患者本人有不舒适的体验，患者也会因发音不畅，咽喉部不适而不能或不愿在术后与医护人员及其家属沟通，这不仅给医护人员了解患者术后情况增加了困难，也使得患者家属精神紧张，担忧患者病情，并可能对手术疗效产生质疑，致使患者家属对麻醉、治疗不满意3。因此，在临床工
18、作中降低术后咽喉部并发症，加强舒适医疗则十分重要。故，本文致力于总结PH 发生相关的危险因素、机制及预防治疗策略，并分析胸外科手术、麻醉的特殊方面，从而为进一步解决 PH 问题提供借鉴依据。 2.1 PH 的相关研究及进展 2.1.1 声音嘶哑的定义及发音机制 2.1.1.1 声音嘶哑的定义 声音嘶哑又称声嘶，是喉部，尤其是声带病变所出现的主要症状，多因喉部病变引起，也可由全身性疾病所导致。声嘶的严重程度因病变的轻重而异，轻者仅见音调变低、变粗，重者发声嘶哑甚至只能发出耳语声或失音，可伴咽喉部疼痛、吞咽困难、呛咳及流涎等。 2.1.1.2 发音机制 喉肌运动神经的神经冲动来自大脑皮质第 I 躯
19、体运动区的下 1/3，后经脑干内的疑核、副神经、迷走神经、喉上神经、喉返神经，支配喉肌运动4。从喉部的纵切面图上能够看到声带，两条声带的前端均固定在甲状软骨上，后端固定在杓状软骨的声带突上。两条声带之间 3 为声门裂，其前方为音声门，而后方为气声门。在呼吸时，声门打开；在发声时，声门关闭。呼出的气流冲开声门而流出，由于伯努利效应，声门能够回复关闭，而当声门以下的气压足够大时，又会将声门冲开。声门的如此反复开闭，就形成了声带的周期性震动，从而发出悦耳的声音。喉腔、咽腔、口腔、唇腔和鼻腔构成了人类发音器官的声腔，是易于变化且变化多样的共振腔。由声带发出的声音通过共振腔时，会产生不同的共振，就形成了
20、种种不同的声音。因此，任何影响声带闭合、震动的因素，都会导致声嘶。 2.1.2 声音嘶哑的诊断 出现声嘶的患者，医师应全面、详细的询问病史，进行常规喉镜检查以及其它必要的相关项目检查，以判断声嘶的原因，有助于提出合理、有效的治疗方案。 2.1.2.1 光学检查：将支撑喉镜与显微镜结合，用于喉部病变检查或手术。 2.1.2.2 动态喉镜检查：能够鉴别器质性和功能性病变，判断器质性病变的范围与严重程度；确定声带麻痹的类型或轻重，与环杓关节脱位固定、声带炎相鉴别。 2.1.2.3 X 线检查：侧位 X 线：可观察会厌前隙、会厌喉室，还可进行声带测量及观察声带麻痹。喉部 X 线断层扫描：可观察声门闭合
21、以及声门打开的双向改变，用于临床观察声带发声及有无占位性病变。 2.1.2.4 喉 CT 检查：能够了解喉部与其周围组织的解剖关系。 2.1.2.5 喉肌电图检查：对判断喉肌无力或麻痹有诊断及鉴别诊断的作用。还可用于发音生理的研究。 4 2.1.2.6 气体动力学检查：气流测试：当声门发生病变时，气流率明显降低。呼吸测试：可测试肺活量、功能残气量、最大通气量等，来判断呼吸在发声过程中的作用。声强检查。声门下压测试：其受气流量和声门阻抗的双重影响。简易音声测试：声时检查及 s/z比值检查，用以判断声带病变，且能区别主观、客观声音恶化5。 2.1.2.7 声门图及声谱检查：能够反映出声带打开与关闭
22、的速度以及闭合的动态改变。 2.1.2.8 B 型超声检查：能够显示声带的活动度，明确肿块的大小、形状、位置及病变是否破坏甲状软骨板等。 2.1.2.9 病理学检查：能够确定喉部，尤其是喉腔有新生肿物，可在喉镜下取活组织送病理检查，以明确诊断。 2.1.2.10 听觉心理检查：对声嘶，尤其是哑音的程度以及性质进行评定，可以通过听觉印象分类记述表示，在临床观察实验中常常应用。 2.1.3 PH 的相关危险因素 女性，有吸烟6及肺部疾病史，术后恶心，口腔吸引，局部冲洗，直接创伤，一直被认为是 PH 发生的相关危险因素。而插管技术、插管条件、手术类别则与 PH 的发生显著相关。PH 的症状在手术麻醉
23、结束后立即出现，被认为与气道操作相关。而呼吸道异物，也能引起相似的症状。当 24 小时之后症状持续或恶化，额外的诊断像环杓关节脱位，声襞静止和呼吸道异物应该被考虑7。在所有的诱发因素中，气道管理对 PH 发生率有强烈的影响，因此改善气管插管条件能减少这一术后并发症。 2.1.4 PH 严重程度的评估 根据 Stout 等8的评分方法评估患者 PH 的严重程度。患者 PH 的严重程度可分为四级：0 分，无声嘶；1 分，仅可由患者注意到的声 5 嘶；2 分，周围观察者明显观察到的声嘶；3 分，失音。 2.1.5 PH 的原因、预防及治疗 临床上 PH 的原因有多种，而与麻醉息息相关的因素主要有咽喉
24、部损伤、声带麻痹及环杓关节脱位9。 2.1.5.1 咽喉部损伤 2.1.5.1.1 原因 最常见类型的咽喉部损伤是粘膜肿胀和声带血肿。插管后声嘶，咽喉痛，异物感，一般是插管副损伤造成的声带充血水肿和粘膜下出血肿胀所致。困难气道或反复多次插管，管芯过硬或超过导管前端，导管过粗，导管未润滑，插管时患者头位不正确，插管粗暴，都可以导致咽喉部损伤，粘膜、声带肿胀，从而出现不同程度的 PH。孙安科等10研究表明插管情况的难易与 PH 的发生率密切相关,存在困难气道或与插管操作者经验和技术有关的插管困难及插管管理水平的高低，是 PH 的主要危险因素。在没有肌松及麻醉深度监测设备的情况下，肌松不充分时就进行
25、气管插管，亦或是手术麻醉过程中出现体动或呛咳，都会增加气管导管对咽喉部粘膜和声带的摩擦，导致咽喉部损伤。手术麻醉过程中变换体位；某些部位的手术，如胸科手术，术中牵拉气管导管；麻醉科医师反复重新定位导管；都会增加气管导管对咽喉部的摩擦。未预防上呼吸道感染，气管导管污染，不注意无菌操作，会增加咽喉部感染、炎症的机会，严重者可出现喉返神经炎症，增加 PH 的发生率。胃肠手术的患者，需要留置胃管或术中移动胃管，增加了咽喉部损伤的机会，易出现 PH。高套囊压力、长时间的留置气管导管会使气管粘膜受压，血流受阻，致缺血损伤，出现 PH、咽喉痛等并发症，严重者可发生气道狭窄，危及患者的生命11。输入过量的生理
26、盐水（尤其是小儿） ，导致咽喉部粘膜、声带肿胀，可出现 6 PH。 2.1.5.1.2 预防 若要降低咽喉部损伤的发生率，则重在预防：选取合适型号的气管导管，可根据术前患者的气管螺旋 CT 扫描选取气管导管。选取柔软管芯，注意管芯不应超出导管前端，或尽量避免应用管芯。保留管芯插管术后并发症发生率较高12。应用先进的插管设备，如可视喉镜，能够降低插管时所用力度,减少插管损伤13。改善麻醉医师的插管技术,认清并重视患者的插管条件，插管前应做好全面的准备工作。应用神经肌肉监测仪、麻醉深度监测仪监测肌松和麻醉深度，如 Narcotrend 监测仪等。待肌松充分、足够麻醉深度时再插管，并提高带管过程中的
27、管理水平，减少呛咳和体动。对于存在 PH 高危因素的患者，可以预防性的静脉注射地塞米松（0.2mg/kg）14,或者用0.05%的倍他米松凝胶润滑气管导管15。静脉注射地塞米松可降低拔管后 1 小时声嘶的发生率，且可有效降低拔管后 1 小时及 24 小时咽喉痛的发生率16。气管导管套囊内注入生理盐水或碱化的 2%利多卡因也可降低 PH、咽喉痛的发生率17。插管前 10min 预防性的雾化吸入 200mcg 布地奈德混悬液，可降低 PH、咽喉痛的发生率及严重性18。 2.1.5.1.3 治疗 既往研究显示由咽喉、声带、气管支气管的轻微损伤导致的 PH、咽喉痛，一般持续时间较短，无需特殊治疗，能够
28、自行恢复19 。咽喉部损伤严重出现喉头及声门下水肿的患者，应该吸除气道内的分泌物，吸氧，静脉注射地塞米松或氢化泼尼松，并可应用抗生素和激素行雾化吸入。经治疗后水肿症状不改善或进行性加重的患者，应及早进行环甲膜穿刺或气管切开术。粘膜损伤过重，局部炎性反应剧烈，组织增生，可引起喉内或声带肉芽增生，应注意保护嗓子及进行药物 7 治疗。尽早应用肾上腺皮质激素和神经营养药物有利于神经功能的恢复。 2.1.5.2 声带麻痹 2.1.5.2.1 原因 声带麻痹不常发生，在出现 PH 时，应根据喉镜检查结果，在对患者进行杓状软骨拨动复位术及其他辅助治疗后，PH 仍无明显改善者，可诊断为声带麻痹。手术损伤，气管
29、导管留置时间过长，过低位置的套囊压迫或套囊压力过高，颈部后仰过度，插管、拔管时的机械损伤等，都会导致喉部损伤及出现局部炎症反应，若伤及喉返神经，则出现声带麻痹。消毒气管导管的化学药物具有神经毒性，可引起毒性神经炎，致使声带麻痹，在临床工作中应多加注意。 2.1.5.2.2 预防 应采取有效的预防措施，加强声带麻痹的预防 ：在气管插管及围术期过程中，注意颈部保护，避免过度后仰。气管导管插入深度要适当，切不可过深，女性 2123cm,男性 2224cm,或观察气管导管上的第二条黑带过声门即可。在满足密闭气道的前提下，最小化套囊压力。应用套囊压力监测表在围术期监测套囊压力。套囊压力与气道峰压显著相关
30、，进行腹腔镜手术的患者，术中套囊压力、气道峰压明显较插管完成时增高20 。应注意避免在搬动或改变体位时，气管导管移位或脱出。 2.1.5.2.3 治疗 若声带麻痹没有得到及时、有效的治疗，容易迁延为慢性咽喉炎、声带小结、息肉等疾病，且病情容易反复发作，给治疗增加了难度。声带麻痹应该针对病因进行治疗。对于单侧不完全性麻痹，呼吸、发音均无明显障碍时，常不需要特殊治疗；单侧完全性麻痹，可由对侧 8 声带功能代偿，如长时间仍不能代偿，可在声带粘膜下注射 teflon，可容性胶原纤维或脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。对于双侧外展位麻痹，如有呼吸困难，应行气管切开术，以后再进行矫正手术。 2.1.5.3 环
31、杓关节脱位 2.1.5.3.1 原因 当患者出现 PH 时，在排除是声带受气管插管刺激之后，要考虑一个重要因素：气管插管时引起的环杓关节脱位。老年或有全身性疾病的患者，如糖尿病等，因环杓关节退行性变，环杓关节脱位的发生率高。一部分暂时的 PH 应归因于单边或双边杓状软骨水肿，其次为长时或困难插管6。对于困难气道的患者，由于插管时用力过猛或操作不当，可致杓状软骨移位。反复多次插管也大大增加了环杓关节脱位的机率。在麻醉过浅、肌松不全的情况下进行气管插管，易出现呛咳、吞咽等动作，使喉头上下移动，妨碍插管操作，引起环杓关节脱位。插管时气管导管弯曲处作用在杓状软骨上或在插管过程中按压甲状软骨，均可造成环
32、杓关节脱位，声带运动障碍21。在手术结束拔除气管导管时，忘记给套囊放气或套囊放气不充分，会使套囊压迫杓状软骨致其脱位。插胃管或长时间留置胃管也有造成环杓关节脱位的可能。 2.1.5.3.2 预防 靳敏等22统计了全麻气管插管患者共计 27866 例，发生环杓关节脱位 13 例，发生率为 0.047%。近几年来，杓状软骨脱位的个案报道屡见不鲜，这无疑给患者增加了痛苦。所以，预防环杓关节脱位对于麻醉医师而言至关重要。预防措施主要有：应用麻醉深度、肌松程度监测设备，待麻醉完全后进行气管插管，避免呛咳、吞咽和体动等。需要重复插管的患者，应及时追加镇静、镇痛、肌松药物。注意 9 培养无经验麻醉医师的插管
33、操作手法，切记莫要粗暴插管。对于困难气道的患者，应用纤维支气管镜、适可尼、光棒等插管设备，有助于提高插管成功率，减少插管损伤。手术结束后不要急躁，确认套囊已充分放气后再拔除气管导管。怀疑可能是环杓关节脱位时，应及早进行喉镜检查，不要错过复位的最佳时机，以免造成永久性的功能障碍。2.1.5.3.3 治疗 环杓关节脱位应早发现，早诊断，早治疗，以促其复位,否则环杓关节纤维化，固定在其脱位的位置，造成永久性的功能障碍。部分患者经适当的发音练习、合理使用声带后脱位的杓状软骨可自动复位21。治疗常是由耳鼻喉科医师行拨动复位术。既可以在间接喉镜下进行，也可以在支撑喉镜下进行。一次拨动常不能解决问题，可反复多次进行，直至患者声嘶改善，喉镜下见杓状软骨活动，但关节活动度完全恢复还需要一段时间。行拨动复位术的最早时间为拔管后 10 天，最晚时间为 35 天，一般为 1420 天10。在治疗的过程中可以辅以物理治疗，应用适量的抗生素、激素，雾化吸入丙酸氟替卡松23等。对于严重患者可采取手术治疗的方法，如开放复位及杓状软骨切除术等。 2.2 胸外科手术的特殊性 PH 易出现在胸外科手术患者中，这可能与患者自身的病情密切相关。胸外科患者一般肺功能状况不佳，耐乏氧能力差，麻醉诱导后
