1、第一节 头部【应掌握的重点】一、头颅1大小头颅大小以头围来判断，头围测量以软尺自眉间绕到枕骨粗隆。头围到 18岁可达到 53cm 或以上，以后即无变化。头颅大小对于成人的诊断价值不大，对婴幼儿的诊断价值较大，头颅的大小异常或畸形可成为某种疾病的典型体征。2畸形婴儿的矢状缝和其它颅缝大部在生后 6 个月内骨化，过早闭合可影响颅脑的发育。常见的畸形有：小颅 小儿囱门多在 1218 个月内闭合，过早闭合即可形成小颅畸形，伴有智力发育障碍。尖颅 亦称塔颅头顶部尖突高起，与颜面比例异常，由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致，见于先天性疾患，尖颅并指（趾）畸形。Apert 综合症。方颅 前额左右突出，头顶平坦呈
2、方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。巨颅 额、颅顶、颞及枕部突出膨大呈圆形颈静脉充盈，对比之下颜面很 图 1 头颅畸形尖颅 方颅小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称为日落现象，见于脑积水。变形颅 以颅骨增大变形为特征，见于变形性骨炎（Paget 病） ，发生于中年人，伴有长骨的骨质增厚与四肢弯曲变形，身长变短，驼背等。3运动异常正常头部可左右旋转、前俯后仰不受限制。头部活动受限，见于颈椎疾患；头不随意地颤动伴有手部的不随意运动（呈搓玩样运动） ，面具样面容，慌张步态为震颤麻痹。头出现颈动脉搏动一致的点头运动为严重的主动脉瓣关闭不全。二、头部器官1眼眉毛 正常人眉毛的
3、疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀。外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体功能减低症；特别稀疏或脱落伴有局部皮肤增厚应考虑麻风病；二期梅毒病人可发生不规则的眉毛脱失眼睑睑内、外翻 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，可形成倒睫，多因砂眼所致。睑外翻是睑缘向外翻。检查方法：在自然光线或聚光灯下，从前方及侧面仔细观察被检查者的睑缘及睫毛，还可用拇指或食指轻压睑缘，若见睑缘向内卷睫毛触及眼球，或睫毛向后生长或杂乱不规则地排列在睑缘前唇，睫毛触及眼球，即为睑内翻。检查下睑时，需嘱被检查者向下注视，才能较容易地发现睑内翻。若发现睑缘离开眼球表面，甚至向外翻转，睑结膜外露，结膜
4、充血、干燥、肥厚，则为睑外翻。上睑下垂 双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力、肉毒杆菌毒素中毒；单侧上睑下垂，见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等，由于动眼神经麻痹。Horners 综合症可出现一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、变软，汗闭（颜面红而干燥） ，颈交感神经麻痹，多见于肺癌。检查方法 嘱被检查者双眼自然睁开向前平视，检查者观察其上眼睑是否遮当瞳孔。正常者的上睑遮盖角膜约 12mm，瞳孔区完全露出。若上睑遮当部分或全部瞳孔，即为上睑下垂。还可嘱被检查者睁大眼睛，此时眼睛并未睁大，却常见出现抬眉和皱额现象。对有上睑下垂者还应作压眉试验。压眉试验 检查者面对被检查者，用双手拇指
5、紧压其双侧眉弓部，以除外额肌影响，其余四指扶其头部，嘱被检查者先向下注视，再向上注视，观察睑裂开大的程度。如被检查者的睑裂尚能不同程度的睁大，则为部分性上睑下垂；如睑裂完全不能睁大，则为完全性上睑下垂。眼睑闭合障碍 双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺机能亢进，单侧者见于周围性面神经麻痹。眼睑水肿 眼睑皮下组织松驰，水肿易在眼睑上表现。常见原因有肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿、局部皮肤炎症或鼻副窦炎，睡眠不足亦可出现轻度眼睑水肿。结膜 常见的结膜改变有：急性充血时结膜发红，可见血管充盈，有分泌物增多，见于结膜炎、角膜炎，砂眼等眼科病；重症感冒、流感、麻疹、百日咳、斑疹伤寒等传染病；结结膜充血
6、而无分泌物者，多为视力紧张，如近视、长期用眼过度等；颗粒与滤泡，见于砂眼；结膜苍白，见于贫血，是判断贫血的一个指标；结膜上有多少不等的散在的出血点，其中心呈白或浅黄色，见于亚急性感染性心内膜炎、败血症等；球结膜水肿，见于重症水肿、肺性脑病、颅内压增高；球结膜出血，见于外伤、高血压动脉硬化及出血性疾病。检查方法 球结膜 被检查者取坐位，向前平视。检查者面对被检查者，以右手（或左手）拇指及食指分别置于被检查者一侧眼之下眼睑及上眼睑的边缘，轻轻推移上、下眼睑，使之分开，即可见到球结膜。注意观察有无充血、水肿、出血点、睑裂班和翼状胬肉。同时观察角膜、瞳孔、虹膜及巩膜。再以同样手法检查另一侧眼睛。睑结膜
7、 嘱被检查者眼球向下注视。检查者以一手的拇指或食指的指端置于一侧眼的眼睑中央部稍下方，轻轻向下牵拉，下眼睑的结膜即可暴露。再用指端将已翻开的下睑向后压迫，即可见到下睑穹窿部。下睑检查完后，令被检查者眼球向下注视。检查者以右手（或左手）的拇指及食指捏住一侧眼的上睑睑缘中央近睫毛处的皮肤，轻轻向下方牵拉，使睑板离开眼球，同时以食指指尖推睑板向下，协同的拇指将睑缘向上捻转，即可翻转上睑。动作应轻柔，以免引起疼痛造成被检查者眼睑痉挛。再令被检查者眼球尽量向下转，检查者以另一手的食指推下睑向上，即可见到上睑穹窿部。注意观察睑结膜有无充血、滤泡、瘢痕、异物及溃疡等。检查完一侧后，再以同样手法检查另一侧。巩
8、膜正常巩膜不透明，血管极少为瓷白色。黄疸者巩膜明显，黄染均匀，穹窿部最为明显。中年后在内眦部可出现黄色斑块，系脂肪沉着所致。此斑块呈不均匀分布，由此可与黄胆疸鉴别。睑裂斑、翼状胬肉等有时亦呈黄色，呈不均匀黄色。眼球眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进，高度近视和部分正常人亦有眼球突出；单侧眼球突出，多由于局部炎症或眼眶内占位性病变，偶见于颅内病变。甲状腺功能亢进眼部体征的检查方法：眼球突出：被检查者取坐位，双眼自然睁开，向前平视，检查者立于其后，以双手扶住其头，使之诮向后仰，沿被检查者眉弓平面观察，如见眼球向前移位，角膜顶点超过上下睑缘连线外为眼球突出。Stellwags 征 被检查者双眼向
9、前平视，检查者位其正前方，观察其上睑下缘的位置、睑裂大小，方法见“睑裂增宽” ，并观察瞬目次数，正常人瞬目次数约 1530 次/分。如上睑下缘在角膜上缘之上、睑裂明显增宽、瞬目明显减少者为 Stellwags 征阳性。Greafes 征 检查者面对被检查者，嘱其注视自己右手食指指端，并随食指移动而转动眼球。检查者上下移动食指。观察其上眼睑的移动。正常者的眼球向下转动时，下睑随之下移，看不到角膜上方的结膜。如其上眼睑不随眼球转动向下移动或下移迟缓而见到角膜上方的结膜为 Greafes 征阳性。Joffroys 征 查者面对被检查者，嘱其向前平视，并将上额皮肤略上抬，注视前方约 30cm 处的检查
10、者右手食指指端，随食指移动转动眼球。检查者将食指突然向上移动。观察被检查者在两眼球向上转动时前额处皮肤有无皱纹，如皱纹消失为 Joffroys 征阳性。Mobiuss 征 检查方法与辐辏反射的检查方法相同，见 “眼的调节反射与辐凑反射” 。辐辏运动减弱或消失为 Mobiuss 征阳性。眼球下陷 双侧下陷见于严重脱水；单侧下陷见于 Horners 综合症。眼球运动 动眼神经、滑车神经、外展神经支配眼球的运动，是些神经麻痹时出现眼球运动障碍并伴有复视。支配眼肌运动的神经麻痹产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑血管瘤引起。眼球震颤 双侧眼球发生的一系列有规律的快速往返运动
11、称为眼球震颤。震颤运动的起始速度缓慢，为慢相；复原时迅速，为快相；震颤运动的方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患。检查方法 检查者伸右臂竖示指，距受检者左眼前约 3040cm 处。嘱被检查注射示指的移动，并告之勿转动头部，可用左手固定被检查头部。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共 6 个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。眼球压力减低或眼球凹陷 双侧见于眼球萎缩或严重脱水。单侧凹陷见于 Horners 综合症。图 2 甲状腺功能亢进的眼部特征征肩部特Graefe 征 Stellwag
12、征Mobius 征Joffroy 征眼球压力增高 见于眼压增高性疾患，如青光眼。眼球压力一般用指压法测定。指压法测眼压 被检查者取坐位或仰卧位，闭目下视。检查者面对被检查者，双手食指指端置于被检查者一侧眼的上睑之下、上睑的上部（睑板上缘之上）的两侧，两手拇指置于颧部，其余各指置于额部。双食指交替轻轻按压眼球，即一食指指端固定在眼球一侧，另一食指指端压动眼球另一侧数次，借传到固定指端的波动感估计眼球的压力。固定指与按压指交替数次。可按压检查者自己的眼球帮助判断眼压。按压眼球时应避免压迫角膜。查完一侧眼球后以同样手法检查另一侧眼球。注意：被检查者如有角膜、结膜炎症及眼球明显突出和疼痛等情况者，非眼
13、科医师不宜作指测眼压。角膜检查内容：透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可引起不同程度的视力障碍；角膜周围血管增生可因严重砂眼引起；角膜软化 见于婴幼儿营养不良，维生素缺乏；维生素缺乏时角膜干燥无光泽，发生萎缩，有时角膜左右两侧出现细微的泡沫样物，重者角膜变混浊，并可发生溃疡；老年环 角膜边缘及周围出现灰色的色素环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力；多见于老年人。凯费（Kayser-Fleischer ）环 在角膜的边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清淅，内缘较模糊，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson 病） 。虹膜正常
14、虹膜纹理清晰，呈放射状排列，东方民族的虹膜呈棕色。检查时注意：虹膜的颜色、形态、有无裂孔及粘连，其纹理是否肿胀或模糊，甚至纹理消失。纹理模糊或消失见于炎症、水肿。虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤。先天性虹膜缺损。瞳孔 虹膜中央的孔洞是瞳孔，正常直径约 34mm，瞳孔直径2mm 为缩小；瞳孔直径5mm 为扩大。检查内容：瞳孔形状 正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形；瞳孔不规则因虹膜粘连（虹膜睫状体炎）引起。瞳孔大小 引起瞳孔大小改变的因素很多：生理情况 婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，精神兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况瞳孔缩小见于虹膜炎、中
15、毒（有机磷类农药或毒剂、毒蕈） 、药物反应（毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受到剌激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。瞳孔大小不等 常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化变不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍。瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。对光反射 是检查瞳孔功能的测验，包括直接对光反射和间接对光反射。在一般光线下，正常成人的瞳孔直径为 25mm，大于 5mm 为瞳孔扩大；小于 2mm 为瞳孔缩小。瞳孔光反射迟钝或消失见于昏迷病人。检查方法 被检查者取坐位或
16、仰卧位，双目注视正前方约 5 米处。检查者坐于被检查者侧前方。先观察被检查者的瞳孔，注意其大小及形态。右手握手电筒，电筒尾端在手的虎口处，电筒前位于小指前，以拇指按压开关。在被检查者左眼外侧打开电筒，注意不要使光线照在被检查者面部。快速移动电筒使光线照在被检查者的左眼上，观察瞳孔变化。瞳孔迅速缩小者为直接对光反射。再移去光源，可见左眼瞳孔扩大。检查者左手伸直，各指并拢，以小指侧贴靠在被检查者鼻根部将其两眼隔开，再将电筒光源自左眼外侧迅速移照到左眼。观察右眼瞳孔变化，迅速缩小为间接光反射。移去光源。换左手握电筒以同样方法检查右眼。如无手电筒可用手掌或厚纸片将被检查者双眼遮盖，稍停片刻，除去一只眼
17、上的遮盖物，可见该眼的瞳孔立即缩小并维持于缩小状态，为直接对光反应。调节反射和辐凑反射 动眼神经功能损害时，调节与辐凑反射均消失。甲亢患者的辐凑反射减弱称为 Mobius 征。检查方法 被检查者取坐位。检查者位于其右侧。令其双目注视正前方约2 米处的检查者的右手食指，并追随手指的快速移动。先观察被检查者在注视远处时，眼球的位置及瞳孔的大小。再将右手食指迅速移到其眼球前约 20cm 处。此时见其双眼瞳孔缩小，为调节反射，同时见其双侧眼球向内聚合，为辐辏反射。检查者亦可先将右手食指置于被检查者双眼前约 20cm 处，嘱其注视正前方约 5m 以外的远处。观察其眼球及瞳孔，再嘱其将视线迅速移至检查者的
18、右手食指上，同时观察其眼球和瞳孔的变化。眼的功能检查视力（视敏度） 中心视力：中心视力检查是检查眼底黄斑中心窝的功能。中心视力检查又分为近视力检查的远视力检查；近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈光不正，如散光、近视、远视以及老视和眼底病等。周边视力：指黄斑中心窝以外的视网膜功能。检查方法近距视力 在光线充足的照明下，嘱被检查者用遮眼托或纸片遮盖一侧眼睛，检查另一侧眼。检查者将标准近视力表置于被检查者眼前 30cm 处，让其自上而下逐行辨认表上的符号，直至不能辨认为止，前一行则为被检查者的近视力。正常者为在 30cm 处看清表上 1.0 这行符号。近视眼或远视眼的
19、受检者可自行将近视力表移动，调节距离直到辨清最小一行符号为止。此时测量被检查者眼与近视力表间的距离，记下该行符号边上所注的数字和所测得的距离。以同样方法检查另一侧眼的近距视力。远距视力 将标准的远视力表挂于光线充足的墙上，或在暗室、半暗室用人工灯光照明，使视力表上光线均匀。表上 1.0 这行符号应与被检查者眼同高。被检查者坐或立于表前 5m 处，用遮眼托或纸片遮盖一眼，一般先查右眼后查左眼。嘱被检查者自上而下逐行辨认视力表上的符号，直至不能辨认为止，前一行则为被检查者的远视力。正常视力为 1.0 以上。若被检查者不能辨清最大一行的符号，说明其视力低于 0.1。可嘱被检查者向视力表前移动，直至能
20、辨清最大一行的符号时站住，测量此时被检查者与视力表之间的实际距离（米） ，按下列公式计算出此被检查者的视力：视力0.1（实际距离5）若被检查者距视力表 0.5 米处仍不能分辨视力表上的最大一行符号，则改用数手指法。被检查者背光而立（或坐） ，检查者在其前，伸出右手的数个手指，由远到近并变动手指数，嘱被检查者辨认是几个手指，视力按分清手指数时，检查者手指与被检查者间的距离记录，视力指数/距离（cm ） 。若被检查者不能辨认眼前 5cm 处的检查者的手指数，则让被检查者辨认手动。检查者的手在较暗的背景前轻轻摆动，自远而近，应避免空气振动而使被检查者感觉到，其视力按辨清手动时，检查者手指与被检查者间
21、的距离记录，视力手动/cm。色觉 色觉异常用色盲表进行检查。分为：色弱 色弱为对颜色的识别能力减低。色盲 色盲为对颜色的识别能力丧失。色盲分为先天性色盲和后天性色盲两种。先天性色盲是遗传性疾病，遗传基因由女性携带，显于男性；后天性色盲多由视神经萎缩和球后视神经炎引起。视野检查方法 眼底疾病、视神经疾病可出现视野改变。手指移动法：在光线充足的室内，被检查者与检查者相对而坐，距离约 1米，双方眼睛在同一高度。两方面的照明（最好采用自然光）大致相等的情况下，被检查者用遮眼托或纸片将一侧眼遮盖，嘱其用另一侧眼注视检查者的对侧眼（即被检查者以右眼注视检查者的左眼，反之亦然） 。检查者将不与被检查者对视的
22、眼遮盖，在两人距离的一半处（即约 0.5 米处） ，举起右手中指或食指并晃动，分别在右侧和上方两个方位，自四周逐渐向眼球中央部靠拢，嘱被检查者在看到手指出现的瞬间，立即告知检查者，检查者自己亦同时注意的时间；然后检查者换左手，以同样方法分别在左侧和下方两个方位进行检查。如两人同时看到手指出现，在检查者视野正常的前提下，被检查者的视野也大致正常。检查者手指晃动的幅度和速度可随意改变，以便根据需要调整刺激的强度。此检查法虽方便但精确度较差，适用于对有明显视野缺损的患者作大致检查。视野计等检查检查方法属眼科专科检查，可参考眼科专著。眼底检查 需借助眼底镜进行，检查内容有：视神经乳头、视网膜血管、黄斑
23、区、视网膜等处，以及各种疾病的特征性异常改变。许多全身性疾病可以引起眼底的变化。眼底检查不仅可诊断眼底疾病，而且有助于全身疾病的诊断。2耳 耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。外耳耳廓 有无发育畸形、耳前瘘管、外伤疤痕、血肿及结节等。耳廓红肿并有局部发热和疼痛者，见于感染；痛风患者在耳廓上可出现痛性小结，为尿酸盐的沉着所致。外耳道 注意皮肤是否正常，有无溢液。a）有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；b）外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵扯痛者为外耳道疖肿；c）有脓液流出并有全身症状，如发热等者应考虑急性中耳炎；d）有血流或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折；e）出现耳闷或耳鸣则应注意有无
24、外耳道疤痕狭窄、耵聍或异物堵塞。检查方法 被检查者取坐位。检查者背光面对被检查者右侧，使光线照其耳部。仔细观察其耳廓有无畸形、疤痕、血肿、结节及瘘管等。再以右手扶持其头部，左手拇指或食指指腹按压耳屏及乳突，或用中指直接叩击乳突。观察并询问被检查者有无痛感。然后以左手拇指及食指握其右耳外上部分，轻轻向后上方牵拉，使外耳道伸直仔细观察外耳道有无红肿、疤痕、耵聍或异物，有无分泌物、血液或脑脊液。同时应询问被检查者有无痛感。光线不足时，右手握手电筒（握法与检查眼的光反射相同） ，在观察时将光线照入外耳道。右耳检查结束后嘱被检查者转身，以左侧朝向检查者。检查者左手扶持其头部，以右手检查其左耳。注意：检查儿童的外耳道时，将其外耳向后牵拉，检查婴儿时，则向后下牵拉。鼓膜 用耳镜进行观察，正常鼓膜平坦、颜色灰白、呈圆形。检查注意有无内陷、外凸、颜色改变、穿孔溢脓等。
