1、学习培训内容:心律失常的电生理基础1、 心脏传导系统：包括案房结结间束及特殊的房内通道，房室结、希氏束、右束支、左束支及其分支，浦肯野氏纤维以及马海氏纤维等。2、 心脏细胞的动作电位（1） 心脏细胞静息膜电位：心脏细胞处于休息状态下（舒张期）采用微电极所测得的细胞内电位称静息膜电位。一般心室肌细胞的静息膜电位为-85-95mv。影响膜电位的因素有：细胞内液和细胞外液的离子浓度差，细胞膜通透性的特性。（2） 心肌细胞的动作电位：动作电位为心肌细胞兴奋时的膜电位。它包括0、1、2、3、4 位相。影响流入钠离子流的因素：电梯度化学梯度细胞膜对钠离子的通透性“钠泵”和“钾泵” 。3、 心肌细胞的电生理
2、特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。4、 心肌纤维的电活动类型：近年来，根据心肌细胞的电生理活动特性，提出了对生物电快速反应得快纤维与反应缓慢的慢纤维两种活动类型的概念。（1） 心脏快纤维及快速反应：对刺激反应快。传导快的纤维包括心房肌、心室肌、心房传导组织及房室束浦氏纤维系统。（2） 心脏慢纤维及缓慢反应：属于这一类的心肌细胞有房室结、房室结区、房室环、二类瓣和三类瓣的瓣叶，其电生理特性是：5、 心律失常的电生理基础（1） 激动形成异常 自律性异常异位激动形成后电位震荡电位边界电位延迟复极化持续除极化（2） 激动传导异常：包括传导阻滞、递减性传导、隐匿性传导、单向阻滞、折返激动、超常期传导
3、、裂隙现象、魏登斯基现象。（3） 激动形成异常与传导异常同时存在（4） 心律失常发病机制的进展心律失常的电生理机制比较复杂，了解其主要生理机制，对心电图现象的认识和了解非常重要。学习培训内容：室性心动过速的基础与临床室性心动过速是指发生于吸食树分叉以下的一组快速性心律失常，频率100 次每分，自发的至少连续三个，心电程序刺激至少连续六个室性搏动。一、概述1、 分类根据室速持续发生的时间和自流动力学改变分为持续性 VT 和非持续性 VT根据 QRS 波新是否一致分为单新性室速与多新行室速我国石氏又把室速分为典型型室速和非典型型室速，其中典型性室速包括阵发性室速加速性室速自主心律举行心律型室速。2
4、、 发生机理：室速的发生机理目前认为有折返、自律性增强和触发激动三种二、阵发性室性心动过速1、 心电图表现（1）异常宽大的 QRS 波律继发性 ST 段和 T 波改变；（2）心室率常在 140200 次每分；（3）戒律规则或轻度不规则（4）突然发作和中指（5）房室分离（6）完全性心脏奇获（7）室性融合波2、 心电图鉴别诊断：明确诊断宽 QRS 心动过速可能需要侵入性电生理研究，但在 12导联心电图中有一个或多个以下表现即支持室速的诊断（1）房室分离（2）呈RBBB 型的 QRS 波0.14s，呈 LBBB 型的 QRS 波0.16s（3）QRS 波的额面电轴在病人的右上象限（-90 +180）
5、 （4）QRS 波在所有胸前导联（V1-V6）为正向波（5）QRS 波为 LBBB 型但电轴右偏（6）QRS 波为 LBBB 图型体以下一项V1 或 V2 导联的 R 波0.03s；V6 导联有 波V1 导联 QRS 波起至 S 波最低类0.06sV1 或 V2 导联的 S 波上有向下的切记。 （7）心室奇获室性融合波（8）QRS 波形态与室性节律时性行早搏的形态一致。3、 室速起源的定位4、 几种临床特殊类型（1） 特发性左室源性室速（2） 致心律失常性右心室发育不良症（3） 特发性右室源性室速（4） 双向性室速（5） 短联律间期室性早搏引起的室性心动过速三、非阵发性室性心动过速 四、与临床
6、联系（1）室速的危险性判断（3） 治疗：药物治疗非药物治疗学习培训内容：心房纤颤的诊断和治疗进展一、心房纤颤病因（1）风湿性心脏病（2）冠心病（3）高血压性心脏病（4）心肌病（5）心包炎（6）肺心病（7）先天性心脏病（8）预激综合征（9）甲状腺功能亢进症（10）特发性或病因不明的心房颤动（11）其他二、心房纤颤的诱因：（1）年龄心房纤颤最重要的易发因素，衰老可致窦房结的退行性改变，窦房结的细胞减少甚至消失，而取代者为脂肠及纤维组织，使窦性心律变为心房颤动。 （2）心力衰竭（3）其他因素饮酒、服用咖啡等三、心房纤颤的发生机制：（1）新房内同时存在多个激动产生点（2）心房内有一个异位起搏点以高频率
7、反复发生冲动（3）冲动在心房内形成环形运动（4）冲动在心房内发生多处微型折返四、心房纤颤诊断（1） 分类阵发性房颤阵发性房颤动时发时愈，数小时到数天，但不超过23 周持续性房颤发作时间大于 23 周（2） EKG 诊断 无正常 P 波，代之以形态、振幅及间距均不等的房颤波（f 波）频率超过 350400 次每分QRS 波的间距和振幅绝对不匀整。AF 心室率完全超时转为室律，认为a,心室率在 3040 次每分 QRS 波宽大畸形时可能是完全性 AVB，部分起搏点位于房室交界区“下部”或在希氏来上有 QRS 波可正常。b,心室率在 4050 次每分可考虑房室交界区性心律c,心率在 60100 次每
8、分时可能是非阵发性过建性心律失常或阵发性过建性心律失常伴结导阳性d,心室率在 104 次每分以上时应考虑阵发性房性或 VT。五，心房纤颤治疗（1） 目的心房颤动发作时心室率大于 120 次每分者需使心室率减慢 将心房颤动转复为室性心律 阵发性心房颤动或心房颤动转复为室律的患者需预防，尽可能保持室律 另外，AF 治疗还包括病因和诱因治疗（2） 减慢心室率（3） 抗栓治疗学习培训内容：尖端扭转型室性心动过速的研究进展EKG 特点（1） 一般特征，尖端扭曲型室速发作时 QRS 波尖端出现多次扭转，一般是每次发作现有 520 个 QRS 波的尖端指向一个方向，然后围绕着基线扭转向另一个方向，也出现 5
9、20 个 QRS 波，然后在扭转回原方向，常自限性停止发作（2） QT 间期延长（3） 联律间期延长（4） 诊断要点（a-f）a， 阵发性室速，室律在 60250 次每分，而又不规则。b，QRS 波形进行性改变且围绕等电位线扭转，该特点在某种程度上来绕是比较主观的并不是绝对不变的，多次可自行中止。d，偶尔发展为单行性室建或室颤。e，QT 间延长。f，联律间期延长发生机制 A，QT 间期延长复极当绕后除极当绕B，尖端扭转型室速的发生机制： 折返机制触发机制自律性增强机制混合行为当绕分类：QT 间期延长综合征分类（1）间歇依赖症性 QT 间期延长综合症（ 2）身上纤系能依赖症QT 间期延长综合征（
10、3）中间型 QT 间期延长综合症尖端扭转型室建的电生理分类A， 折返性尖端扭转型室建的特点a， 尖端扭转型室建发作时 QRS 主波的波间每隔若干次心搏围绕等电位线上下扭转，发作频繁。b， Q-T c 间期显著延长c， 尖端扭转型室建轴落在 T 波当成 T 波后支的室早（Ron T）所引起的d， 程序心室刺激能诱发尖端扭转型室建e， 心室率多快于 210 次每分f， 异丙肾上腺素静滴有效B， 自律性尖端扭转型室建的特点是a， 虽然室建的 QRS 主波波光每隔若干次心搏围绕等电位线上下扭转，但发生扭转时可见正常的 QRS 波，且扭转发作的次数少，多数为形态致的贴际室建。b， Q-T c 间期仅轻度
11、延长c， 尖端扭转型室建常由落在 T 波后的全早所引起全速发作终止时有长代偿间歇d， 全期的 R-R 捡起开始稍长，以后逐渐缩短，最后趋于恒定，呈梯级现象e， 程序心室刺激不能诱发室建f， 利多卡因和异丙肾上腺素治疗无效，而 CCB 异搏停治疗有成落后效。治疗A， 肾上腺系依赖性扭转型室建a， 生活上注意避免剧烈体力活动和有刺激性情绪激动b， 凡有先天性 QT 间期延长并发症状的应用 -受体阻滞剂，CCB 等B， 间歇依赖性扭转型室建的治疗a， 祛除原因：停用抗心律失常药，矫正电解度系统尤其是钾b， 对不影响心而流动力学，可不需特别治疗，对发生颤者用直流电除敲或人工起搏。学习培训内容：代谢综合
12、征与老年心血管疾病一，概述代谢综合征是一组以胰岛素抵抗为基础，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等多种代谢异常的临床症候群。老年代谢综合征的特点与年轻人不同，老年人的糖尿病及高血压发生率高，病移长，肥胖以腹型肥胖为主，三酰甘油升高不如年轻患者。IDF 的 ms 工作定义为：确认一个个体是否为 ms 必须具备：（1）中心型肥胖：中国人腰围男90 厘米女80 厘米（2）男加下列四项因素中的注意 2 项：血三酰甘油（TG）大于 1.70 毫摩尔每升或已接受针对此脂质异常的特殊治疗，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男小于 1.03 毫摩尔每升女小于 1.29 毫摩尔每升或已接受针对此脂质异常的特殊治疗
13、；收缩压130 或舒张压85 或此前已被诊断为高血压而接受治疗。空腹血糖5.6 毫摩尔每升或已被诊断为二型糖尿病，如果空腹血糖5.6 毫摩尔每升则强烈推荐做口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ，但是 OGTT 在诊断 ms 时并非需要。二，代谢综合征的发病机制Ms 临床后果时二型糖尿病和之动脉粥样硬化性心脏病，其致病机制可能包括：ms 通过各个组成成分降低血流介导的血管舒张功能和反应性血压升高，以此来影响心血管系统。而 ms 与移性肾脏病橡胶的机制可能是通过活性氧的介导，内脏脂肠细胞刺激醛固酮的合成最终导致醛固酮对肾小球内是细胞损害进而导致 ms 的肾脏病。三，糖尿病与老年心血管疾病很多研究表明，
14、高血糖对心血管有多重不良作用，高血糖对心血管方面的不良影响主要有（1） 严重高血糖患者心肌侧支循环减少，而梗死面积增大，机型高血糖可以消去缺血预适的作用，进行凋之发生。（2） 高血糖影响由皮介导的侧支冠状动脉舒张。（3） 高血糖健 PLT 聚集增多，血栓素 A2 及 vW 固子活性增加，机型高血糖还可以缩短纤维蛋白原半衰期，使纤维蛋白 A，血栓前片段或固子增加，故高血糖患者更宜血栓形成（4） 高血压水平还和血管炎症有关，在体内和体外实验都显示高血糖和 c-反应蛋白，白介素-b 肿瘤坏死固子- 升高有关。（5） 高血糖还和增加的氧化应激有关，后者导致组织损伤（6） 急性冠状动脉综合征（ACS）患
15、者的高血糖还和高游离脂肠酸胰岛素抵抗及心肌的糖利用能力减低有关（7） 高血糖可致免疫功能障碍。学习培训内容：老年甲状腺功能与心血管疾病心血管系统是甲状腺激素作用的靶器官，甲状腺激素既可直接影响心脏的结构和功能，也可通过改变学流动力学，多感神经系统等间接影响心血管功能。因此甲状腺功能异常与心血管疾病密切相关。老年人的甲状腺功能：血清 TSH 水平在健康人群中呈偏态分布，健康老人甲状腺组织萎缩，甲状腺激素合成减少，随龄增长 TSH 分布曲线向高水平后方向偏移。临川甲亢：由于组织对甲状腺激素的反应能力减弱及衰老等因素的影响，老年人的甲亢起病较隐匿，常缺乏典型表现。患者较少出现甲状腺相关眼病和高代谢症
16、候群，甲状腺常不肿大，而纳差消耗性表现，心房颤动或充血性心力衰竭常常为主要表现。心脏病发证是甲亢的主要死因。甲亢可导致无心脏结构性异常，而患者出现呼吸困难和 CAF。其原因可能是应激时心脏储备功能不适及甲亢时心肌肥厚导致心脏收缩异常等。老年甲亢的心脏异常有如下特征（1） 心律失常以快速型房颤多冗，心室率往往大于 130 次每分，心力衰竭以右心衰竭为主，用洋地黄及常规治疗效果不佳，而用抗甲状腺药物及 -受体阻滞剂效果显著（2） 大部分患者心脏搏动增强，脉压大，超常心动图提示高流量状态。因此临床中如发现以下线素需考虑老年甲亢性心脏病的可以： 阵发性或错位性房颤，心房扑动，心室率性而洋地黄制剂无效者
17、 对洋地黄类和利尿剂效果不佳的心力衰竭 心绞痛经扩张冠状动脉的治疗后来见好转且血脂正常或不偏低 无其他原因可解释的心脏扩大或 EKG 异常 不明原因的进行性消瘦、腹泻、忧虑、抑郁和失眠甲亢治疗目前治疗甲亢的方法主要有抗甲亢药物，手术和放射性|3|I 治疗a， 老年患者优先选择放射性碘治疗，其起效时间从几周到几个月，若情况紧急须立即控制甲亢时，在应用初始计量的抗甲状腺药物丙醛硫氧嘧啶或甲流咪唑后可应用复方碘溶液阻断甲状腺素的释放b， 很多甲亢患者可耐度心悸以及快因型心律失常，对心脏症状不稳定患者，可静脉应用-受体阻滞剂快速降低心率。利尿剂仍是 CAF 患者的主要治疗c， 甲亢导致的 CAF 患者
18、中可应用地高等治疗。学习培训内容：老年心血管疾病患者的精神心理问题一，老年精神，心理问题多发的可能原因现代社会经济和资金的发达导致社会结构改变，越来越多的空巢家庭出现，人与人之间情景交流减少，导致老年人情感寂寞，生活单一，引发可能的精神心理问题。对老年人晚年精神改善已成为一大社会问题，我国绝大部分老年人的物质生活基本得以满足，但精神生活却得不到足够的关怀。造成老年人精神心理问题的原因还有 a，里退休后的不适感孤独感 b，失去亲人的悲痛感 c，受到各种挫折的失落感 d，不被重视和理解时的沮丧感 e，慢性躯体疾病的长期折磨及死亡恐怖感。二，抑郁与心血管疾病以往研究表明，抑郁对心肌梗塞患者是非常重要
19、的危险因素，提示患者存在心肌梗塞后后两者似然明显相当。症状越重，风险越大，其影响程度并不亚于糖尿病和心力衰竭。三，抑郁与心血管疾病共病的生理学基础a， 研究证实，在抑郁和心血管疾病之间存在共同的病理生理学基础，有相同的神经系统内分泌和神经解剂不改变，若患者处于重度抑郁时，APA 轴兴奋性增加，通过一系列激素释放环节导致人体内皮质酸水平增加，而这种增加很难被地塞米松抑制。高皮质醇血症会导致高胆固醇血症高三酰甘油血症和高血压的发生。b， 交感神经系统的功能失调现象为抑郁症患者的另一个表现c， 血小板则是另一个忠言环节，几茶酚胺可直接作用与血小板受体，改变其释放和聚集功能。心率废弃性降低血小板受体改
20、变前行递增分泌增加诱发心律失常四，抑郁障碍的识别a， 现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释时，应注意患者的情况，是否表现为悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至辙越的情况，是否存在难以解释的躯体症状主动询问患者是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪，如果回答是或可疑时，应进一步询问患者内心感受和主观感受b， 临床医生应主动询问患者有无消极念头及自杀想法c， 注意换着睡眠情况，有无入睡困难，眠浅多梦易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征表现d， 选择性与一羟色胺再摄取抑制剂类抗抑制药的临床作用有了清楚的认识。学习培训内容：老年人生活方式与心血管疾病一概述（1） 生活方式：是一个内容相当广泛的概念，
21、包括人们的衣食住行，劳动工作休息娱乐社会交往，待人接物等物质生活以及与物质生活密切相关的精神生活。反映了人们的审美观，价值观，世界观。可理解为在一定的历史时期与社会条件下，各个民族、阶级和社会群体的生活模式。（2） 生活方式病：指与某个人或某个群体的生活方式密切相关的疾病。生活方式病的现代概念包括各种动脉粥样硬化肥胖及二型糖尿病与吸烟酗酒和滥用药物相关疾病二，饮食与心血管疾病心血管医师应该认真学习膳食指南，掌握合理饮食方法和合理运动方法，更好的指导心血管疾病患者保持健康的生活方式，其主要原则有a， 食物多样，谷类为主，粗细搭配b， 多吃蔬菜水果及薯类c， 每天吃奶类、豆类及豆制品d， 常吃适量
22、的鱼、蛋和肉类e， 减少烹调油用量，吃清淡少言食品f， 烟酒应限量g， 适量与体力活动要平衡，食不过量，天天运动，保持健康体重h， 三餐分配要合理，零食应适当i， 每天足量饮食，合理选择饮料j， 注意进食新鲜卫生的食物老年人的健康生活方式原则除指南中的主要原则外，另要注意其特殊性食物粗细搭配，易于消化积极参加适度体力活动，保持能量平衡三，对老年人增加体力活动的建议 老年人体力活动即使低于建议水平仍然有益与健康，体力活动和健康获益之间存在连续性的强度效应显示。如每周进行 4575 分钟的运动就可以讲题心血管疾病的风险 强调增加中等强度的运动，高强度运动应该减少每天进行 3060 分钟的中等强度活
23、动是可行的有氧运动的目标 制定渐进性的运动计划，对于老年人应当少量多次，逐渐增加体力活动运动量 重点强调个人和社区水平干预 制定风险评估策略以预防运动相关的损伤。老年人应该根据老年人有氧运动适应性来选择有氧运动强度，推荐进行提高柔韧度的活动以及进行平衡运动以预防跌倒。建议强调老年人应进行中等强度的有氧体力运动，增强肌肉运动，减少久坐行为并进行风险评估管理。学习/培训内容：维生素 D 和钙剂与老年心血管疾病从传统意义上讲，维生素 D 的主要功能是调节体内钙磷代谢，维持血钙、血磷水平的正常，从而维持牙齿和骨骼的生长发育。维生素 D 和钙缺乏可以导致心血管疾病的发生率增高，已经引起一部分医学工作者的
24、总结和热议。哈佛大学有研究提示，维生素 D 缺乏的高血压患者的出现心血管疾病的概率要比维生素 D 含量正常的高血压患者高 1 倍。维生素 D维生素 D 除少量由肠道吸收外，皮肤合成为其主要来源。维生素 D 在肝脏和肾脏羟化酶作用下，转化为有活性的形式，成为 1.25双羟维生素 d 而在体内发挥生理作用。许多研究发现维生素 D 其他方面的作用，如增加机体的免疫功能，抗肿瘤作用等。1.25（OH） 2D3 与心血管系统疾病的关系a.最近一项美国的研究发现，血清 25（OH） 3 与高血压、肥胖、糖尿病，高三酰甘油等心血管疾病危险因素是负相关。b.基础医学研究表明，心肌细胞上除表达 VDR 外，还表
25、达活性 D3 依赖性钙结合蛋白和活性 D3 介导的可快速激活的电压依赖性钙通道。因此，维生素 D3 缺乏可使罹患高压，心血管疾病和 1 型糖尿病的危险大大增加。1,25（OH）2D3 保护心血管系统的可能机制a.1,25（OH） 2D3 抑制肾素一血管紧张系统b. 1,25（OH）2D3 抑制心肌肥厚和心肌细胞增殖c. 1,25（OH ）2D3 的抗能，抗动脉粥样硬化和血管保护作用d.另有研究表明，维生素 D3 能调节组织基质金属蛋白酶，在维生素 D 缺乏的人群中，血MMP9 与维生素 D 水平呈负相关动物实验表明，给予维生素 D 治疗后，心肌蛋白的营养表达增加 ANP 的表达也增加，与心功能
26、相关的危险生化指标有逆转的趋势。因此可以认为维生素 D 是参与调节，维持心脏细胞结构和功能的一种十分重要的激素。钙与冠心病研究者发现，冠心病患者血管平滑肌细胞、血小板、心肌细胞中钙离子的水平显著升高，如果低钙饮食过久，体能发生的变化则是该调解激素分泌增加，骨骼动员将更多钙离子释放剂钙化中，引起细胞内钙离子浓度升高，导致冠心病患者的病理改变。钙化后粥样斑块在血液剪切力改变情况下发生破裂，引发血栓、心肌梗塞等临床事件国内外已经有一些研究提示，冠心病患者血清钙含量较低。学习培训内容：触发活动在临床心律失常发生中的意义一，概述：触发活动的基本特征是该活动系由前一活动以某种方式“触发”活动产生的。触发活
27、动可以由早期后除极化（EAD）引起，即作为造成复极中断的继发上升支，单个的早期后去极化引起的触发活动在心动周期中出现较早，常落在 T 波中部或中部以前。另一方面， “触发”也可以用来描述出现于完全复极之后的迟发后去极化（DAD）引起的激动，迟发后去极化可发生于复极完成后书豪瞄到数百毫秒，因此由它引起的触发活动可能出现于舒张早期，舒张中期或舒张晚期。（一） 后去极化的分类：后去极化是一种震荡膜电位，它达到或电位，即产生触发活动，后去极化可根据时相的不同分为两类早期后去极化：发生于动作电位的第二或第三期，属慢频率依赖症。延迟后去极化：发生与其前的动作电位的复极完成之后，属快频率依赖症。（二） 触发
28、活动的折返及自律性活动的鉴别1、 触发活动与折返：期前搏动和心率增加均可诱发触发性心律失常，这与折返心律失常相似。但折返活动是活动在一个环状通路中周而复始的连续传导，使心脏反复兴奋。而触发激动则是由早期去极化或延迟后去极化的新的活动。2、 触发激动与向律性：触发激动也可见了 4 相除数，这似与向律性活动相同。但向律性活动的基本特征是其节律性活动完全是向动的，即使向一个向律类都不会是静止的，而是能够自动进入活动状态，毋需外来活动触发。二， 延迟后去极化所致触发活动与其他心律失常机制的鉴别（一） 正常向律性对超速刺激为超速抑制，而 DAD 为超速加速。（二） DAD 与异常向律性的鉴别几乎不可能，
29、但 DAD 导致的连续触发活动终止时紧随有用电位以下的 DAD，而异常向律性终止时无此表现。（三） 正常和异常向律性均不能被快速刺激或程序刺激所触发或终止，而延迟后去极化则能被激发和终止。（四） 使用程序刺激诱发心律失常，在折返性失常时，所有期前刺激越提前，该刺激与随后诱发出第一个异位，心动的间距越长；而 DAD 引起的触发活动，期前刺激越提前，该刺激与其后诱发出的第一个触发活动间距越短。（五） DAD 引起的触发活动起始时有清醒记录，而折返性心动过速无此现象。（六） DAD 对超速刺激的反应可为超速加速，折返无此反应。（七） 延迟后去极化（DAD）的振幅随所给起搏刺激的数量增多而增大，折返式无此现象。（八） 某些折返性心律失常可见到拖带现象，而 DAD 至今尚无出现拖带现象的证据。可能与延迟后去极化有关的心律失常主要有：（一） 洋地黄中毒时的快速心律失常（二） 非阵发性房室交界性心动过速，ROSEN 分析 EKG，认为其特征颇符合延迟后去极化的细胞电生理特征。（三） 钙拮抗剂恰有有效的室性心动过速。三， 早期后去极化（EDA）有关的触发性心律失常近年来研究提示早期后去极化很可能是导致尖端扭转性室速的原因。临床上间断扭转性室速的特征主要为（一） 血浆奎尼丁水平在治疗范围内，一般是低的。（二） 无 QRS 期间延长
