1、 1 1. 生产经营单位生产安全事故 应急预案备案申报表 单位名称 联系 人 联系电话 传 真 电子信箱 法定代表人 资产总额 万元 行业类型 从业人数 人 单位地址 邮政编码 根据生产安全事故应急预案管理办法，现将我单位 等预案 （版本号： ，颁布日期： 年 月 日） ，以及相关备案材料 报上，请予备案。 本单位承诺，本单位在办理备案中所提供的相关文件及其信息均经本单位确认真实，无虚假，且未隐瞒事实。 （ 单位公章） 年 月 日 2 2. 综合应急预案要素评审表（参考） 评审项目 评审内容及要求 评审意见 总 则 编制目的 目的明确，简明扼要。 编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。 2.
2、 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。本部分可以附件形式列出。 适用范围 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。 应急工作 原则 1. 符合国家有关规定和要求。 2. 结合本单位应急工作实际。 应急预案 体系 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。 事故风险描述 生产经营 单位概况 1. 明确单位地址、从业人数、隶属关系、主要原材料、主要产品、产量等内容； 2. 明确单位及周边重大危险源、重要设施、装置、设备以及重要目标场所的布局等情况。 3. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基
3、本情况和内容。 事故风险描述 1. 能够客观分析本单位存在的事故风险种类及发生的 可能性。 2. 能够客观分析严重程度和影响范围。 组织机构及职责 应急组织 体系 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。 应急救援工作小组 1. 根据事故类型和应急工作需要，设置工作小组。 2. 各应急工作小组设置合理，应急工作任务及职责明确。 预警 1. 明确预警信息发布的条件、方式、内容和程序。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 3 评审项目 评审内容及要求 评审意见 预警及信息报告 信息报告 1. 信息接收与通报。 （ 1）明确本
4、单位 24小时应急值守电话、事故信息接报、通报程序和责任人。 （ 2）明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 2. 信息上报。明确事故信息上报的部门、通信方式、流程、内容、时限和责任人。 3. 信息传递。明确向事故部门或单位通告、报警的方式、程序、内容和责任人。 应急 响应 响应分级 1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。 2. 能够体现事故紧急和危害程度。 3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。 响应程序 1. 立足于控制事态发展，减少事故损失。 2. 明确救援过程 中各专项应急功能的实施程序。 3. 明确扩大应急的基本条件及原则。 4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。
5、 处置措施 1. 针对可能发生的事故风险、事故危害程度和影响范围，制定相应应急处置措施。 2. 明确处置原则和具体要求。 应急结束 1. 明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。 2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。 3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。 后期处置 1. 明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。 2. 明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。 保障措施 1. 通信与信息保障。明确相关单位或人员的通信方式，以及备用方案，制定信息通信系统及维护方案，确保应急期间信息通畅。 2. 物资装备保障。明确应急物资装备、设施和器材及其存放位置清单，运输使
6、用条件、更新及补充时限，以及保证其有效性的措施。 3. 应急队伍保障。明确各类应急资源，包括应急专家、专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。 4. 明确应急工作经费保障等其他保障措施方案。 4 评审项目 评审内容及要求 评审意见 应急预案管理 应急预案培训 1 明确本单位开展应急宣传培训的计划、方式和要求。 2 应急预案涉及周边社 区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。 应急预案演练 1. 明确应急演练的形式、范围、频次、内容。 2. 应急演练后进行评估、总结。 应急预案 修订 1. 明确应急预案修订的基本要求。 2. 明确应急预案评估修订的具体条件和时限。 应急预案 备案
7、1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地方政府有关部门）和有关抄送单位，并进行备案。 2. 符合国家关于预案备案的相关要求。 应急预案实施 1. 明确负责制定与解释应急预案的部门。 2. 明确应急预案实施的具体时间。 注： “ ”代表应急预案的关键要素。 5 3. 专项应急预案要素评审表（参考） 评审项目 评审内容及要求 评审意见 事故风险分析 1能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。 3. 能够提出相应的事故预防和应急措施。 应急指挥机构及职责 应急指挥 机构 1. 能够清晰描述本单位的应急指挥体系（推荐使用图表）。 2.
8、 明确应急总指挥、副总指挥以及各成员单位或人员的具体工作职责。 应急救援 工作小组 1. 根据事故类型和应急工作需要，设置 工作小组。 2. 各应急工作小组设置合理，应急工作任务及职责明确。 处置程序 1. 明确事故及事故险情信息报告程序和内容，报告方式和责任人等内容。 2. 根据事故响应级别，具体描述事故接警报告和记录、应急指挥机构启动、应急指挥、资源调配、应急救援、扩大应急等应急响应程序。 处置措施 1. 针对可能发生的事故风险、危害程度和影响范围，明确应急处置指导原则，制定相应的应急处置措施。 2. 符合实际，科学合理。 3. 程序清晰，简单易行。 注： “ ”代表应急预案的关键要素。如
9、果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应 急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。 6 4. 现场处置方案要素评审表（参考） 评审项目 评审内容及要求 评审意见 事故风险分析 1. 明确 事故类型 。 2. 明确 事故发生的区域、地点或装置的名称 。 3. 明确 事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围 。 4. 明确 事故前可能出现的征兆 。 5. 明确 事故可能引发的次生、衍生事故。 . 应急组织及职责 1. 针对具体场所、装置或设施，明确现场应急组织形式及人员。 2. 应急职责与工作职责紧密结合。 应急处置 1. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。
10、 2. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。 3. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。 注意事项 1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。 2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。 3. 有关救援措施实施方面的注意事项。 4. 现场自救与互救方面的注意事项。 5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。 6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。 7. 其他需要特别警示方面的注意事项。 注： “ ”代表应急预案的关键要素。现场处置 方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。 7 5. 应急预案附件要素参考评审表（参考） 评审项目 评审内容及要求 评审
11、意见 事故风险评估报告和应急资源调查报告 列出本单位事故风险评估报告、应急资源调查报告 有关部门、机构或 人员的联系方式 1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两种以上联系方式，并保证准确有效。 2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。 应急物资装备的 名录或清单 1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应当包括 种类、名称、型号、数量以及存放位置、规格、性能、运输方法、使用条件、用途和用法等信息。明确管理责任人和联系电话。 2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。 规范化格式文本 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要
12、求规范、清晰、简洁。 关键的路线、 标识和图纸 1. 警报系统分布及覆盖范围。 2. 重要防护目标一览表、分布图。 3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。 4. 疏散路线、集结地点、警戒范围、重要地点等标识。 5. 相关平面布置图纸、应急资源分布图等。 有关协议或备忘 录 列出与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。 注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。 8 6. 应急预案形式评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 封 面 应急预案封面 应 包括应急预案编号、应急预案版本号、生产经营单位名称、应急预案名称、编制单位名称、颁布日期等内容。 批准页 1. 对应急预案实施提
13、出具体要求。 2. 发布单位主要负责人（分管负责人）批准。 目 录 1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2. 层次清晰，编号和标题编排合理。 正 文 1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2. 结构层次清晰，内容格式规范。 3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。 附 件 1. 附件项目齐全，编排有序合理。 2. 多个附件应标明附件的对应序号。 3. 需要时，附件可以独立装订。 编制过程 1. 成立应急预案编制工作组。 2. 全面分析本单位危险因素，开展事故风险评估，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3. 针对危险源和事故危
14、害程度，开展应急资源调查，制定相应的防范措施。 4. 客观评价本单位 应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。 5. 制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。 6.在风险评估、应急资源调查基础上，充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8. 应急预案经过评审或论证。 9. 重新评估修订后评审的，一并注明。 9 7. 生产安全事故应急预案评估表（参考） 评估要素 评估内容 评估方法 评估结果 1.应急预案的编制依据 1.1梳理中华人民共和国突发事件应对法、中华人民共和国安全生产法等法律 中的有关新规定和要求，对照评
15、估应急预案中不符合项。 资料分析 1.2梳理行政法规、地方政府法规中的有关新规定和要求，对照评估应急预案中的不符合项。 资料分析 1.3梳理国务院部门规章、地方政府规章中的有关新规定和要求，对照评估应急预案中的不符合项。 资料分析 1.4梳理国家标准、行业标准和地方标准中的有关新规定和要求，对照评估应急预案中不符合项 资料分析 2.组织机构及职责 2.1查阅生产经营单位机构设置、部门职能调整、总指挥、副总指挥等关键岗位职责划分方面的文件资料，初步分析本单位应 急预案中应急组织机构设置及职能确定情况。 资料分析 2.2抽样访谈，了解掌握生产经营单位本级、基层单位办公室、生产、安全及其他业务部门有
16、关人员对本部门、本岗位的应急工作职责的意见建议 人员访谈 2.3依据资料分析和抽样访谈情况，结合应急预案中应急组织机构及职责，召集有关职能 推演论证 10 代表，就重要职能进行推演论证，评估值班值守、调度指挥、应急协调、信息上报、舆论沟通、善后恢复等职责划分是否清晰，关键岗位职责是否明确，应急组织机构设置及职能分配与业务是否匹配。 资料分析 3.1主要 事故风险 3.1查阅生产经营单位风险评估报告，对照生产运行、工艺设备等有关文件资料，初步分析本单位面临的主要事故风险类型及风险等级划分情况。 资料分析 3.2根据资料分析情况，前往重点基层单位、重点场所、重点部位查看验证。 现场审核 3.3座谈研讨，就资料分析和现场查证情况，与办公室、生产、安全等相关业务部门及基层单位人员代表沟通交流，评估本单位事故风险辨识是否准确、类型是否合理、等级确定是否科学、防范和控制措施能否满足实际需要，并结合风险情况提出应急资源要求。 人员访谈 4.应急资源 4.1查阅生产经营单位应急资源调查报告，对照资源调查清单、管理制度及有关文件资料，初步分析本单位及合作区域内的应急资源状况。 资料分析 4.2根据资料分析情况，前往本单位及合作单位的物资储备库等重点单位、重点场所，查看验证应急资源的实际储备、管理、维护情况，推演验证应急资源运输的路程路线及时长。 现场审核 推演论证
