1、 新生儿呼吸暂停诊疗常规呼吸暂停是新生儿期常见症状之一，反复发作可致颅脑损伤或新生儿猝死，应引起重视。诊断1呼吸暂停：是指呼吸停止20s，同时伴有心率减慢（100 次/min） ，及（或）紫绀、肌张力低下等。心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助诊断。lh 内反复发作 23 次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。2新生儿呼吸暂停可分为原发性和继发性呼吸暂停。（1）原发性呼吸暂停多发生在胎龄34 周或出生体重1750g 的早产儿。一般发生在出生后27 日。患儿除“不成熟“ 外并无其他疾病征象。（2）继发性呼吸暂停多见于足月儿，但也可发生于早产儿，常继发于下述情况：低氧血症、中枢神经系统疾患、严重感染。
2、代谢紊乱等，也可因导管吸引反射、环境温度过高、胃食管返流等引起。因此，对任何呼吸暂停患儿均应作相应的辅助检查以寻找原因。排除继发性呼吸暂停的多种病因后才能诊断为原发性呼吸暂停。治疗（一）心肺监护患儿发生呼吸暂停，均应监护呼吸和心率，有条件时使用呼吸或心肺监护仪。（二）去除诱因根据机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。（三）促使呼吸恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。（四）药物治疗反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。1首选氨茶碱，负荷量 5 mg/kg，20min 内静滴，12h 后用维持量，每次 2-2.5mg/kg，8-12h1 次。2枸
3、橼酸咖啡因，负荷量 20mg/kg，静滴，12h 后用维持量，每次 5mg/kg，每日 1 次。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。3多沙普伦（doxapram）是一种呼吸兴奋剂，低剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可用于治疗对氨茶碱无效的患儿。剂量每小时 1-1.5 mg/kg，持续静滴，或先用负荷量 5.5 mg/kg，然后以每小时 1 mg/kg 维持。多沙普伦的不良反应有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等，因此应监测血压的变化。（五）持续气道正压呼吸（CPAP）对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停可用鼻塞 CPAP，压力 3-4cmH2O。（
4、六）机械通气对 CPAP 和药物治疗均无效的患儿，需气管插管机械通气，呼吸机参数的初调值为：Fi02 0.3-0.4，PEEP 2-3 cmH2O，PIP10-15 cmH2O，RR15-20 次 /分，吸气时间 0.5-0.75 秒。然后根据血气分析调整，维持血氧分压在 50-80mmHg。新生儿静脉营养一、 定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 二、 适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁 全静脉营养： 1、慢性肠梗阻 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻4、大面积烧伤 5、坏死性小肠结肠炎 6、体重小于 1K
5、g 的极低出生体重儿 部分静脉营养： 1. 日龄一周内的早产儿，出生体重 10001500g 之间，热卡摄入90Cal/kg.d 2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入80Cal/kg.d三、 相对禁忌症 1、黄疸 2、肝功能异常 3、循环衰竭， 4、肾功能衰竭，BUN12.5mg/L5、高脂血症 6、血小板减少 7、出生三天内的极低体重儿四、 输入途径： 1、中心静脉 2、周围静脉 五、 液量（见表一） 新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异 不同体重新生儿出生后液体需要量 （ ml/kg ）液量与热卡供给之比值为 1.5ml/1kal六、 热卡 正常新生儿所需热卡为 110kal/kg.
6、d，其中用于基础代谢的为 50kal/kg.d。在 TPN 实施过程中，非蛋白热卡达 70kal/kg.d 可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过 60%。 热卡供给比例：蛋白质 20% 碳水化合物 3550% 脂肪 4050%七、 静脉营养成分 1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应10%，足月儿12.5%。起始点糖速度在足月儿为 8mg/kg.min，早产儿为 6mg/kg.min，渐增至 12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖7mmol/L,如尿糖 +，血糖7.22mmol/L 应减少糖的输入，血糖11.11mmol/L 应加用胰岛素 0.25
7、0.5/kg。 2、 氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过 50Kal/Kg/d 时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以 0.5-1g/Kg/d 速度递增，最大用量 2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度2-2.5%。 3、 脂肪：现多用 10%Intralipid，开始 0.5g/Kg/d，以 0.5g/Kg/d 速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于 24 小时内匀速输入。4、 电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子 150mmol/
8、L，二价离子4mmol/L 。 微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为 4ml/kg.d 安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于 10kg 者 1ml/kg.d 维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型 新生儿 1ml/kg.d 维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型 新生儿 5-7ml/d 5、 其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每 5g 脂肪乳加 1mg 肝素。 胰岛素：仅在出现高血糖时用全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量八、 并发症 1、 代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡 2、 感染：穿
9、刺局部感染及败血症 3、 机械性：栓塞、血栓形成。 九、 静脉营养期间的监测 1、 每日测体重，记录入量，观察插管局部情况 2、 静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查 12 次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查 12 次电解质、BUN、血糖、 ，每周查 1 次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。新生儿硬肿症诊疗常规新生儿硬肿症是指新生儿期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能损害。本病预后不良，病死率高，肺出血、休克、弥散性血管内凝血
10、和急性肾功能衰竭常是其致死的主要原因。一、临床表现特征本病的临床特征可归纳为五低二多、五大特点、四个严重征象、五个垂危征兆及实验室方面的改变。（一）五低二多 在五低二多的情况下容易发生硬肿。1五低（1）低气温的季节或地区 以冬春季及我国北方发病者最多。（2）低出生体重儿 根据有关报道占本病半数以上。（3）低日龄组的新生儿 本症多发生在生后 1 周以内，日龄在 20 天以上者发病例数明显减少。（4）低生活能力的婴儿 如吸吮能力差，体温调节能力差，不能离开暖箱者，以早产儿居多。（5）低热量供给的婴儿 生后虽有吸吮能力，但护理者供给热量不足。2二多（1）多病的新生儿 83.6%98%伴有感染或非感染
11、性疾病，特别是感染性疾病更易引起本症。（2）患儿母亲多病 在妊娠期或分娩时，多有并发症存在，如妊高症、心脏病、前置胎盘、肝炎、肺炎及败血症等。（二） 五大特点1冷 轻者局部发冷，重者周身皮肤发冷，甚至冰凉，伴有明显的体温下降。一般可在 3135之间，甚至有低于 26者。2硬 皮下脂肪聚积的部位其 “韧度“发生改变，皮肤紧贴皮下组织。早期硬肿感到皮肤较紧，不易捏起，以后感到僵硬，不能移动。触之硬如橡皮样，发硬皮肤呈紫红色或苍黄色。僵硬部位发生在下肢者占 92.2%，依次为臀部（ 90%） ，面颊（67.1%） ，上肢（47.1%） ，背、腹、胸部等。3肿 在皮肤及皮下脂肪硬化的部位，大部分有凹陷
12、性水肿，少部分病例则仅发硬。国内有人报告 52 例中，硬肿者占 79%，硬化者占 21%，前者多在生后 12 日内出现，后者多在 1 周发病。4休克征 多见于重病例。由于血压不易测定，以下表现有助于诊断：面色苍白、呼吸不规则、心音低钝、心率增快或过慢、尿少或无尿、前臂内侧毛细血管充盈时间延长（3 秒） 、股动脉细弱，甚至摸不到等。5DIC 重症硬肿在入院时几乎均伴有 DIC，本病重症或晚期可见肺出血、消化道出血或周身出血，这些症状可能与 DIC 有关。（三）四个严重征象 表现为不吃、不哭、不动、不升（指体温）等 “四不症“。“ 四不症“与广泛的皮肤及皮下脂肪僵硬有密切关系。（四）五个垂危征兆
13、以肺出血最常见。其次为呼吸衰竭，心动过缓和/或心律不齐，肾功能衰竭及中毒性肠麻痹。这五项虽然是新生儿期各种严重疾病晚期的共同垂危征兆。但在本症时，前三项更为突出。（五） 实验室及其它有关检查的改变1血常规 一般白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞都有不同程度的增高。若中性粒细胞增高明显或减少者，多提示预后不良。2 DIC 筛选试验 对危重硬肿症拟诊 DIC 者应作以下六项检查：（1）血小板计数 血小板数100109/L 者占 67.3%。（2）凝血酶原时间 重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在 4 日内者20 秒，日龄在第五日及以上者15 秒。（3）部分凝血活酶时间45 秒。（
14、4）凝血酶时间25 秒。（5）纤维蛋白原1.6g/L（160mg/dl） 。（6）3P 试验（血浆鱼精蛋白副凝试验） 出生后 1 日正常新生儿纤维蛋白降解产物（FDP）约 20%，故 3P 试验可阳性，第 2 日以后出现阳性则为不正常。3 血气分析 由于缺氧和酸中毒、pH 下降。PaO2 降低、PaCO2 增高。4 测定血糖和血清电解质（钾、钠、钙和磷等） 。5肾功能检查 BUN、肌酐、渗透压、尿量和尿比重测定等。重症病例可有 BUN、肌酐增加等改变。6 超微量红细胞电泳时间测定 由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。7 心电图改变 部分病例可有心电图改变，表现为 Q-T 延长、低电压、T
15、波低平或 S-T 段下降。二、 诊断硬肿症的诊断包括：临床诊断依据，皮肤硬肿范围的诊断，皮下脂肪韧度的诊断分度，病情诊断分度，危重硬肿症的诊断标准。1 临床诊断依据（1） 发病时处于寒冷季节、环境温度过低、分娩时保温不当等明显寒冷损害因素。（2） 早产儿，低出生体重儿，生活能力低下机体产热少，易发生硬肿症。（3） 有窒息、缺氧、产伤、感染性或非感染性疾病，并伴有热量供给不足，夏季水分提供不足。（4） 母亲患病等各种围产期保健不良因素，一种或数种同时存在。遇有体温不升、反应低下、吮乳差、哭声低弱的患儿，必须仔细检查皮肤及皮下脂肪，当有硬化或硬肿并能排除新生儿皮下脂肪坏死时，即可作出诊断。2 病情
16、诊断分度 关于病情诊断分离，目前尚无统一意见，现介绍一种病情诊断分度方法，它能较全面的反映病情诊断见表 1。表 1 硬肿症病情诊断分度 硬肿范围计算方法：参照新生儿灼伤体表面积%标准；头颈部 20%，双上肢 18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部 14%，臀部 8%，双下肢 26%。 具有表内三项中任何二项均可诊断分度3 皮肤硬肿范围诊断，皮肤硬肿范围大小分成轻、中、重三度。（1） 轻度 硬肿范围小于 30%。（2） 中度 硬肿范围在 30%50%。（3） 重度 硬肿范围大于 50%。4 硬肿症及皮下脂肪硬度诊断分度。I 度 皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红。II 度 水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消
17、失，肤色稍暗红。III 度 水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。5 危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟订的“危重病例评分法试行方案“规定的以下两项指标：（1） 肛温在 30以下，硬肿 II 度以上，不论范围大小。（2） 肛温在 33以下，硬肿 II 度以上。范围超过 60%。凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。三、治疗1 复温正确复温是治疗新生儿硬肿症的重要措施。对体温稍低者（3435）可用预热的衣被包裹置于2526室温中，加用热水袋保暖，体温多能很快升至正常。对体温明显降低者（33） ，有条件者可先在远红外辐射热保暖床快速复温，或暖箱复温，床温
18、高于患儿皮肤温度 1，随着患儿体温升高，逐渐升高床温，复温速度约 0.51/h ，待体温升至正常后，箱温应设置在患儿所需的适中温度。使患婴在 1224 小时内体温达 36。2 控制感染由于感染是硬肿症的诱因之一，故应适当选用广谱抗生素，尿量明显减少时慎用氨基糖苷类抗生素。3液体和营养提供足够的热量有助于体温的恢复。在消化功能未恢复之前可选用静脉高营养，热量从每日210252kJ/kg(5060kcal/kg)开始，液体量应控制在每日 6080ml/kg(4.2J/ml)。低温时多有代谢性酸中毒，应根据血气分析计算碳酸氢钠用量。若无条件可先按 35ml/kg 给予 5%碳酸氢钠，稀释后应用。为补
19、充蛋白质及热能，维持液体渗透压，促水肿消退，中重度硬肿症可适当输入新鲜全血或血浆，每次 2050ml。4 循环支持（1） 中、重度硬肿症大多数伴有微循环障碍。丹参有活血化瘀，降低血液粘度作用，早期应用可防止或中断 DIC 及肺出血的发生，剂量每次 0.51ml/kg，静滴，每日 1 次。（2） 对血压偏低，心率80 次/min 或尿少者可用多巴胺每分钟 57g/kg 及（或）多巴酚丁胺每分钟 510g/kg，持续静滴，以维持正常心肾功能。（3） 合并 DIC 时，肝素用法如下。A 肝素每日 0.20.5mg/kg，分次（每 8h 1 次或每 12h 1 次）皮下注射。B DIC 指标阳性时，首
20、剂 0.51mg/kg，静注，以后每次 0.250.5mg/kg，每 612h 重复应用，23 日内逐渐减量停药。应用时必须监测试管法凝血时间，并通常在第 2 剂后应输注新鲜血（510ml/kg）以补充凝血因子。试管法凝血时间达正常 2 倍时应停用肝素。新生儿颅内出血诊疗常规新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾患，主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下出血、脑室周围一脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床可分为缺氧性及产伤性，前者多见于早产儿，后者多见于足月儿及异常分娩（以臀位居多）新生儿。近年来由于产前监护技术的进步，因产伤所致的硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血已较少见；由缺氧引起的室管膜
21、下出血脑室内出血（SEHIVH）已成为新生儿颅内出血的主要病理类型。在孕龄不足 32 周或体重 1500g 的低出生体重儿中，其发病率可达 4050，病死率约为 50。一、诊断（一）病史：母亲有异常分娩史、患儿有产伤或窒息史。（二）症状：可以无临床症状或体征，或可急剧恶化，患儿可出现不安、脑性尖叫和颅内压增高症状。危重病儿常表现为：1急剧恶化型：在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍，呼吸暂停，光反射消失，凝视，肌张力严重低下或周身强直性抽风，前囟紧张或隆起，可致突死。2断续进展型：症状在数小时至数天内断续进展，表现为神态异常，四肢张力低下，但不昏迷，可存活或进一步恶化死亡。部分幸存者可
22、有脑性瘫痪、癫痫或脑积水等后遗症。（三）辅助检查1脑脊液检查：脑室内及蛛网膜下腔出血时脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液发现皱缩红细胞有诊断意义。其他类型出血脑脊液往往正常。2计算机断层摄影（CT ）及 B 型超声检查：可精确诊断病变类型、部位及程度，并可对预后作出估价。一般按 Papile 分级：I 级为单纯室管膜下出血，可为单侧或双侧；级为室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大；级为两侧脑室均有出血伴脑室扩张；级为脑室内出血伴脑实质血肿。3颅透照试验有助于硬膜下血肿、脑穿透畸形或脑积水的诊断。4连续观察头围变化有助于监测脑室作体积的变化。二、鉴别诊断（一）新生儿败血症：有脐部或其他部位感染史，伴
23、黄疽、感染中毒症状。血培养或血常规等化验检查有助于鉴别。（二）脑膜炎：有神经系统症状及颅内压增高体征，但发病较晚，中毒症状明显，脑脊液中有白细胞增加，细菌培养和涂片可助诊断。（三）呼吸系统病变如肺透明膜病、肺炎等多有呼吸增快等呼吸系统症状，而神经系统症状及体征较少，病史与胸部摄片可鉴别。三、治疗（一）加强护理：保持安静，减少干扰，保证液体及热卡供给。注意保暖及呼吸道通畅。（二）对症治疗：有凝血障碍时，肌肉或静脉注射维生素 K1510mg，并输新鲜血或血浆每次10ml/kg。有惊厥时给予苯巴比妥或安定等镇静药。有脑水肿症状者可给地塞米松，首剂 l2mg 静脉注射，以后按 0.20.4mg/kg 给予；必要时慎用甘露醇。有硬脑膜下血肿时，可行硬膜下穿刺，一般放液量不宜超过 15ml。反复腰穿放脑脊液可降低颅内压、维持脑的血流灌注，但对此法尚存在争议。四、预防（一）加强产前及产时监护，避免窒息。（二）有凝血障碍患儿，及早应用维生素 K。（三）防止快速过量扩容。（四）药物预防，如苯巴比妥、止血敏、消炎痛、维生素 E、纳络酮及激素类药物等的防治作用，尚有待深入探讨。
