1、中国晕厥诊断与治疗专家共识草案_北京大学人民医院_刘文玲_心血管网心血管网首页 学科动态 学术前沿 正文 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案 北京大学人民医院 作者：刘文玲 2006-9-15 13:59:44 点击： 次 发表评论 目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层（一）晕厥的死亡率与危险分层（二）晕厥的复发率四、晕厥的诊断（一）晕厥的诊断流程（二）晕厥的初步评估（三） 晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP 试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性
2、低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释前言晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照 2004 年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、 2006年美国 AHA/ACCF 晕
3、厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002 年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和 2003 年 ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概
4、念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过 20 秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。二.分类1神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥典型非典型2）颈动脉窦性晕厥 jjjj3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运
5、动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛2 直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的 Parkinsons 病） 。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变） 。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons 病3心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长 QT 综合征、Brugada 综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（
6、起搏器、ICD ）功能障碍6）药物诱发的心律失常4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5脑血管性晕厥血管窃血综合征三预后与危险分层（一）死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加 1.31 倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加 1.27 倍,致命性或非致命性卒中危险性增加 1.06 倍。1980s 研究显示心源性晕厥 1 年的死亡率为 18-33%，而非心源性晕厥为 0-12%，不明原因的晕厥为 6%。1 年的猝死发生率在心源性晕
7、厥中占 24%，其他 2 组为 3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较 2 组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为 20%的晕厥患者 1 年猝死的危险性为 45%,而无心衰的患者为 12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为 2 年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动
8、过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速 VT 的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。心律失常性晕厥的预后与 4 种因素有关包括年龄45 岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常 ECG（非特异性 ST 段改变除外） 。无危险因素的患者 1 年内心律失常或死亡的发生率为 4%7%，有 3 个或更多危险因素的患者则逐步增加到 58%80%。预后较好的晕厥包括：1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG 正常的年轻患者（50%。复发率与死亡率和猝死率无关，但
9、是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。四 晕厥的诊断（一） 晕厥诊断流程图 1 为晕厥诊断流程图。图 1 晕厥诊断流程图。流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表 1 和表 2 中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的
10、诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。（二） 晕厥的初步评估普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长 QT 综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失； (2
11、)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气） 、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006 年 AHA/ACCF 晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。表 1列出了提示晕厥病因的临床特征。晕厥
12、患者 ECG 检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG 异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG 正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表 2。表 1 提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥：无心脏疾病晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中伴有恶心，呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）劳力后直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下存在植物神经病变或
13、震颤性麻痹（Parkinsonism）劳力后心脏性晕厥：存在明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史窃血综合征：在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同表 2 提示心律失常性晕厥的 ECG 表现双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其他室内传导异常（QRS 时限0.12 s）II 度 I 型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50 次/分） ， 3 秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波QT 间期延长伴 V1V3 导联 ST 段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）右胸导联 T 波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病病
14、理性 Q 波通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表 1 和表 2 一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。推荐意见 基于初步评估的诊断：1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2)
15、情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的 ECG 证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5) 当存在下列情况时，根据 ECG 可以诊断心律失常相关性晕厥：l 40 次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或 3 秒的窦性停搏。l II 度 II 型或 III 度房室阻滞。l 交替性的左右束支阻滞l 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速l 起搏器出现故障时发生心脏停搏（三） 晕厥的进一步评估初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心
16、动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神
17、疾病评估，并请有关专科医生会诊。推荐意见 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证：1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运
18、动试验。8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果 ECG 或临床表现提示为表 1、表 2 所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。1 心电监测选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频度。Holter 适用于晕厥发作频繁的患者。植入式心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查。
19、数个研究结果奠定了其在晕厥诊断中的地位。这种方法较传统Holter 和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者，发现植入ILR 一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。推荐意见适应证1) 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。2) 如果 ECG 或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行 Holter 监测。3) 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果 ECG 或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。相对适应证1) 如果 ECG 或临床表现
20、提示为心律失常性晕厥，Holter 监测可能有助于指导下一步的检查（如心电生理检查） 。2) 植入式心电事件记录仪的适应证：l ECG 或临床表现提示为心律失常性晕厥的患者，如果心功能正常，可以尽早埋藏植入式心电事件记录仪，不必等到传统检查完成之后。l 晕厥原因基本明确或确诊为神经介导性晕厥、频繁发作，或晕厥引起外伤，这些患者植入起搏器之前通过植入式心电事件记录仪评价缓慢心律失常对晕厥所起的作用。诊断价值1) ECG 监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2) ECG 监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥。3) 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，
21、但已有以下情况除外： -清醒状态下心室停搏3 秒-清醒状态下发现莫氏 II 型或 III 度房室阻滞-快速阵发性室性心动过速4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治疗2. 电生理检查电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房结功能、房室传导功能和发现室上性和 VT。初步评估正常的患者电生理检查仅有 3%有阳性发现。在发现缓慢心律失常方面敏感性很低。推荐意见：诊断晕厥的电生理检查方法1) 应用比基础窦性心率快 1020bpm 的频率行心房起搏 3060s*测定窦房结恢复时间（SNRT）和校正的窦房结恢复时间（CSNRT） 。2) 测定基础和心房递增刺激下的 HV
22、 间期，评估希氏束蒲肯野氏纤维系统的传导功能。如果基础评估不能得出结论，可以进行药物诱发试验。3) 在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以两个基础周期（100 120 bpm 和 140150 bpm）增至两个额外的期前刺激 *。4) 应用心房刺激程序诱发室上性心动过速。注释：*怀疑窦房结功能异常时可阻断自主神经后重复测定。*可以增加三个额外期前刺激，增加敏感性但降低特异性。心室期前刺激联律间期小于 200ms 也降低特异性。SNRT 和CSNRT 正常亦不能排除窦房结功能异常。电生理检查适应证1) 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG
23、 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史） 。2) 为明确诊断，冠心病伴晕厥的患者，如果 LVEF70 ms 但100 ms 应怀疑缓慢心律失常性晕厥。5） Brugada 综合征、致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断。6） 缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低。3.ATP 试验倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因
24、。ATP 通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP 和腺苷在人类作用相似。由于 ATP 可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。4. 心室平均信号心电图和微伏级 T 波交替（TWA）信号平均 ECG 有助于发现 VT 性晕厥（敏感性 70%82%，特异性 55%91%） 。TWA 可能是 VT 的重要预测指标。因此，信号平均 ECG 和 TWA 可以作为某些需要做电生理检查的晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均 ECG 和 T 波交替的诊断意义不大。5 超声心动图当病史、体格检查和
25、心电图检查不能发现晕厥的原因时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。体格检查正常的晕厥或先兆晕厥患者超声心动图检查最常见的发现是二尖瓣脱垂（4.6%18.5% ） 。其他心脏异常包括瓣膜病（最常见的是主动脉瓣狭窄） 、心肌病，节段性室壁运动异常提示的心肌梗死、冠状动脉畸形、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。另一方面，如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小，应
26、进行非心源性晕厥方面的检查, 引起心源性晕厥的心脏病见表 3。表 3 引起心源性晕厥的心脏病1) 有明显心力衰竭表现的心肌病2) 收缩功能异常（射血分数 40%）3) 急性心肌梗死后缺血性心肌病4) 右室心肌病5) 肥厚型心肌病6) 先天性心脏病7) 心脏肿瘤8) 流出道梗阻9) 肺栓塞10) 主动脉夹层11) 心脏瓣膜病推荐意见超声心动图检查适应证当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。超声心动图的诊断价值超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。6 倾斜试验倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、
27、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性 2680%，特异性约 90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。倾斜试验推荐方法1)倾斜试验前无输液者卧位至少 5 分钟，有输液者至少 20 分钟；2)倾斜角度 600700；3)被动倾斜时间 2045 分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为 1520 分钟；5)异丙肾上腺素的剂量 13 g/min，使平均心率增加 20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝
28、酸甘油喷雾剂固定剂量为 400g；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。试验注意事项试验室应该安静、光线柔和。试验前患者禁食 2 小时，卧位 2045 分钟。应与血管迷走神经刺激如输液有一定间隔以减少其影响。无静脉液体的试验，试验前安静时间可以减少到5 分钟。持续无创逐一心跳测量手指动脉压。试验床应能迅速平稳竖立，试验结束时迅速放平（10 秒）,以免意识丧失时间延长。倾斜试验反应倾斜试验出现迷走反射症状至意识丧失一般需要 3 分钟或更短时间，收缩压低于 90mmHg出现先兆晕厥，低于 60mmHg 出现晕厥。所有倾斜试验诱发的晕厥均有前驱症状，一般前驱症状出
29、现 1 分钟后发生晕厥。在前驱症状阶段血压显著下降，血压下降前常有心率降低，而开始阶段心率降低常不明显。根据倾斜试验详细血流动力学变化将倾斜试验阳性反应分 3 型见表 4。表 4 倾斜试验阳性反应的分类1 型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于 40bpm 或低于 40bpm 的时间短于 10秒伴有或不伴有时间短于 3 秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A 型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm，时间超过 10 秒，但无超过 3 秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B 型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过 3 秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3 型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过 10%。推荐意见适应证1) 从事高危职业的不明原因单次发作的晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。2) 临床上提示可能为神经介导性晕厥的患者。相对适应证1) 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2) 伴有抽搐的晕厥与癫痫的鉴别诊断。
