1、2019/5/30,1,通过严密的临床观察和利用先进的、精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料，进行综合分析及时采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的。同时还可以有效地防止意外事件发生。目前临床上常用的监测项目有多项，合理地应用监测技术对减轻病人经济负担，指导治疗均十分重要，是护士一定要掌握的一项基本技能。,2019/5/30,2,监测指标,心率 动脉血压 心电图CVP PCWP 心排血量 SpO2 Hb及HCT 体温 尿量 血浆电解质 脑电图动脉血气分析,2019/5/30,3,体温监测,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的
2、变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。尤其危重病人病情严重、机体抵抗力低下，加之各种有创操作的应用，人工气道的建立、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致各种感染，尤其是肺部感染（机械通气相关性肺炎 VAP），表现为体温增高。,2019/5/30,4,体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、呼吸衰竭，机械通气的患者容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因。,体温监测,2019/5/30,5,体温监测目前最常用的方法是应用体温计做腋温的间断测试。腋温监测实施较为方便，但容易受外界因素
3、的干扰，准确性较差。另外一种方法，是用温度传感器持续监测体温的变化，主要包括皮温和内脏温（肛温、食管温）两种。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。,体温监测,2019/5/30,6,循环监测,2019/5/30,7,心率(律) 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率（律）波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况
4、。,循环监测,2019/5/30,8,一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。危重病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察病人病情变化的重要指标。但由于一般心电监护只做胸前导联，因而只能反映心脏部分情况。因此，应根据病人的情况，适时做全导联的心电图，以观察心脏的整体情况。特别对危重病人或原有心脏病疾患的病人更应如此。,循环监测,2019/5/30,9,心率(律)监测的主要目的,及时诊断和发现心律失常,找出心肌缺血的原因,诊断电解质紊乱,估计起搏器功能,循环监测,2019/5/30,10
5、,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,循环监测,2019/5/30,11,无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。所测的数值会自动显示于示波器上。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。它操作简单、不增加病人任何痛苦，是临床最常用的血压监测方法
6、。,循环监测,动脉血压的监测分为无创及有创两类,2019/5/30,12,创伤性压力监测 是将动脉导管插入动脉内，直接测定病人的血压。这种动脉压的直接测量法比袖带测量法所得结果要精确。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。对于接受机械通气的危重病人，最好能做有创压力监测。,循环监测,2019/5/30,13,末梢循环 是反映组织血液灌注的重要临床指标。一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。末梢循环状况往往与疾病的严重程度密切相关，是判断预后和转归的重要依据。,中心静脉压（CVP）在大静脉中置管作血液动力学的监
7、测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,循环监测,2019/5/30,14,心电图监测（Electrocardiogram，ECG）,2019/5/30,15,显示界面标准显示界面,多导波形显示波形数目可以选择波形位置可以调整波形颜色可以调整波形有刷新和滚动,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,16,显示界面呼吸氧合图,显示：心搏、氧合参数趋势、呼吸趋势或波形了解：病情瞬间变化,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,17,显示界面它床观察功能
8、,同屏示其它床的信息方便医生观察其它床病人状况,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,18,显示界面多心电显示界面,半屏多导心电显示全屏多导心电显示波形级联显示,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,19,三级声光报警报警设备的自检功能醒目的显示存储、回顾、打印生理报警技术报警,报警,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,20,产品造型与结构,精美、轻巧、高强度、防滑多种使用方法防冲击、震动、泼洒、跌落防高温、防污、易清洁防反光、防划伤、防击打,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,21,电池,锂电池大容量内置电池智能管理防误插,现代监测仪应具备的基本功
9、能,2019/5/30,22,外设接口,双屏显示设计-适用于多人员、不同方向的观察护士呼叫-另一种形式的报警提示集成网卡设计-便于网络联系有线、无线接入模式,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/30,23,如配有电子计算机，可对多种心律失常作出分析，同时可识别T波，测量S-T段，诊断心肌缺血,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,24,图象冻结，以使ECG波形显示暂停，供仔细观察和分析,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,25,监测并分析出监测项目的异常，及时发出警报,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,26,ECG监测应作到以下几点,数小时到24h的趋向显示
10、和记录,2019/5/30,27,ECG监测仪也常与除颤器组合在一起，以便迅速除颤,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,28,能同时监测呼吸、血压、体温等其它生命体征,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,29,显示、打印和记录相关资料,ECG监测应作到以下几点,2019/5/30,30,24h Patient Summary,整组病人情况,2019/5/30,31,手工记录单,2019/5/30,32,呼吸功能监测,2019/5/30,33,监测指标, 呼吸频率 呼吸幅度与节律 呼吸音 呼吸体征 血气 肺功能,2019/5/30,34,呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。
11、病人肺功能等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。应用机械通气的患者，更应该注意呼吸频率的改变。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。,呼吸频率,2019/5/30,35,依靠视觉观察胸廓动度，主要为了了解,病人的通气量,人工气道建立得是否妥当,自主呼吸与呼吸机协调的情况,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,2019/5/30,36,呼吸音,通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断人工气道位置人工气道建立后，应立即采用听
12、诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。,2019/5/30,37,判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,呼吸音,2019/5/30,38,了解肺部病变程度肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有
13、分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。,呼吸音,2019/5/30,39,协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。,呼吸音,2019/5/30,40,紫绀
14、改善情况,观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。,2019/5/30,41,呼吸道分泌物病原学检查,危重病人应当注意呼吸道分泌物的病源学检查，尤其呼吸机治疗期间，呼吸道感染很难避免，常规进行呼吸道分泌物病原学检查，包括细菌培养和药物敏感试验，有条件还应行真菌直接镜检和培养。,2019/5/30,42,胸部X线检查,明确人工气道的位置 在建立人工气道前，有条件应做胸部X摄片，以详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确
15、人工气道的位置。机械通气期间，也应定期做胸部X摄片。,2019/5/30,43,了解肺部感染情况 常规间断胸部X线摄片有助于了解和判断有否肺部感染及其程度，了解治疗的效果。,并发症的诊断 及时发现肺不张、气胸等。,胸部X线检查,2019/5/30,44,指脉搏氧饱和度监测,2019/5/30,45,原理,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同（HbO2吸收波长660nm的可见红光，Hb吸收波长940nm的红外线），按以下公式计算 HbO2 SpO2= 100% HbO2 +Hb,2019/5/30,46,临床意义,通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。
16、SpO2与PO2关系对照表,SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,2019/5/30,47,2019/5/30,48,影响S曲线的因素, 温度、PaCO2及血液pH RBC内2，3-DPG COHb与指甲油 温度与血压 肺泡弥散功能，心输出量，通气 血流比例 其他因素,温度对氧合解离曲线的影响,2019/5/30,50,PaCO2 对氧合解离曲线的影响,2019/5/30,51,pH 对氧合解离曲线的影响,2019/5/30,52,动脉血气监测,
17、动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,2019/5/30,53,动脉血气分析次数应根据病人的情况确定，一般在应在使用机械通气前测一次，使用后30min、1h、2h各测一次，根据血气结果对呼吸机进行调整。病人病情稳定后，每日测14次。以后每当呼吸机参数有较大的调整时，均应依据上述标准测定血气并调整呼吸机。,动脉血气监测,2019/5/30,54,意识状况 分正常与障碍两种。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障
18、碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。,中枢神经系统监测,2019/5/30,55,精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。,眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经
19、乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。,中枢神经系统监测,2019/5/30,56,消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。,排泄功能机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生胃肠功能紊乱，使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。,消化道功能监测,2019/5/30,57,胃内压由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面胃内
20、容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。,消化道功能监测,2019/5/30,58,尿量 尿量能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化,尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高,肾功能监测,2019/5/30,59,尿液病原学检查 大剂量抗生素的应用，极易并发菌群失调，引起泌尿系真菌感染。因此，应定期
21、进行尿液的病原学检查,尿常规 有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助,肾功能监测,2019/5/30,60,根据血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血,电解质的检查对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助,尿素氮对判断肾功能及代谢状况有一定价值,长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能,血液生化监测,2019/5/30,61,血液动力学监测的临床应用,心脏机械收缩功能的监测，才是心脏生理和病理综合信息的反应，
22、到目前为止心脏功能检测的方法分为有创和无创两种，历经半个多世纪，血流动力学的检测手段也有较大进展。,2019/5/30,62,血液动力学监测的临床意义,早期发现患者血流动力学的改变通过心内各腔的压力、体循环、肺循环压力及阻力的检测，综合评价病人的病情，指导治疗。,2019/5/30,63,有创血流动力学监测,2019/5/30,64,进 展,有创微创无创。操作复杂较复杂操作简单。监测指标简单较多更多。监测参数间歇显示持续显示,2019/5/30,65,原 理,代表右心室前负荷的参数为CVP，而代表左心室前负荷的参数为LVEDP，临床上测得CVP容易，但要测得LVEDP较为困难。 理论上有二条途
23、径，导管可以到达左心室来测得LVEDP。,2019/5/30,66,顺行插管腔静脉右心房房间隔左心房左心室逆行插管股动脉主动脉瓣左心室显然以上二种途径均难以实现。,2019/5/30,67,1970年swan及其同事将肺动脉漂浮导管（PAC）用于临床，因而有可能在床旁进行右心导管检查，极大地推动了临床血流动力学的发展,2019/5/30,68,Swan-Ganz漂浮导管,2019/5/30,69,Swan-Ganz漂浮导管应用原理,Swan-Ganz漂浮导管的不足,参数的显示不能够持续需专人操作、专人管理、人力浪费需反复注入冰水，注入冰水的温度、注射速度、容量及操作者的熟练程度均影响监测结果,
24、2019/5/30,71,二、改良的有创血流动力学监测,持续心排血量监测,2019/5/30,72,原 理,插管及测压方法与swan-Ganz导管一样，只是在测定心排量时，不是注入冰水，而是通过特有脉冲能量加热线圈，引起血流温度地变化，温度被位于肺动脉处的热敏探头探测到，描记出时间温度曲线，通过计算机系统，计算出有关血流动力学参数。,2019/5/30,73,特 点,监护仪可持续显示心排血量参数每30-60分钟发放一次电脉冲不需要反复注入冰水，减少了感染机会减少了人工注射方式在技术上潜在的误差不需要花费更高的时间去管理设备,2019/5/30,75,以上两种血流动力学监测技术的不足,创伤性的操作，导管刺激心脏可引起各种各样的并发症，其中一些甚至是致命的，如心律失常、肺梗塞、肺动脉破裂出血、感染等。据估计，PAC并发症所致死亡率为0.02%-1.5%。价格昂贵，设备功能单一，其应用受到限制,2019/5/30,76,4 对电极，2 对外电极发射电流，2 对内电极接受信号进行阻抗计算 利用胸腔阻抗的变化计 算出血流动力学参数进行呼吸力学的监测,经胸阻抗法COMD,结束语,临床上用于监测的手段非常多，各种监测设备也在日新月异的发展。各种各样的监测构成了ICU特色。其中尤为重要的是生命体征监测。合理应用、正确分析、及时反馈对提高抢救成功率，阻止突发事件发生极为重要。,谢谢！,
