1、各位老师下午好，我今天所要讲的题目是慢性咳嗽从肝论治经验探讨，分为前言、中医基础、中医病机、临床表现、辨证论治、总结，致谢共七个部分首先我们通过前言部分，来了解一下慢性咳嗽的相关情况，请看咳嗽是内科门诊中最常遇见的主诉，而在专科门诊中，慢性咳嗽的比例高达 10%38%。虽然慢性咳嗽是一个如此常见的症状，但系统、深入的研究不过二三十年的历史，在 Pubmed上以“咳嗽”作为关键词检索，19761985 年间相关文献仅为 2968 篇，直到 19962005 年间方逾万篇。主要是 1997 年美国的 Irwin 教授发表了第一篇慢性咳嗽治疗综述，从神经解剖学的角度系统论述了咳嗽的病因，强调肺外的因
2、素的重要性，首先提出了鼻后滴流综合征（PNDS）和胃食管反流性疾病相关性咳嗽，从而拉开了近代咳嗽系统研究的序幕。咳嗽是把双刃剑，一方面作为机体的防御机制，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子；另一方面，频繁剧烈的咳嗽对机体造成损害的同时，也给患者的工作、生活和社会活动造成诸多不便。作为一个严重的公共卫生问题，咳嗽日益受到各国的重视。美国、欧洲和日本相继制定了咳嗽方面的指南，我国亦在 2005 年颁布了国内首部咳嗽的诊断与治疗指南（草案） ，并于 2009 年修订了新版咳嗽的诊断与治疗指南 。而近年来各国更是针对咳嗽进行了相关的流行病学调查，其研究结果显示，不同国家或地区的咳嗽发病率相当高，普遍都在
3、 10%以上。而我们临床上常将咳嗽按病程时间长短分为以下三类：3 周咳嗽时间8 周而慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部 X 线检查有无异常分为二类：一类为 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，时间超过 8 周，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 。临床对于慢性咳嗽的研究开展相对较迟。20 世纪 80 年代美国率先开展慢性咳嗽的病因研究，此后 Irwin 提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序。关于咳嗽各种常见病因的发病率存在明显的地区差异。社区流行病学调查显示慢支是非常普遍的一种疾病，72%的慢性咳嗽患者被诊为“支气管炎、慢
4、性支气管炎或慢性咽喉炎”，但在慢性咳嗽专科门诊中，确诊为慢支的患者大致仅占 4%7%。而随着今年来对慢性咳嗽的临床病因学、流行病学调查研究表明，引起慢性咳嗽的常见疾病主要有以下四种：嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 、鼻后滴综合征（PNDS） 、咳嗽变异性哮喘（CVA ） 、胃食管反流性咳嗽（GER）此外如慢性支气管炎、支气管扩张、间质性肺纤维化、支气管结核、肺部肿瘤等常见疾病亦可引起。而 67%94%的慢性咳嗽患者多为上述四种疾病所引起，对于各种慢性咳嗽常见疾病的发病率则存在明显的地区差异。而针对这种复杂因素，临床上对于慢性咳嗽的诊治建立了慢性咳嗽病因诊断程序。1 首先应重视病史和查体，除传统
5、呼吸系统外，还应包括耳鼻喉，消化系统病史，职业接触史及用药史的询问。 （如是否有咽痒、鼻塞、流涕、嗅觉异常。有无腹胀、胃部灼痛、反酸。反食。如咳嗽是否跟患者进食和某些食物有关等等）2 其次要进行 X 线胸片检查，观察有无明显病变。3 然后根据具体的病史选择相关检查，如肺通气功能，支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘，如肺通气功能正常，激发试验阴性，诱导痰检查嗜酸性粒细胞增高，可初步判断为 EB若病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 PNDS 治疗（联合使用第一代 H1 受体阻断剂）或行鼻窦 CT 或鼻咽镜检查。若伴有反流相关症状，可考虑进行 24 小时食管 PH 监测怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮
6、试、血清 IGE 等相关检查。4 当条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗。5 若通过上述检查仍不能确诊或试验治疗仍继续咳嗽者，可考虑予高分辨率 CT，纤维支气管镜，心血管系统检查，以除外支气管扩张、结核、及充血性心功能不全等相关疾病。6 另外有部分患者可能不是单一性疾病，也可以同时存在多种病因，如治疗后咳嗽症状部分缓解应考虑是否同时存在其他原因。虽然慢性咳嗽在诊断上建立了较为详细的病因诊断程序，但仍无法从根本上解决诊断困难的问题，并进一步给治疗上带来问题。目前的西医治疗，主要分为两大类，即针对咳嗽特定病因的治疗，称为病因治疗；和针对咳嗽症状本身的治疗，称为对症治疗。由于临床上各种实际情况
7、，所导致的对病因诊断的困难。故目前临床上多数仍以对症治疗为主，如镇咳、祛痰，如有明确感染存在，可以试用予抗感染治疗。但由于治标不治本的缘故，临床上很多慢性咳嗽患者的病情迁延不愈或反复，一些患者由于诊断不明，长期得不到有效的治疗，反复进行胸片、CT 等各种检查，这一方面给患者的工作、生活乃至心理都带来了极大困扰，国外一项对咳嗽门诊患者的问卷调查发现近 50%患者伴有抑郁症。而同时另一方面也导致医疗资源的严重浪费，增加了患者的经济负担。由于西医在治疗手段上的单一性，盲目性以及缺少针对性，运用中医治疗慢性咳嗽则显示出自身的得天独厚，并一定程度上填补了目前西医在此诊治领域内的某些劣势。2 而中医论治咳
8、嗽历史悠久，历代医家将其分为外感与内伤两大类，对其辩证、用药历代亦均有论述，并日渐成熟，目前仍为临床所应用。3 中医传治疗咳嗽多从肺脾肾论之，而吾师在临床上所体会，某些经传统诊治效果不甚理想的咳嗽，特别是一些久咳、干咳在前者辨证施治的基础上，酌情选择实症者从肝论治，则颇有成效，并积累了丰富的经验，今试从此论之。中医对于咳嗽的论治由来已久，而在其经典的外感与内伤辨证论治中，明确指明了内伤咳嗽中有肝火犯肺之证型，而选方则用经典的泻白散加减。这里主要论述的则是在传统的外感与内伤辨证基础上，对于迁延不愈的慢性咳嗽，酌加以从肝论之。2 陈修园曰“肺为脏腑之华盖，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干
9、之，亦呛而咳矣。 ”说文解字释“肝者，干也。 ”3 肺为金，居上焦，司呼吸，其气以肃降为顺；肝为木，属下焦主疏泄，其气以升发为顺。肝气若要升发而不郁，需赖肺气之肃降以为辅；肺气若要肃降而不蜜，需赖肝气之升发以为助。肝升肺降协调是全身气机调畅的重要环节。肺的功能，今人已多有详细论述，这里就不加累述，现就肝的相关功能做一下简单回顾。肝脏的主要生理功能为：主疏泄和主藏血。前者主要体现在调畅气机、促进脾胃的运化功能及调畅情志等方面，后者主要疏通气血以维护肝的疏泄功能。肝失疏泄可直接导致痰、淤的产生。肝气郁滞，气不布津，聚湿为痰；肝为藏血之脏，肝气郁滞，则血行不畅为淤。故七情内伤，忧思恼怒，肝失疏泄，气
10、机阻滞；暴怒伤肝或肺虚不能制肝，肝气亢旺，木亢侮金，强肝横犯肺金，则肺之宣发肃降失常，肺气上逆而致咳。而具体吾师认为主要有一下三个方面升降相因：两脏互助，一升一降，则人体气血升降有序；肝为刚脏，为气之枢，其气以升发条达为顺；肺为娇脏，为气之主，其气以肃降通调为常。肝肺升降相因，协调平衡，则肝气升而不郁，肺气降而不壅，气机升降出入均衡，气血平和，呼吸平稳。经络相联：灵枢经脉篇曰：“肝足厥阴之脉其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”指出肝与肺经络相连，密切相关；而另一方面，从疾病传变角度看，感受外邪，未及表散，病由太阳经传入三阴经时，常需经过半表半里之少阳经。少阳属肝经,张仲景在伤寒论中指出,少阳病的
11、主证是 “往来寒热”, 其病机是“正邪之争 ”。少阳病属“半表半里”,邪气不能长驱直入,正气也不能祛邪外出 ,所以相持不下,咳嗽迁延难愈五行相关：素问中云“木德周行: ,阳舒阴布 ,五化宣平。 ”在五行关系上，肺属金，肝属木。生理上，肺气主降，肺金克肝木，能制约肝气、肝火的上升；病理上，若肝气郁结日久，肝火过盛或肺虚不能制肝，则木可侮金，形成木火刑金之证。以上就是咳嗽从肝论治的相关中医基础，下面我们将从中医病机的角度探析我们先来看一下前人对此的相关论述张景岳称“内伤之咳，先伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。 ”叶桂有“肝阳化风，旋转不息，致呛咳不卒期”之说。素问至真要大论 “厥阴
12、司天，客胜则耳鸣掉眩，甚则咳。 ”肝为风木之脏，以血为体，以气为用，体柔而性刚。肝失疏泄，阴血不足，阳亢于上是为肝致咳之主要病机。而吾师根据其在临床上所见总结了六个方面，以下将分别论述木郁生痰 肝为生痰之脏，而痰亦为致咳之因。肝与肺为人体气机升降之枢纽。前面已有论述，若肝失疏泄，气不布津，则聚湿成痰，痰的形成，又可以阻碍气机正常运行，肺气肃降受碍，则发而为咳。肝气犯肺 若暴怒伤肝或肺虚不能制肝，肝气偏旺，不受金制，反来侮金，肝气犯肺，肺失肃降，升降违和，升多降少，则木叩金鸣。木火刑金 肺属金而畏火，所谓“气有余便是火” 。若本脏蕴热，或肝气郁久化火，日久不散，循经上行，冲金犯肺，火灼肺金，则肺
13、失清肃而咳，甚则迫血妄行而咯血。又肺阴本虚，或肺气阴两虚之体，木旺更易侮金。若本有木火刑金之势，肺又招感外邪，风火相煽，则咳嗽更甚。此皆为“木火刑金”之咳，肝脉贯膈上肺，若肝升太过或肺降不及，则多致气火上逆，循经犯肺，咯血丝痰。如唐容川血证论之脏腑病机论论述“金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳，吐血痨瘵并作。 ”此谓“左升太过，右降不及” 。风淫肝肺 肝为风木之脏，木性升发，风性主动，同气易于相求。肝火索旺之人，外感风热，风气通于肝，常内外相引而发病，导致肺肝二经风热为患。外风始受于肺，多挟寒热暑湿袭肺而咳。内风始生于肝，多因肝阴亏虚，血燥生风，阴虚风动，摇钟而鸣。肝血瘀阻 血证论 咳嗽
14、曰“盖人身气道，不可有寒滞，内有淤血，则阻碍气道，不得升降，是以壅为咳。 ” “肺朝百脉” ，百脉之精气朝会于肺脏，气为血之帅，血为气之母，血脉和则肺气畅，气虚气滞，则血液行迟，滞塞壅遏，若肝郁日久，导致瘀血内阻，肺气肃降受碍而作咳。肝阴不足 若禀赋薄弱，或劳欲久病，肝肾阴虚或肝郁日久，阴虚血燥，耗伤阴血，肝肾阴精不足，不能制约肝气，气郁生热，水不涵木，木叩金鸣而咳。以上就是其病因病机，总之，肝与肺无论是在生理，还是病理上，都密切相关，而下面，我们简单的介绍下相应的临床症状。素问咳论 “肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。 ”医醇腾义 “肝经之咳，痰少，胁痛、易怒、头恼。 ”肝
15、火熏灼肺经，阻碍肺气肃降引起咳嗽，且牵引胁肋部位疼痛，或左，或右。或两胁疼痛不已，转侧不利。稍有不慎，则咳嗽、胁痛加剧，咳甚则胁疼愈剧，胁愈疼则咳愈甚。此肝火上犯于肺之咳，肝邪冲逆于经之痛。这些表现与“咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两胜下满”之症状大致相同。从咳嗽的症状看,多呛咳、顿咳、喉痒而咳、痉挛性咳嗽 ,干咳少痰或痰中带血,咳声响震如雷,咳而面红目赤、青筋暴露 ,甚则胸胁震痛。又或见胸闷善叹息，胁肋撑胀满痛，痛甚不得转侧。从发病原因看,多与情绪波动有关 ,常因生气恼怒诱发或加重 ,亦有长期熬夜耗伤阴血而诱发或加重者下面我们来看一下具体的辨证论治。丁甘仁医案云”肺体属金，譬若悬钟。鸣声在钟
16、，撞钟在本。 ”故治则不应磨锉其钟，而应去鸣钟之具，针对不同病症，采取不同治法。现总结吾师床经验具体论治如下：主要依据前面病因病机而分为六个证型。4.1 木郁生痰证之咳嗽 疏肝解郁化痰，临床症见气胀及背，咽中如物梗阻，胸胁胀痛，呛咳少痰或喘鸣气逆，脉弦。治当疏肝解郁、理气化痰。历代医家多推崇以小柴胡汤加减，吾师依据“善治痰者，不治痰而治气”原则，常用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散灵活加减。4.2 肝气犯肺证之咳嗽 疏肝理气降逆。证见干咳少痰, 咳逆上气, 自觉有气上冲咽喉, 呛咳阵作, 咳声连连, 不能抑制, 得呕逆则气平咳止, 或呕吐痰涎, 伴有咽干、喉痒; 每因急躁而病情加重, 喜太息, 胸闷胁痛
17、, 急躁易怒, 舌红苔薄白, 脉弦。临床多见于慢性咽炎; 治以疏肝解郁降逆止咳, 方用四逆散合旋覆代赭汤加减。4.3 木火刑金证之咳嗽 平肝清肺降火，临床最为常见。临床见干咳，咯血或痰中带血，胸胁疼痛，头晕目赤，急躁易怒，咽干口苦，舌红、苔黄少津，脉滑数。病标在肺，病本在肝。究其治则，当先解木郁之火。吾师多用黛蛤散合泻白散加减，平肝清肺、顺气降火。正如丹溪心法云：“咳逆嗽,非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不除。 ”咳血者，酌加生地黄、旱莲草、茅根凉血止血；肝火较甚，见头晕目赤、心烦易怒者，加牡丹皮、栀子、黄芩清泄肝火。4.4 外感风邪证之咳嗽 疏肝祛风利咽，多见于体虚易感冒之人。咳嗽常因心情不快而发,
18、伴见心情抑郁,胁肋疼痛,咽喉不利、咽痒欲咳或咳鸣有痰为主症时，痰或多或少,色白质稀,舌苔薄白,脉弦。在疏散表邪、宣肺止咳法基础上配合应用。多用败毒散加减，使肝经风邪疏散 ,肝气条达 ,气机升降调和 ,则肺气就能宣畅。4.5 肝瘀阻肺证之咳嗽 疏肝宁肺化瘀，证见痰色灰暗而浊, 胸胁刺痛, 吸气则咳甚, 气短无力, 口唇青紫, 寐多惊惕, 舌有紫斑, 脉细涩, 证属血凝气逆。治宜化瘀疏肝宁肺止咳，临证在宣肺利气，健脾祛湿，滋阴清热等辨证施治的基础上加以当归、桃仁、红花活血化瘀之品。4.6 肝肾阴虚、水不涵木证之咳嗽 柔肝润肺滋水，多见于形体消瘦的老年患者。症见燥咳，干咳少痰或痰中带血，夜间尤甚，口
19、干欲饮，胸胁隐痛，潮热盗汗，头晕目眩，失眠多梦，舌红、少苔，脉弦细数。病标在肺，病本在肝肾，治当在润肺止咳基础上，佐以滋水柔肝，常选一贯煎合滋水清肝饮加减。临证酌加桑寄生、桑椹子、女贞子等滋补肝肾之品，可收养肝而不助湿，补肾而不伤阴之效。六 总结慢性咳嗽在辨证基础上从肝论治的同时，吾师认为在临证时应注以下几点：1. 不忘调肺利咽 （久咳病因繁多，但最终都归于肺失肃降，肺气上逆，故各种从肝论治的方药均当配入肺经之药）2. 不忘调护脾胃 （久咳患者，多有反复应用抗生素史，加上肝郁日久，木乘脾土，脾胃运化功能多已受损。理气健脾、化痰利湿，一可绝痰湿之源，二可培土生金，一举多得。 ）3. 化瘀通络贯穿
20、治疗始终 （酌加蝉蜕、僵蚕、红花搜风通络、活血化瘀，取其“久病入络” “久病多瘀”之意， ）4. 重视心理疏导总之，疏泄不可太过，补脾不可太壅，祛湿不可太燥，清热不可太寒，逐瘀不可太破，养阴不可太腻。临床上，大部分咳嗽患者的治疗重点仍主要在肺，尤其是外感咳嗽及部分内伤咳嗽，宣肺化痰止咳是主要治疗方法，但是在临证上若稍加辨证，对于适合的患者，从肝论之或少佐以调肝之品，往往有四两拨千斤之意，达事半功倍之效。吾师临证所见咳嗽早期多为实证，久则虚实夹杂，在治疗中，早期应以疏肝、清肝为主，加理气化痰之品；病程较长者往往兼有气虚，应重视肝气虚和肝阴不足，同事酌加活血化瘀药物。咳嗽从肝论治不仅对于咳嗽的辨证
21、施治有益，更为重要的是从肝论治可以调整人体整体的阴阳平衡。临证指南医案云“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。 ”所谓病之有标本，犹草之有根苗，拔茅需连其茹，治病必求其本，标本不明，处方何据？今试探讨咳嗽从肝论治一途，加以总结吾师临床经验若干，时间仓促，尚有不足之处，待于今后的工作中进一步完善，如有不妥之处，还望各位老师指正！七 致谢至此论文完成之际，我首先要由衷地感谢我的导师：寇辉教授近年来给予我的细心指导。导师渊博的知识，严谨的治学态度，以及对学术研究孜孜不倦的求索精神对我影响至深。对此我将铭记终生，作为一份宝贵的财富，并将在今后的学习和工作中以更好的成绩来回馈导师对我的培育之恩，辛勤之劳！衷心感谢各位答辩委员会老师对我论文的评审和指正！衷心感谢辽宁中医药大学附属医院呼吸内科主任徐艳玲教授、曲妮妮教授、马丽佳教授给予的细心指导和无私帮助！衷心感谢辽宁中医药大学附属医院呼吸内科病房全体老师在临床工作中给予的无私帮助和关怀！衷心感谢各位呼吸内科同门们在此期间给予我的帮助和关心！
