1、- 1 -人兽共患病：感染病科医生的必修课黄祖瑚作者单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院感染病科根据世界卫生组织（WHO）和联合国粮农组织（FAO）的定义，人兽共患感染性疾病是指在人类和脊椎动物之间自然感染与传播的疾病，即人类和脊椎动物由共同病原体引起，在流行病学上又有关联的疾病。世界上已经证实的人兽共患感染性疾病有 200 多种，我国已发现的也有 100 余种。上世纪 70 年代以来，全球范围的新出现传染病（emerging infectious diseases,EID）和重新出现传染病(re-emerging infectious diseases,R-EID)约有 60
2、多种，其中半数以上是人兽共患病。因此，人兽共患病已经成为全世界共同关注的公共卫生问题 1。一、人兽共患感染性疾病的特征1动物是主要传染源。在理论上，患有人兽共患感染性疾病的病人和病兽，或携带病原体的人和兽均可成为传染源。但实际上，人兽共患感染性疾病大多是以动物动物，或动物昆虫动物的方式在自然界传播。人作为传染源的人兽共患病较少。2突发性。地球一端存在的人兽共患病将在何时、由何种媒介传播至地球的另一端？这种传播在其内在必然性的基础上往往表现为偶然性，因此就增加了疾病传播的突发性。如鸟类越洋跨洲的迁徙，就可以远距离传播人兽共患病(西尼罗病毒脑炎 2)，其发生很难预测，给防控工作带来困难。3隐蔽性。
3、许多动物在感染病原体后，自身并不发病，呈隐性感染或病原体携带状态，如鼠感染汉滩病毒（肾综合征出血热的病原体） 。人类与其接触不易产生警惕，因此易发生感染。蝙蝠、鸟类等动物可在较广范围内自由活动，人们常常在无意识中接触到这些动物的分泌物或排泄物，从而导致感染。4区域性。在人兽共患感染性疾病中，自然疫源性疾病占据重要地位。自然疫源性疾病具有明显的区域性，易感的人和动物一旦进入这一区域，就可能感染而发病。因此，是否进入过某种人兽共患病的自然疫源地，就成为诊断该疾病的重要流行病学线索和依据。- 2 -5职业性。动物是人兽共患病的主要传染源，接触病兽是感染的重要前提。因此，从事某些特定职业的人员，就更有
4、可能感染某种人兽共患病。如畜牧养殖和皮毛加工者之与布氏杆菌病，养猪场或屠宰场人员之与尼帕病毒脑炎及猪链球菌病，等等。二、人兽共患感染性疾病发生及传播的影响因素 1气候等自然条件的变化。全球气候持续变暖，导致热带、亚热带的范围不断扩大，直接影响了动植物生态系统，使生物群落、传播人兽共患疾病的啮齿类动物及昆虫媒介的种属、分布区域和密度等发生改变 3。2人类活动对生态和生物系统的影响。人类开发大自然的生产活动（如修建水坝、砍伐森林，等）能直接改变天然生态系统的平衡，可导致水源性及媒介传播性疾病的传播（如莱姆病和埃立克体病） ；人类居住和生活领域的扩大，使野生动物栖息地被破坏,人们暴露于野生动物及媒介
5、物的机会增加，发病增多（如狂犬病） ；人类为了生产、生活需要进行牲畜家养，人用水源可能遭到牲畜粪便的污染而使人患病（如隐孢子虫病） 。3食品和饲料工业的发展。食品（含蔬菜）的大规模生产，使人兽共患疾病可能在较大范围传播（如空肠弯曲菌及大肠杆菌 O157:H7 感染） ；饲料加工工业的发展，虽可满足养殖业的需求，但也发生了由于加工工艺问题导致疾病传播的惨痛教训（如欧洲疯牛病和新型变异克雅病） 。4. 交通现代化和商业国际化的影响。现代化交通使跨国旅行及探险活动更加频繁，旅行者很容易成为易感者进入地方性人兽共患病流行地区，感染某些疾病，并将其带回自己的国家（如霍乱、SARS 等） 。在国际商贸活动
6、中，进出口食品及其他商品都有可能携带人兽共患病的病原体（如食品中的环孢子虫和竹子上的亚洲虎斑蚊） 。5.微生物的变异与适应。近年来人感染高致病性禽流感 4、SARS、西尼罗病毒脑炎及肠道病毒 71 型引起的 CNS 感染，都与相关病原体的基因变异而导致的致病性及毒力的改变有关。此外，人类及畜禽中抗生素的滥用使得微生物的抗药性增加，耐药菌株不断出现，如耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐青霉素和大环内酯类肺炎链球菌以及多耐药性沙门氏菌等。6. 生物恐怖主义的蓄意破坏。生物恐怖主义是指蓄意或威胁使用病毒、细菌、真菌和微生物毒素致人、畜、植物致病或死亡。这类蓄意破坏很可能造成人兽共患疾病的
7、暴发流行。2001 年美国 “9.11”恐怖事件后不久发生的“白色粉末”事件,造成 22 人感染炭疽杆菌,5人死亡。目前认为最有可能用作生物武器的病原包括:天花病毒、炭疽杆菌、鼠疫耶尔森菌、- 3 -肉毒毒素及蓖麻毒素，其中的三种细菌都是人兽共患疾病的病原体。7.贫穷与战争导致的公共卫生措施落后。世界上一些国家和地区由于贫穷与战争，导致基本卫生设施缺乏、疫苗接种不足、媒介动物控制措施不力以及疾病监测报告系统失灵等，形成了人兽共患感染病发生和传播的基础。三、常见的人兽共患感染性疾病 5 （一）犬传人兽共患病1犬咬伤从犬咬伤者感染伤口分离出的常见需氧菌有巴斯德菌属（50%） ，链球菌属（46%）
8、，葡萄球菌属（46%，半数为金黄色葡萄球菌）及奈瑟菌属（16%） 。常见厌氧菌有梭菌属(32%)，类杆菌属（30%） ，卟啉单胞菌属（28%） ，普氏菌属（28%）和胨链球菌（16%） 。2狂犬病据世界卫生组织（WHO）估计，世界上每年报告死于狂犬病者约 55 000 人，主要发生在亚洲和非洲地区的发展中国家。在发达国家，对流浪犬实行严格管理，宠物犬也普遍接种过狂犬病疫苗，因此与犬相关的狂犬病病例罕见，但在发展中国家，狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占 8090%。我国解放后由于采取各种预防措施，狂犬病发病率曾明显下降。但近些年因养宠物犬的家庭逐渐增多，而各种预防措施未能及时跟上
9、，因此发病率有上升趋势，每年死于狂犬病约2000 人，死亡人数在法定传染病中居第二位。3经犬感染的肠道传染病（1）贾第鞭毛虫病 此病经粪-口途径传播，人感染后的临床表现为乏力、腹胀，腹泻腐败气味的大便。粪便检查可以确诊，甲硝唑治疗有效，但仍可复发。（2）棘球蚴病（包虫病） 细粒棘球绦虫可寄生于犬的小肠，其虫卵通过粪便排出。在适宜的气候条件下，虫卵可存活 1 年。人类经食入虫卵而感染，成为其中间宿主，主要累及肝脏（60%）和肺（25%） 。一旦棘球囊破裂，可引起过敏性休克，重者可死亡。多房棘球蚴病（泡型包虫病）主要累及肝脏，因其可向肝脏周边部位浸润，甚至转移至肺和脑部，又称为“恶性包虫病” 。（
10、二）猫传人兽共患病1猫咬伤猫咬伤创口分离出的细菌主要是猫口腔正常菌群。巴氏杆菌属见于 75%的病例，其中多- 4 -杀巴氏杆菌和败血巴氏杆菌分别占 54%和 28%。这两种细菌易引起较严重感染，有可能发展至菌血症和中枢神经系统感染。其他常见的需氧菌有链球菌（46%） 、葡萄球菌（35%，但金黄色葡萄球菌仅 4%） 、奈瑟菌、摩拉克(35%)及棒状杆菌属 (28%)。厌氧菌见于 63%的病例，一旦存在，往往形成严重感染或脓肿。2猫抓病病原体是巴尔通体。一般在暴露后一周，2560%的患者出现原发损伤处的丘疹，有的形成小疱并结痂。约 2 周时出现疼痛和局部淋巴结肿大。半数病例局部淋巴结病变为唯一临床
11、表现，常持续 3 周左右，而后自行缓解。也有约 15%的病例出现局部化脓。伴随症状有疲乏无力、发热、皮疹、腮腺肿胀以及癫痫发作（1%） 。免疫虚损患者特别是 HIV 感染者感染巴尔通体后常表现为杆菌性血管瘤，为酷似卡波济肉瘤的紫色皮损或为无色的皮下结节。3经猫传播的肠道传染病猫容易感染沙门菌，并从粪便中排出大量沙门菌。 猫已确定为弓形虫的宿主，每天可从粪便排出数百万的卵囊。人可能由于清扫猫窝或接触被猫粪污染的泥土而感染。4与猫直接接触获得的传染病家猫可在其皮毛上带有各种皮霉菌,也能被其饲养者所感染。具长毛的猫高达 90% 带有犬小孢子菌。暴露人群中 50%会有症状及体征，如癣和头癣。分离到的其
12、他病原体还有絮状表皮癣菌，小孢子菌属和毛癣菌。（三）鸟传人兽共患病 61鹦鹉热无论是家鸟、野鸟还是鹦鹉,鸟儿都可以携带鹦鹉热衣原体,所有携带该病原的鸟类都可以使人感染。人感染后多表现为呼吸道症状。当呼吸道症状较轻时，往往未被诊断。即使发生了肺炎，诊断的确定也需要感染急性期与恢复期血清抗体效价有 4 倍以上升高。2隐球菌病新型隐球菌能在鸽粪中存活。血清学检测发现，信鸽爱好者比一般人群的感染率高，但患病率并不高。进一步观察发现，辅助性 T 细胞缺陷者容易发病。新型隐球菌感染常先表现为呼吸道感染，但随后可播散至多种组织器官，包括中枢神经系统。如不及时治疗，死亡率可高达 59%，存活者可留有后遗症。（
13、四）鱼传人兽共患病随着喜爱观赏鱼的家庭日渐增多，由鱼类引起的感染性疾病也值得引起重视。- 5 -海分枝杆菌（mycobacterium marinum）可致鱼缸-游泳池肉芽肿（fish tank-swimming pool granuloma） ，易感者是从事海水鱼类工作的人员及家中喂养海水鱼的人。猪红斑丹毒丝菌（Erysipelothrix rhusiopathiae）对鱼不致病，但引起人的结节性淋巴管炎，不化脓，播散性病例可发生心内膜炎。类鼻疽假单胞菌（Pseudomonas pseudomallei）可致类鼻疽（meliodosis） ，表现为局部脓肿，东南亚流行地区可有败血性休克，慢性
14、消耗性发热。（五）啮齿动物传人兽共患病 7-9 啮齿动物包括各类鼠、兔及豚鼠等。鼠类引起的危害最严重的传染病是鼠疫（腺鼠疫、肺鼠疫及败血型鼠疫） ，其传染源是野生啮齿动物，鼠蚤为媒介。鼠还可传播汉滩病毒引起的肾综合征出血热和汉滩病毒肺综合征。兔可传播土拉杆菌病，又可称兔热病。兔还可引起假结核耶尔森菌、多杀巴士德菌、沙门菌、李斯特菌及一些寄生虫感染。2003 年 5、6 月间，在美国伊利诺衣州、印底安那州、堪萨斯州、密苏里州和威斯康辛州先后发生 71 例人猴痘病例，其中 35 例经实验室检查确诊。感染病例均与伊利诺衣州的草原狗有接触史。草原狗又已被冈比亚巨鼠或榛睡鼠感染。后两者是同年 4 月自加
15、纳进口的。2005 年美国罗德岛曾发生一起脏器移植受体的 LCMV 感染。经查，是由沙粒病毒属的淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒（LCMV）引起的。溯源调查发现，供体家庭一成员饲养宠物仓鼠，从该宠物分离到 LCMV，此成员也被检出 LCMV IgM、IgG 抗体阳性。（六）猪传人兽共患病 10，11 猪是流行性乙型脑炎的重要传染源。乙脑病毒能在猪体内繁殖，猪的自然感染高峰比人群流行高峰早 1-2 个月，因此可通过动态观察猪的自然感染率来预测乙脑的流行。近年来猪在戊型肝炎传播中的作用也引起了关注。因为猪群中普遍存在抗-HEV；兽医中抗-HEV 阳性率高于普通人；以猪 HEV 感染猕猴和黑猩猩，均出现急性
16、戊型肝炎表现。美国和台湾地区分别分离的猪 HEV 和当地居民感染的 HEV 具有高度同源性，属同一基因型。我国研究也有类似发现。人感染猪链球菌病是由猪链球菌型感染人而引起的人畜共患病，对人类健康造成严重威胁。感染猪链球菌的病（死）猪是人感染猪链球菌病的主要源头。人感染猪链球菌主要因接触被猪链球菌感染的生猪和未加工的猪肉制品，经皮肤破损的伤口或眼结膜而感染。人感染后急性起病，轻重不一，表现多样。可有感染中毒症状、消化道症状、皮疹、休克、中枢- 6 -神经系统、呼吸系统表现，部分严重患者继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现呼吸衰竭表现。猪是我国北方钩端螺旋体病的主要传染源。其带菌率高、排菌期长
17、，携带菌群与人群流行菌群非常一致，与人接触密切，常导致雨水型和洪水型钩体病的流行。猪是猪肉绦虫的中间宿主，人食用了含猪肉绦虫幼虫的“米猪肉”后患猪肉绦虫病，又可通过外源性或内源性自身感染而患囊尾蚴病。因此，感染猪肉绦虫的猪是人的猪肉绦虫病和囊尾蚴病的直接传染源及间接传染源。（七）牛、羊传人兽共患病 炭疽杆菌主要感染牛、羊等食草动物，人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而被感染。因此，牛、羊等是人感染炭疽的主要传染源。我国的人布氏菌病以羊（绵羊、山羊）为主要传染源，牛次之。人们常在为病畜接羔或处理流产时、在屠宰病畜或处理尸体时被布氏杆菌感染而发病。人和牛都是日本血吸虫的终宿主。但从传染源意义上说
18、，病牛的严重性要大得多。因为病牛的粪便量大，其中排出的大量血吸虫虫卵，一旦污染水源，就会导致接触疫水的人感染该病。疯牛病是牛海绵状脑病（BSE）的俗称，与疯牛病有关的人类疾病称为变异型人克雅病，是中枢神经系统慢性、退行性疾病的一种，病情凶险。该病由一种被称之为朊毒体(Prion) 的具有传染性的蛋白质感染因子引起 12。感染了朊毒体的动物如牛、羊等及患新型克雅症的患者都可能是新型克雅病的传染源。健康人通过食用感染动物的肉类、输血及血制品及器官移植等多个途径被感染，发病与遗传可能也有一定关系。1996 年以来，英国等欧美国家已陆续诊断了一批变异型人克雅病患者。（八）蝙蝠传人兽共患病 13-15
19、蝙蝠能够通过叮咬、抓伤或被动吸入含有其唾液的气溶胶而传播狂犬病。除此之外，蝙蝠还可传播欧洲蝙蝠狂犬病毒-1、欧洲蝙蝠狂犬病毒-2 和最近报道的澳大利亚蝙蝠狂犬病。经蝙蝠传播的狂犬病常常没有被咬伤的证据，很可能存在未察觉的咬伤或与蝙蝠唾液等分泌物的接触。蝙蝠还是尼帕病毒和亨德拉病毒等副粘病毒的贮存宿主。最近的研究表明，蝙蝠也有可能携带 SARS 病毒。（九）两栖动物传人兽共患病- 7 -龟、蛇、蜥蜴等两栖动物能够传播沙门菌、分支杆菌等细菌感染。蜥蜴等传播的真菌病接合菌病（zygomycosis） ，在人表现为鼻脑感染、肺部、皮肤或体表、胃肠道感染，总死亡率高于 50%，85%为鼻脑感染。两栖动物
20、还能传播腕带蛇舌状虫（Armillifer armillatus，pentostomiasis）和中殖孔绦虫属（mesocestoides）等寄生虫病。（十）病媒生物传人兽共患病病媒生物主要指昆虫纲的蚊、蝇、蚤、虱及蜘蛛纲的蜱、螨、恙虫等。莱姆病(Lyme Disease)的病原体是伯氏疏螺旋体，它以啮齿动物和蜱类为贮存宿主，经多种硬蜱传播。牛、羊、狗、野兔及野鼠的感染率高。人感染后表现有游走红斑、乏力、发热、头痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、关节肿胀、心脏炎及面神经麻痹等。人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis,HGA）旧称人粒细胞埃立克体病 (HGE
21、)。病原体是嗜吞噬细胞无形体，以哺乳动物及蜱类为贮存宿主，蜱类是传播媒介，主要寄生于人体的嗜中性粒细胞。人感染后轻者为发热、乏力、头痛、肌痛、咳嗽等，重症可有脑膜脑炎、DIC、肾衰及 ARDS。老年患者以及免疫缺陷患者感染后病情多较危重。人单核细胞埃立克体病（Human monocytic ehrlichiois，HME)的病原体是查菲埃立克体。以蜱类为传播媒介，主要寄生于人体单核细胞，其临床表现类似于人粒细胞无形体病。四、感染病医生防治人兽共患传染病的责任感染病医生在临床工作中要牢固树立人兽共患病的鉴别诊断意识。关注患者的近期旅游史、野生动物接触史、饲养宠物史及病媒生物叮咬史等。只有想到才有
22、可能诊断，否则就可能视而不见。要抓好防止疾病传播的三大环节。一要控制和管理传染源。对患者和疑似患者要实行“五早” ，对患病动物采取果断有效的控制措施。二要切断传播途径。要加强基础卫生管理工作，加强人与动物生活环境中的消毒、杀虫和灭鼠工作。三要保护易感人群和动物。要对易感人群和动物及时进行有针对性、有计划的预防接种。还要扎实开展人畜共患感染性疾病的基础与临床研究。临床医学和兽医学各相关学科要通力协作，坚持预防为主，并以流行病学为突破口，以病原学为重点，从病原学、流行病学、发病机制、诊断方法、治疗药物和预防性疫苗等多方面开展深入扎实的基础与临床相结合的科学研究工作。感染病科医生还应该对广大人民群众
23、多做宣传教育工作，希望他们一要避免与病兽、病禽接触，一旦接触，应及时咨询；二要培养卫生健康的饮食习惯；三是饲养宠物要当心。定- 8 -期对宠物进行疫苗接种,避免与宠物过分亲热。动物咬伤后,伤者应立刻就诊。孕妇应避免与宠物猫的密切接触；四是境内外旅游时要先了解当地可能存在的人畜共患病及其特点，旅游期间不要擅自进入荒野森林，回到驻地后应立即采取清洁皮肤和口鼻黏膜等措施。20 世纪 80 年代，美国流行病学家卡尔文施瓦布曾说过， “世界上只有一种医学” 。其含义在于使人们警醒：人类与动物相互依存，人类与动物的健康和疾病密切相关，人类与动物共患的疾病过去、现在和将来都是相互影响、密不可分的临床和公共卫
24、生问题。人类与包括人兽共患感染性疾病在内的各种已知和未知感染（传染）性疾病的斗争，则将伴随人类的历史而延续下去。参考文献1 Greger M. The human/animal interface: emergence and resurgence of zoonotic infectiousdiseases. Crit Rev Microbiol. 2007;33(4):243-99.2 Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City are
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