1、1云南中医学院成人高等学历教育病理生理学课程自学指导手册使用专业：临床医学专业使用层次：本、专科编写人：雷玲 石安华 责任校稿：雷玲 石安华编写时间：2007 年 1 月编 写 说 明为加强成人高等学历教育成人脱产分阶段集中学习学生平时自学的辅导，帮助其制定切实可行的自学计划，系统掌握教材的科学体系及其重点、难点和疑点，顺利地完成学习任务，特编写自学指导手册。本书依据 2006 年十二月成人教育学院关于编写云南中医学院成人高等学历教育自学指导手册的通知要求，以金惠 铭主编的全国高等院校规 划教材病理生理学第 6 版为主要依据，由云南中医学院基础 医学院生理病理学教研室组织编 写、 审定，供临床
2、医学专业本、专科（脱产集中学习）学生使用。病理生理学是一门研究疾病发生发展规律、 阐明疾病本 质的一门医学基础学科。 病理生理学是从功能及代谢的角度揭示疾病本质的， 为了研究患病机体复 杂的机能、代 谢变化及其发生、发展的机制，必须运用基础学科的理论和方法，因此病理生理学与生物学、遗传学、 免疫学、 生理学、 生物化学等有密切的关系，对于医学生来说，熟悉这些基础学科的理论和方法，是学好病理生理学 的关键。另一方面， 病理生理学又与临床各科密切相关，故病理生理学是基础 医学与临床医学之间的桥梁，学好病理生理学，是学好临床内科学、 外科学、 妇产科学、 儿科学、 肿瘤学、 传染病学 等学科的基础。
3、在学 习过程中，希望大家以教材为主，自学指 导手册为辅。本书在编写过程中，得到了基 础医学院及成人教育学院领导 的大力支持，在此一并表示感谢。由于水平和时间有限，书中难免存在错误或不当之 处， 恳请广大师生提出批评及改进意见。编者2007.12第一章 绪 论【目的要求】1、掌握：病理生理学的概念。2、熟悉：病理生理学的任务、学科地位、作用和主要内容。3、了解：病理生理学的主要研究方法。【教学重点与难点】1、重点：病理生理学的概念。2、难点：病理生理学的主要研究方法。【自学学时分配和自学进度】 5 学时什么是病理生理学？病理生理学是研究患病机体的功能、代谢变化规律及其机制的科学。其任务是揭示疾病
4、本质， 为疾病防治提供理论依据。第一节 病理生理学的任务地位与内容(一) 主要任务 病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 以患病机体为对象 以功能与代谢变化为重点 研究疾病发生发展的规律与机制(二)地位 桥梁学科 (三)内容 疾病概论基本病理过程各系统病理生理学1、疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。2、基本病理过程(pathological process)：又称典型病理过程。是指在多种疾病 过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3、各系统病理生理学又称病理生理学各 论 主要讲述体内重
5、要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。如何学好病理生理学 概念要清楚第二节 常用研究方法1. 动物实验：这是病理生理学研究最主要的方法。在动物身上复制人类疾病的模型 动物的自发性疾病2、临床观察：以不损害病人健康 为前提， 观察患病机体的功能代 谢变化 3、疾病的流行病学研究【复习思考题、作业题】一、名词解释：病理生理学二、问答题：病理生理学常用研究方法有哪些？第二章 疾病概论【目的要求】31、掌握: 致病的原因和条件的概念。疾病的转归。2、熟悉：疾病的概念、病因的分类。3、了解: 疾病发生发展的一般规律。【教学重点与难点】1、重点：致病的原因和条件的概
6、念。疾病的转归。2、难点：疾病概念、疾病发生发展的一般规律。【自学学时分配和自学进度】15 学时第一节 健康与疾病一、健康世界卫生组织指出，健康不仅 是没有疾病和病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上处于完好的状态。这就是说，健康至少应具备强 健的体魄和健全的心理、精神状态。长期以来，人们常常以为健康就意味着没有生病，只注重生物学意义上的身体健康。实际上，人是在社会中生活的，还具有社会属性。一个躯体完好的人，如果其心理状态不良或社会适应能力差，依然应该认为是一种不健康的表现。二、疾病目前认为疾病是机体在一定病因和条件作用下，因稳态破坏而 发生损伤和抗损伤反应的异常生命活动，表现为组织 、细胞的
7、功能、代谢和形态结构变化，并引起各种症状、体征和社会行为的异常。三、病理过程病理过程是指存在于不同疾病中所共同的、具有内在联系的功能、代谢和形态结构变化的综合过程。四、病理状态：是指发展极慢或相 对稳定的局部形态变化，常为病理过程的后果，如创伤后形成的瘢痕，类风湿性关节炎所致关 节强直等。第二节 病因学病因学是研究疾病发生的原因和条件的科学。也就是研究疾病 “为什么”发生的。病因 广义：致病原因和条件狭义：仅包括致病原因一、疾病发生的原因(一) 致病原因定 义：指那些能够引起疾病并赋予该病特征性的各种因素。如结核杆菌引起的疾病是结核病,而不是其它疾病。(二) 分类：1、生物性因素 2、理化因素
8、 3、营养性因素 4、免疫性因素 5、遗传性因素 6、先天性因素 7、精神、心理和社会因素二、疾病发生的条件：指那些能 够影响疾病发生发展的各种因素 ,但与疾病的特殊性无关。诱因：指那些促进疾病发生的因素。联系：(1)原因在病因学中起决定性作用,而条件只是影响因素。(2)原因要在一定条件下才能致病,但是强烈病因不需条件即可致病。(3)原因与条件可相互转化。第三节 发病学发病学主要研究疾病发生发展过程中共同的基本规律和机制，也就是研究疾病“怎样”发生的。各种疾病虽然由各自不同的病因所引起，并在其发生发展 过程中有着各自不同的特殊规律，但各种疾病之间仍存在着某些普遍的、共同具有的基本规律。4一、自
9、稳调节的紊乱二、损伤与抗损伤三、疾病过程中因果转化四、局部和整体第四节 疾病的转归疾病的发生、发展是一个过程，有其开始，必有其终结。通常将疾病的经过分为四期， 这在急性传染病中表现比较明显。有些疾病（如某些 恶性肿瘤）的分期不明 显。一、潜伏期 潜伏期指病因侵入机体到出现临床症状的阶段。 传染病的潜伏期比 较明显，有一定的 时间，而创伤、烧伤等则无潜伏期。 认识不同疾病潜伏期的长短有助于临床诊断及尽早隔离。二、前驱期前驱期指症状开始出现到发生典型症状前的阶段。前 驱期主要表 现为头痛、乏力、食欲不振、全身不适等非特征性症状。前驱期的及时发现有利于疾病的早期诊断、早期治疗。三、症状明显期 症状明
10、显期指出现该疾病典型的特征性临床表现的阶段，对疾病的诊断具有重要价值。四、转归期 疾病的转归或结局是疾病过程的终结阶段，有康复和死亡两种表现。（一）康复1、完全康复：是指疾病的损伤 性变化完全消失，其 结构得以修复，功能、代谢得以恢复，机体重新恢复稳态，又称为痊愈。2、不完全康复：是指疾病时机体所 发生的损伤性变化虽未完全消失，但已经得到控制，机体通过各种代偿机制可以维持相对正常的生命活动，主要症状消失，有时可留下后遗症。（二）死亡1、概念:死亡是指机体作为整体的功能永久性停止。2、死亡过程:死亡常为渐进性过程，一般将其分为三期：濒死期 :主要表现为反应迟钝或消失、意 识模糊或丧失、血压下降、
11、呼吸和循环功能进行性下降等。临床死亡期:主要标志是心跳、呼吸停止和各种反射消失。生物学死亡期:是死亡过程的最后阶段，机体各器官的代谢活动相继停止，是生命活动的不可恢复阶段，死者逐渐出现 尸斑、尸冷、尸僵，最后开始腐败。3、死亡的标志: 脑死亡。脑死亡是指全脑功能不可逆的永久性停止。脑死亡的主要指征:自主呼吸停止，是 脑死亡的首要指征；不可逆性深昏迷和对外界刺激无反应性；瞳孔放大或固定； 脑干反射消失，包括瞳孔对光反射、视听反射、角膜反射、恶心反射等各种反射消失； 脑电波消失；脑血管灌流停止，如能被脑血管造影等技术所证实即可宣告脑死亡。脑死亡的意义:脑死亡一旦确定，就意味着在法律上已经具备死亡的
12、合法依据，可协助医务人员判断死亡时间和确定终止复苏抢救的界线，以减轻社会和家庭的负担，以及家属的精神压力；脑死亡者脑 以外的器官在一定时间内仍有血液供应，能提供最新鲜的器官移植材料，以挽救其他病人。【复习思考题、作业题】一、名词解释：疾病 病理过程 病理状态二、问答题：1、怎样理解致病原因、条件、 诱因? 其关系是什么?2、简述疾病发生发展中的损伤 与抗损伤反应。3、简述死亡的概念,标志及判断 标准?5第三章 水和电解质代谢障碍【目的要求】1、掌握：低渗性、高渗性脱水、水肿的基本概念， 发病机制和对机体的主要影响。低 钾血症和高钾血症的概念和对心脏、骨骼肌及机体酸碱平衡的影响。2、熟悉：体液分
13、布和电解质含量，不同体液水和电解质交换 ，水的生理功能和水平衡， 电解质的生理功能和电解质平衡的基本知识。高、低钾血症的发生原因和机制以及机能代谢变化。3、了解：防治原则。【教学重点与难点】1、重点：低渗性、高渗性脱水、水肿的基本概念， 发病机制和对机体的主要影响。低 钾血症和高钾血症的概念和对心脏、骨骼肌及机体酸碱平衡的影响。2、难点：水钠平衡的调节。水和电解质代谢障碍的发病机制及 对机体的主要影响。【自学学时分配和自学进度】30 学时第一节 水、电解质代谢的生理、生化基础（重在复习）第二节 水钠代谢障碍分类见课本 P2021：一、低钠血症（hyponatremia ）：总体特点都是血钠失水
14、，血 钠150mmol/L ，渗透压310mOsm/L。（一）低容量性高钠血症特点：失水 失钠，血浆Na+150mmol/L ，渗透 压310mOsm/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称为高渗性脱水。1、原因和机制（1）饮水不足：昏迷、极度衰竭的病人；口腔、咽喉、食道疾患；水源断绝。（2）失水过多：经肺（癔病和代谢性酸中毒等引起的过度通气）和皮肤（高热、大量出汗、甲亢等）不感性蒸发增多；经肾丢失：尿崩症；丢失低渗液（经皮肤、经消化道）。2、病理生理变化主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。（1）细胞外液含量减少因失水多于失钠，所以 细胞外液渗透 压增高刺激渗透压感受器ADH 释放，尿
15、量或无尿，尿比重升高。（2）口渴：细胞外液高渗，通过 渗透压感受器刺激中枢。（3）细胞内液向细胞外转移；高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失 为主，出现细胞脱水。（4）细胞脱水可引起代谢障碍：酸中毒、氮 质血症、脱水 热； 脑细胞脱水出现功能障碍（5）血液浓缩：血容量下降，反射性引起 醛固酮增多。3、防治原则： 补水为主，给予适量含钠液、并适当补钾。（二）高容量性低钠血症特点是血容量和血钠均增高。1、原因和机制：主要是盐摄入 过多或盐中毒。（1）医源性盐摄入过多（2）原发性钠潴留：原醛患者及 Cushing 综合征患者，由于醛固酮的持续超常分泌，导致远曲小管对 Na+和水的重吸收增
16、加。2、对机体的影响：细胞外液高渗，导致液体自细胞内向细胞外 转移，导致细胞脱水。3、防治原则：防治原发病、肾功能正常者可用强效利尿剂 除去过量的钠；肾功能低下或对利尿剂反应差者，用高渗葡萄糖液 进行腹膜透析。（三）等容量性高钠血症特点是血钠升高，血容量无明 显变化。1、原因和机制：此为原发性高 钠血症。病 变部位可能在下丘 脑。对正常水平的渗透压无反应7性感受，只有当渗透压明显高于正常 时，才能刺激 ADH 的释放。但是，这类患者对口渴和ADH 释放的容量调节是正常的，因此当容量收 缩时，仍能照常引起口渴感和 ADH 的释放。2、对机体的影响：容量无明显 改变，只有当 细胞外液的高渗状 态引
17、起细胞脱水皱缩后，才会引发中枢神经系统的障碍。3、防治的病理生理基础防治原发病、补充水分以降低血 钠。三、等渗性脱水(isotonic dehydration)特点：水、钠呈比例丢失，血钠 130150mmol/l, 渗透压 280310mOsm/l1、原因和机制等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水2、病理生理变化（1）因首先丢失细胞外液，且细 胞外液渗透压正常， 对细胞内液影响不大（正常）。（2）循环血量减少，醛固酮和 ADH 分泌增加，以补充细胞外液量。如不予及时处理，通过皮肤、肺不断蒸发丧失水分，可转变为高渗性脱水。如果仅补水，未补钠，又可转变为低渗性脱水。3、防治原则： 2/3 等渗盐
18、溶液四、水肿（一）概念 (Conception) 过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。发生在体腔内、称为积水 (hydrops)（二）分类 (Classification) 分类方法较多，可以从不同角度分类。按照分布范围分全身性水肿和局部性水肿。按照发生的原因分心性水肿，肾性水肿，肝性水 肿，营养不良性水肿等。按发生的部位分皮下水肿、肺水 肿、 脑水肿等。（三）发病机制 (Mechanisms) 正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体交换和血管内外液体交换的平衡。水肿的本 质是组织间液过多，即以上平衡失调。 1、血管内外液体交换失平衡（ 组织液的生成大于回流）（1）毛细血管血压血高全身或局部
19、的静脉压升高是毛细血管血压开高的主要原因。升高的静脉 压逆向传递到小静脉和毛细血管静脉端，使毛细 血管血压升高，有效流体静 压 随之升高，血浆滤出增多，且阻止静脉端回流，组织间液增多。如右心衰竭上、下腔静脉淤血，静脉压升高。（2）血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压取决于血浆白蛋白含量，任何原因使血 浆 白蛋白减少，血 浆胶渗压乃至有效胶体渗透压下降，组织液回流力量减弱，组织间液增加。如肝硬化患者肝脏合成白蛋白减少；肾病患者尿中丢失蛋白过多等。（3）微血管壁通透性增加正常微血管壁只允许微量蛋白通过，血 浆白蛋白含量 6-8g% ，而 组织间隙蛋白含量 1g% 以下。如果微血管壁通透性增加，血浆白蛋
20、白减少，组织间隙蛋白增多，有效胶体渗透压下降，组织间隙水和溶质潴留。引起微血管壁通透性增加的因素很多。如炎症时、炎症介质组胺、激肽使微血管壁内皮细胞微 丝收缩，内皮 细胞变形，细胞间隙增大；缺氧、酸中毒可使微血管基底膜受损等。（4）淋巴回流受阻正常情况下，大约 1/10 的组织间液经淋巴回流，组织间隙少量蛋白经淋巴回流入血循环。即使组织液生成增多，淋巴回流可代 偿性增加有抗水肿的作用。某些病理条件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不仅组织间液增多，水肿液蛋白含量增加，称为淋巴性水肿。如： 丝虫8病时，主要淋巴道被成虫堵塞、引起下肢阴囊慢性水肿。乳癌根治术清扫腋窝淋巴结引起前臂水肿。2、体内、外液
21、体交换失平衡（钠水潴留）正常人钠水的摄入量和排出量处于动态平衡状态，故体液量维持恒定。 钠水排出主要通过肾脏，所以钠水潴留基本机制是 肾脏调节功能障碍。正常 经肾 小球滤过的钠，水若为 100% ，最终排出只占总量的 0.5-1%，其中 99-99.5%被肾小管重吸收、近曲小管主动吸收 60-70%，远曲小管和集合管对钠水重吸收受激素调节、维持以上状 态为球管平衡， 肾脏调节障碍即球管失平衡。（1）肾小球滤过率下降肾小球滤过率主要取决于有效滤过压，滤过膜的通透性和 滤过面积，其中任何一方面 发生障碍都可导致肾小球滤过率下降。在心力衰竭、肝硬化腹水等有效循环血量下降情况下，一方面动脉血压下降，反
22、射性的兴奋 交感神经；另一方面由于肾 血管收缩、 肾血流减少，激活了肾素-血管紧张素-酮固酮系统， 进一步收缩入球小动脉，使肾小球毛细血管血压下降，有效滤过压下降；急性肾小球肾炎，由于炎性渗出物和 肾小球毛细 血管内皮肿胀， 肾小球滤过膜通透性降低；慢性肾小球肾炎时，大量 肾单位破坏， 肾小球滤过 面积减少，这些因素均导致肾小球滤过率下降，钠水潴留。（2）近曲小管重吸收钠水增多目前认为在有效循环血量下降时，除了 肾血流减少，交感神经兴奋，肾素- 血管紧张素-醛固酮激活外，血管紧张 II 增多使 肾小球出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更为明显， 肾小球毛细血管血压升高，其结果是 肾血浆流量减少，比
23、 肾小球滤过 率下降更显著，即肾小球滤过率相对增高，滤过分数增加。这样从肾小球流出的血液，因在小球内滤出增多，其流体静压下降，而胶体渗透压升高（血液粘稠），具有以上特点的血液分布在近曲小管，使近曲小管重吸收钠水增多。（3）远曲小管、集合管重吸收钠 水增多远曲小管和集合管重吸收钠水的能力受 ADH 和醛固酮的调节，各种原因引起的有效循 环血量下降，血容量减少，是 ADH、醛固酮分泌增多的主要原因。醛固酮和 ADH 又是在肝内灭活的，当肝功能障碍时，两种激素灭活减少。ADH 和醛固酮在血中含量增高，导致远曲小管，集合管重吸收钠水增多，钠水潴留。以上是水肿发病机制中的基本因素，在不同类型水肿的发 生
24、， 发展过程中，以上因素先后或同时发挥作用。同一因素在不同 类型水肿所起的作用也不同。只有对不同的患者进行具体分析，才能选择适宜的治疗方案。（四）水肿的特点及对机体的影响 (Characteristics and influence to body) 1. 水肿的特点 (character of edema fluid)（1）水肿液的性状：组织间液是以血浆滤出的，含有血 浆全部晶体成分。因为水肿发生原因不同，同是体腔积水蛋白含量不同可分 为漏出液和渗出液。 （见 下表）渗出液见于炎性水肿。漏出液 渗出液比重 1.018蛋白量 外向 K+电流，引起细胞除极化。低钾血症时 ，膜 对钾的通透性下降，
25、钾外流减小，内向电流相对增大，自动除极化速度加快，自律性增强 。收缩性变化视具体情况而定（急性低钾血症，膜 对 Ca2+通透性升高，内流加速使兴奋-收缩耦联增强，收缩性升高；严重缺 钾时， 导致细胞代谢障碍，从而收缩性降低）。心 电图的表 现：波低平、波增高、ST 段下移、心率增快和异位心律、QRS 波增宽。心肌功能损害表现：心律失常、对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高2）对神经肌肉的影响：骨骼肌：血清钾低于 3mmol/L 时，出现松弛无力；低于 2.65mmol/L 时，出现麻痹。超极化阻滞由于K+e 减小，使得 Em 负值增大，即出现超极化，Em 至 Et 间的距离增大，兴奋性降低。胃
26、肠道平滑肌：胃 肠道运动功能减退，血清 钾低于 2.5mmol/L 时，出现麻痹性肠梗阻。（2）导致细胞代谢障碍1）骨骼肌损害：低于 3mmol/L 时，出现血清肌磷酸激酶活性升高，提示肌细胞损伤。低于2mmol/L 时，出现横纹肌溶解。机制：缺 钾导致舒血管反应丧失，造成肌肉缺血。2）肾损害：主要表现在髓质集合管。 长期可出现间质性肾 炎表现，功能上主要 损害表现为尿浓缩功能的障碍，出现多尿。集合小管对 ADH 缺乏反应。（3）对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒机制是低钾血症 H+向细胞内转移；肾脏在缺钾时排 H+增多。（二）高钾血症：血钾浓度5.5mmol/L。1、原因和机制：钾摄入过高、排泄受阻和跨细胞分布异常。（1）肾排钾障碍：1）GFR 的显 著下降：见于急性肾衰少尿期、慢性 肾衰末期或因失血、休克等血压显著下降。钾滤出受阻。2）远曲小管、集合小管的泌 钾功能受阻：泌钾主要受醛固 酮调节，各种原因引起的 醛固酮分泌不足或对醛固酮的反应不足都可导致钾排除减少。（2）钾的跨细胞分布异常1）酸中毒：钾外移。高氯性代酸明 显。2）高血糖合并胰岛素分泌不足：见于糖尿病所造成的高渗以及伴发酮体增高性酸中毒都促进 K+外移。3）药物： 受体阻滞 剂、洋地黄等中毒干扰 Na+-K+泵，妨碍细胞摄钾。肌松剂氯化琥珀胆
