1、特殊人群高血压处理作者:张丽 刘国树 解放军总医院老年高血压1 定义老年高血压系指年龄60 岁，血压持续或非同日 3 次以上测量收缩压（SBP）140mmHg 和(或)舒张压（DBP）90mmHg 者。若仅 SBP140mmHg，而 DBP90 mmHg，则诊断为老年单纯性收缩期高血压（ISH）。2 老年高血压的特点(1)SBP 增高为主，脉压差增大 老年高血压发病率很高，达 60%70%，多为 ISH。随增龄，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，动脉壁内胶原纤维增加而弹力纤维逐渐减少，使血管弹性明显降低，心脏射血时主动脉膨胀受限，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高。近年来研究认为
2、，动脉反射波是老年收缩期血压升高的重要原因。主动脉瓣膜的退行性改变导致的舒张期主动脉瓣关闭不全，是老年人舒张压不高、甚至反而偏低的重要病理基础，因而老年人的脉压差往往较年轻人增大。(2)血压波动大，容易发生直立性低血压 主要是收缩压易波动，表现为活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。24 小时昼夜节律变化中晨峰现象明显，容易发生体位性低血压，这与老年人血管硬化，压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。因此，血压应在安静和仰卧位时测量。认识这种血压的波动，对老年高血压的诊断及治疗具有重要意义。(3)合并症多 老年人由于生理机能减退，患高血压后容易引起心、脑、
3、肾等重要脏器的合并症，如易发生心力衰竭、脑卒中及慢性肾功能不全等。老年人清晨血压增高常与心脑血管事件高发时间一致。如脑卒中发生率约升高 60%，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病突发达 70-80%，肾功能不全发生率也远远高于年轻人。(4)恶性高血压罕见 老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压较少。表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，其靶器官损伤和并发症也常见，并且症状多不典型，甚至无症状。如心肌缺血和腔隙性脑梗塞等，常在体检时才被发现。肾上腺皮质增生多见 老年高血压患者合并肾上腺皮质增生和腺瘤的发生率较年轻人增高约 3 倍，长期慢性肾脏缺血是其诱因。当临床上出现难以
4、纠正的低钾血症时，应注意肾上腺皮质增生的可能。(6)对治疗反应的个体差异大3降压治疗老年高血压的降压治疗分为非药物干预和药物治疗两种。循证医学证实，24 小时内血压波动越大，则重要器官受损害的机率就越高，程度也越重。所以，平稳降压，使血压缓慢降低，并且全天 24 小时稳定控制血压至关重要。选择持续 24 小时平稳降血压的药物和非药物治疗手段，对增加高血压控制率，减少靶器官损害，降低致死性和非致死性心脑血管事件的发生有着非常重要的意义。老年高血压降压治疗的目标值与年轻患者相同，即应控制在 140/90mmHg 以下。2005 年中国高血压防治指南提出，老年收缩压的目标血压为降至 150mmhHg
5、 以下，如能耐受还可进一步降低。高危和极高危的高血压患者如合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾功能不全史或临床蛋白尿患者血压应低于 130/85 mmHg。过去认为合并有颈动脉或椎基底动脉明显狭窄老年高血压患者，血压不宜降得过低。然而 2007 年刚刚公布的 WASID 循证研究显示，即使存在颅内动脉狭窄，血压较高患者仍然有较高的发生缺血性脑卒中和狭窄血管区域卒中的危险。研究结果不支持通常临床实践中将这些患者的血压维持在较高水平的观点。但对于超高龄、收缩压显著高的患者降压治疗尤应缓慢、平稳。降压治疗可参考 2007ESH/ESC 心血管疾病危险分层表非药物干预国内外高血压防治指南都非常强调非药物干预
6、。非药物干预包括：生活方式的改变，参加力所能及的有氧代谢运动，如每天坚持散步 1-2 小时，或参加其他轻、中度的体育活动，改变多坐少动的生活方式；注意劳逸结合，保证充足的睡眠，纠正熬夜等不良的生活习惯；饮食习惯的改变 如戒烟、少量饮酒、限盐（盐5g/天)、低脂清淡饮食等；情绪稳定，减少和避免各种精神刺激；如果体重超重，则应积极减体重。药物治疗循证医学资料证实，对于高血压 1、2、3 级患者，不论心血管危险分层处于低危、中危、高危或极高危，在采取非药物治疗的同时，都应积极给予药物治疗。而血压正常或正常高值的高危或极高危患者也应考虑药物治疗。大量随机对照试验证实，无论是收缩期或舒张期高血压，还是单
7、纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者减少心血管疾病发病率和死亡率都是有益的。药物治疗的原则：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物加量；在血压控制达标的同时，应兼顾靶器官保护和对并发症的治疗益处；避免药物副作用。中国高血压联盟编辑的中国高血压防治指南修订版，及 2007 年公布的新版欧洲高血压防治指南都明确指出，在选择高血压药物时，应该优先选择一天一次给药，有持续 24 小时降压作用的药物。判断降压药物是否能够持续 24 小时，标志之一是降压谷峰比值50%。如果药物的谷峰比值不能达到此要求，则每天应至少给药两次或更多。而谷峰比值越接近 100%，其药物的副作用越少，血压
8、控制越平稳且持久。老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱的患者。夜间血压不应太低，避免因过度降压而影响重要器官的血流灌注。老年高血压患者不宜随意停药。应按个体情况，选择和调整药物的种类和剂量。长期以来，对于 80 岁以上老年人降压治疗效果尚存争议。最近研究资料显示，80 岁以上的老年高血压患者可从降压治疗中获益，与对照组比较减少了老年高血压患者的心脑血管事件，降低了患者的死亡率，结论是 80 岁以上老年高血压患者可以从降压治疗中获益。老年高血压病人的降压药物选择：除 受体阻滞剂外的主要几大类降压药物均可用于老年高血压病人的治疗。钙离子拮抗剂：治疗老年高血压的一线药物。特别适
9、用于老年单纯收缩期高血压伴颈动脉内膜增厚的病人。肾功能不全、冠心病心绞痛也应考虑选择钙拮抗剂。选用长效的钙离子拮抗剂更为适宜。利尿药：有助于缓解水、钠潴留，降低老年高血压患者的发病率和死亡率，因此对高血压伴水钠潴留的病人可以作为首选药。但长期大量服用此类药物可造成多种代谢紊乱，应用时须密切注意水电解质平衡及酸碱平衡，注意血糖、血脂、尿酸等代谢指标的变化。转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：因具有良好的降压作用，无体位性直立性低血压及反射性心率增快等副作用，很适合于老年高血压患者。服药期间注意监测电解质变化。 受体阻滞剂：适用于高血压脑卒中和冠心病的一级预防、心肌梗塞后的二
10、级预防。禁用于房室传导阻滞、病态窦房结综合征及血流动力学不稳定等的老年患者。老年高血压患者使用降压药物时应对如下情况予以注意：根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、 受体阻滞剂等应慎用或禁用。利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，亦应慎用或禁用，以免产生精神抑郁等副作用。单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，若增加药物剂量常增加药物副作用。这时，联合用药可能是尚佳的选择。通常在控制血压达标的同时，应兼顾靶器官保护和治疗并发症。妊娠高血压综合征1 定义女性在妊娠前血压正常，而妊娠 20 周后出现高血压、蛋白尿、和水肿等一系列症候群称为妊娠高血压综合征（P
11、regnancy Induced Hypertension， PIH），简称妊高征。约 9.4%的妊娠妇女可发生妊高征，主要与心排血量增加及外周血管阻力增加有关。严重时会出现抽搐、意识障碍、昏迷甚至死亡，医学上称为“子痫”。它严重地威胁着母胎生命安全，是引起孕产妇及胎儿围生期死亡的重要原因之一。高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高25/15mmHg，至少两次，间隔 6 小时。蛋白尿：单次尿蛋白检查30mg，至少两次，间隔 6 小时，或 24 小时尿蛋白定量03g。水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限于踝部及小腿，（+）：水肿延及
12、大腿，（+）：水肿延及会阴及腹部。妊娠高血压：仅有高血压，伴有或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。引起妊高征的原因目前仍不清楚，因此难以完全避免。可能与胎盘缺血、肾素血管紧张素系统敏感性增强、慢性弥漫性血管内凝血及前列腺素代谢失调等机制有关。基本病变表现为全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，引起器官缺血、缺氧及功能障碍。肾脏缺血引起肾素分泌增加，肾小球滤过率降低，最终出现肾功能衰竭。心肌缺血缺氧可导致心肌坏死，心力衰竭，甚至出现肺水肿。其他主要脏器严重缺血并发症还会出现肝衰竭、呼吸衰竭等，孕妇的死亡率会较高。2 妊娠高血压综合征的特点是发生于围产期的特殊类型的高血压 妊娠前血压正常，而妊娠 20 周后逐
13、渐出现高血压并伴有不同程度的水肿及蛋白尿，多数病人在产后 6 周恢复正常，一般不遗留高血压和肾功能损害。是一种全身性血管病变 主要由于全身小动脉痉挛引起外周阻力增加，导致体内各个重要脏器发生缺血，可引起脑水肿、脑疝、肾功能衰竭、出血及凝血功能障碍等。对孕妇和胎儿的危害大 重度妊高征得不到有效控制，可导致孕妇及胎儿死亡。发生率高达 5%。病因不明 可能与胎盘缺血、肾素血管紧张素系统敏感性增强、慢性弥漫性血管内凝血及前列腺素代谢失调等机制有关。近来研究发现，缺硒与妊高征密切相关。但因具体病因尚不清楚，难以完全避免其发作。临床分型 轻度妊娠高血压综合征：妊娠 20 周后血压轻度升高，达到或超过 14
14、0/90mmHg，或较妊娠前基础血压升高 30/15 mmHg 以上，可伴有轻度蛋白尿及水肿。水肿以下肢、腹壁明显。中度妊娠高血压综合征：血压在 140-160/90-110mmHg，尿蛋白（+），24 小时尿蛋白定量0.5 克，伴有水肿，但常无自觉症状。重度妊娠高血压综合征：血压160/110mmHg，蛋白尿3g/24h，伴不同程度水肿，重度可有腹水，并出现一系列自觉症状。如出现头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐、肝区疼痛等自觉症状者为先兆子痫；病人在先兆子痫基础上出现抽搐和昏迷者为子痫。3 妊娠高血压综合征的处理原则妊娠高血压综合征诊断一经确立，就应考虑治疗。中、重度妊娠高血压或已伴有心脑肾
15、重要器官损害的患者，应立即开始降压药物治疗。对于轻度妊娠高血压，充足的卧床休息可以预防疾病恶化。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容利尿、限盐。如果无法以药物控制好病人的血压，可考虑适时终止妊娠，这可能是唯一的治疗方法。妊高征的防治是减少围产期母婴死亡率的重要一环。孕妇在孕期一定要定期做产前监测，尤其是在 2032 周测血压、观察有无浮肿及蛋白尿，千万不要怕麻烦而忽视了早期症状，因为早期轻度的妊高征经过积极有效的治疗是可以控制病情发展甚至治愈。应注意休息，保证 10 小时以上卧床，采取左侧卧位以减少子宫对下腔静脉的压迫，使下肢及腹部血流充分回流到心脏，以保证肾脏及胎盘的血流量。在饮食上要适当限
16、制钠盐的摄入，保证足量的蔬菜和水果的摄入，并注意多食用高蛋白质食物，补足铁和钙剂。注意既往史，对曾患有肾炎、高血压等疾病以及上次怀孕有过妊娠高血压综合征的孕妇，要在医生指导下进行重点监护。硒是人体不可缺少的微量元素，是谷胱甘肽过氧化酶的组成成分，此种酶在体内能催化过氧化氢还原为水，能利用谷胱甘肽把过氧化物还原为羟基酯酸，使脂肪正常氧化，防止过多的过氧化物损害机体，破坏细胞膜；硒还参与花生四烯酸级联反应中酶活性的调节，当硒下降时，前列环素合成减少，血栓素合成增多，前者是维持血管扩张，抗血小板凝集的主要物质，而后者则使血管收缩、血小板凝集，二者比例失调可造成血液粘稠度增高，血压上升。妊娠时体内硒含
17、量重新分布，胎儿及胎盘生长需较多硒，母体通过主动转运方式向胎儿输送硒，因此，随妊娠进展母血硒含量下降，妊高孕妇体内缺硒并随病情进展而加重。 北京妇产医院对 295 例有妊高征危险因素的孕妇进行了研究，发现补硒后血硒含量在孕 34 周、37 周均比妊娠中期上升，脐血硒含量也明显比不补硒组为高。补硒后平均动脉压、尿蛋白、水肿均有明显改善，血液动力学监测显示外周阻力及血液粘稠度降低，从而使妊高征的发病率下降。 由此可见，孕妇适当补充硒是有益的，硒元素的补充主要由食物供给，干鲜海产品、动物肝、肾、瘦肉、谷麦等含硒较多，这些食物可以多吃。4 治疗妊娠高血压药物选择无论对于妊高征还是妊娠合并高血压，降压治
18、疗均有利于降低母、胎死亡率。对孕妇来说，用药方案比较特殊，有些药物可以通过胎盘进入胎儿或出现在乳汁中，对胎儿或婴儿产生毒副作用，所以孕妇及哺乳期妇女应用降压药需十分谨慎。对孕妇比较安全的降压药物为 或 受体阻滞剂、二氢吡啶钙离子拮抗剂硝苯地平和中枢性降压药。如美托洛尔、可乐定、特拉唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴、硫酸镁和硝普钠等， 受体阻滞剂长期应用对胎儿的心率有影响，可致心跳减慢并抑制胎儿的发育。利尿剂对妊高症患者弊多利少，不宜大量使用。ACEI 和 ARB 类降压药可延迟胎儿发育，可能有致畸作用，应禁用。口服阿司匹林和钙剂对预防先兆子痫无作用。急性降压治疗首选硫酸镁，一般选用 25%硫酸镁 20
19、 毫升，加入 5%葡萄糖 250 毫升，以 1.5-2g/h 的速度静脉滴注，根据病情每日应用 2-3 次。先兆子痫和子痫时，首次负荷量可予 25%硫酸镁 10ml 溶于25%葡萄糖 10 毫升中缓慢静推，再以静脉滴注硫酸镁维持。紧急情况下应用硝普钠，直接解除血管平滑肌痉挛，起效快，2 分钟后发挥作用，停药 5 分钟后作用消失，但对胎儿有毒性，不宜长期应用，一般限于分娩期或产后血压过高时使用。对于那些无法控制的妊高征，尤其威胁孕妇生命安全时应立即中止妊娠。孕妇采用中成药和中草药降压要慎重选择。 青少年高血压1 定义青少年（20 岁）高血压诊断标准为: 在生长发育过程中血压逐渐升高，不同时间至少
20、 3 次测量收缩压和（或）舒张压高于相应年龄、性别和身高的第 95 百分位，即为青少年高血压。正常血压: 血压持续等于或小于本年龄组同性别血压的第 90 百分位数(P90)者。血压偏高: 血压持续等于本年龄组同性别血压 的第 90 至 95 百分位数之间者。高血压: 血压持续等于或高于本年龄组同性别血压的第 95 百分位数(P95)者。 严重高血压: 血压持续等于或高于本年龄组同性别血压的第 99 百分位数者。 但应注意，上述诊断标准应考虑到青少年的体积参数， 如青少年血压在第 90 百分位数， 而其身高和体重超过第 90 百分位数， 则不考虑血压增高; 如果矮而瘦的青少年居同样水平(超过 P
21、90)， 应被视为异常。虽然介于青少年期第个和第个百分位数之间的血压被称为“正常高值”，并且是进行生活方式干预的适应证。一般情况下，6 岁以下的儿童血压如果11070 毫米汞柱；69 岁的儿童血压如果12080 毫米汞柱；1013 岁的儿童血压如12585 毫米汞柱；1417 岁的青少年血压如果13090 毫米汞柱即可判定为高血压。 2003 年 Somu 提出的青少年高血压年龄换算公式如下： 收缩压(P95)1-17 岁=100+(年龄2) 舒张压(P95)1-10 岁=60+(年龄2)，11-17 岁=70+(年龄) 高血压常被认为是成年人的病症，实际上青少年高血压并不少见。据报道，美国和日本儿童高血压发病率分别为 14.1和 13.3，我国北京儿童医院对 5000 名 618 岁儿童和青少年进行血压普查时，发现血压偏高者占 9.36。这个数字表明，在我国有数以万计的儿童及青少年高血压患者。越来越多的证据表明，在 20 岁之前高血压已经开始发展， 此期间的高血压病人即使血压值有很小幅度的下降， 对日后降低高血压病死率和致残率都有意义。在人生的早期阶段对血压的关注程度越高， 对儿童一生的心血管健康越有益。另
