1、老年癌痛的特点及治疗,主要内容,老年、肿瘤与癌痛,老年癌痛的药物治疗,1,2,定义：达到或超过老年年龄的人。1900年，瑞典人口学家桑德巴提出人口再生产类型的标准，以50岁为界限划定老年人 二战后：60岁、或65岁、70岁及以上WHO：发展中国家以60岁及以上为老年人；发达国家以65岁及以上为老年人人口学认定：60-69岁为低龄老年人，70-79岁为中龄老年人，80岁以上为高龄老年人,老年的定义,60岁以上人口占总人口的7%上升为10%，法国用了100年，而中国只用了25年1999年中国提前进入老龄化社会2010年，中国老年人口将达到1.74亿，约占总人口的12.78%(80岁以上占12.25
2、%)中国老龄化：未富先老、老龄人口高龄化,中国提前进入老龄化社会,外形老化：挫伤老年人自尊心感觉器官功能下降：视、听力下降、味觉迟钝 神经运动机能缓慢：行动缓慢、不协调、笨拙智力改变：记忆力常有减退，尤其是近期记忆性格改变：重复、谨慎、思维散慢、固执、刻板、情感脆弱、敏感、抱怨体弱多病：动脉硬化、高血压、糖尿病，颈椎病、慢支、脂肪肝、结石、心律失常,衰老是不可避免的,老年人心理特质,精神障碍：精神分裂症、老年痴呆等心理障碍：抑郁症、焦虑症等老年人-3，老年病患者-10 (天津)原因主要有：社会角色和生活方式的改变；生活孤独或失去亲人的悲痛感；受到各种挫折时的自卑感、失落感；不被重视和理解时的沮
3、丧感；病症袭来时对死亡恐怖感,老年患病率高、带病期长(13.68y)、康复缓慢美国：80岁老年人尸检，14体内患有肿瘤我国：平均年龄每增加1岁，恶性肿瘤发病率上升11.44/10万人口老龄化是导致恶性肿瘤总体发病率上升的主导因素 (郝希山2006年恶性肿瘤流行趋势) 60岁恶性肿瘤患者占总住院人数的33.49%； 65岁占肿瘤患者55.36% （哈医大2003-2006 ）,老年肿瘤发病率高,老年肿瘤更加依赖姑息治疗,发现晚，肿瘤分期晚，病情重基础病多，器官功能差身体内环境脆弱，稳定性差对抗癌治疗顺应性差对姑息治疗依赖性大,50%的老年癌症患者在诊断时存在中、重度疼痛80%的老年癌症患者疾病进
4、展时会感到明显疼痛,癌痛患者比例,老年癌痛普遍存在,2000例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨痛，45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三种类型,老年癌痛类型复杂,老年肿瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治疗不充分现象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在,老年癌痛治疗现状,老年癌痛治疗现状,13,625例65岁以上癌症患者中，4003例报告疼痛中，接受第一阶梯药物治疗的占16%，接受第二阶梯药物治疗的占32%，仅26%患者接受了吗啡治疗，26%的患者没有接受任何止痛药物治疗75岁以上接受吗啡和弱阿片类药物的仅占13%老年人
5、、85岁老年人：应用阿片类禁忌症和副反应并不比年轻人多,小肠有效吸收面积下降30%，使吸收时间延长体内水分减少，脂肪增加，脂溶性药物分布容积增加肝血流下降50%左右，药物半衰期延长肾小球滤过率下降20%，药物排泄缓慢,老年癌痛治疗障碍,伴发慢性疼痛：关节炎、骨质疏松、胆囊炎、糖尿病、肩背疼对疼痛的感知易受各种内外因素的影响，一天之内疼痛的等级评分波动明显主诉轻、体征不典型、过分担心药物副作用对止痛药物使用的依从性差认知障碍癌痛的准确评估困难,老年癌痛治疗障碍,采集疼痛病史，相信病人的疼痛主诉 评价精神状况：抑郁、焦虑 认知评估和心理评价，了解患者对疼痛和止痛药物的理解和态度 记录疼痛特征、类型
6、、评估疼痛强度 详细的体格检查 诊断性检查：肿瘤学实验室和影像检查 监测疼痛行为-疼痛自我报告不足或不报告,老年癌痛疼痛评估,面部表情悲伤面部扭曲咬牙愤怒语言行为寻求药物/帮助叫他人走开叹气呻吟尖叫哭闹大喊,肢体运动保护步态的改变重心的移动行动迟缓跛行休息/卧床时间延长社交活动的减少日常活动的突然改变其他精神错乱的突然发作易激,疼痛行为,采取无创或创伤最小的医疗镇痛手段 药物治疗从低剂量开始，缓慢增加药物剂量 年龄相关的药代动力学的改变 注意对药物反应的差异，制定个体化方案 密切监控长期接受治疗的老年患者可能出现的药物-药物、药物-疾病之间的相互作用,老年癌痛管理原则,要谨慎或尽量避免使用非甾
7、体抗炎药预见和及时处理阿片药物所致副作用，包括恶心、便秘、嗜睡、谵语给予适当辅助药物治疗药物治疗与非药物治疗结合止痛效果更显著需要老年患者照顾者的参与,老年癌痛管理原则,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,轻度疼痛的首选药物 扑热息痛推荐最大剂量4g/d，超过这个剂量可能导致肝毒性，肝功能不好的患者需慎用NSAIDs 胃肠道老年人消化道粘膜出血风险更高、肝肾功能毒副作用大于青壮年选择性COX2抑制剂 心血管安全问题 注意“天花板”效应,老年癌痛药物治疗,非阿片类药物,根据老年患者体重、器官功能、伴发疾病和合并用药，制定个体化治疗方案口服：经济、方便、疗效确切
8、、易于剂量调整、易被患者接受首选不产生活性代谢产物的短效药物，从速效口服制剂开始，逐渐过渡到使用长效缓释制剂,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,低起始剂量(为成人的25-50%)，当改为长效制剂时，需要用24小时计算量的75，缓释阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量的即释药物，可更有效控制癌痛(解救剂量为总日剂量的5%)缓慢加量，个体化剂量滴定经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的毒副作用，以降低不良事件发生,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,曲马多可待因类似物，呼吸抑制甚微，老年人耐受性好吗啡控制老年癌痛非常有效，使用时要考虑老年患者的肝肾功能，合理用药羟考酮无毒性代谢产物，疗效佳，耐
9、受性好，老年疼痛患者更好的选择芬太尼通常在贴剂移除后24小时，皮肤内仍有50%药物残留,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,老年癌痛患者避免使用的阿片类药物右丙氧芬：65岁的老年人使用右丙氧芬可增加髋部骨折的发生危险；对中枢神经系统的不良作用(例如头晕和过度镇静作用)(美国老年人)美沙酮：半衰期长而易变；阻断心肌钾通道，导致致命的心律失常哌替啶：其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的可致癫痫发作,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,2005-2007年，奥施康定治疗106例老年恶性肿瘤中、重度疼痛结果：最小有效剂量为10mg/d，200mg/d占21.7%，半数10-90 mg/d，疼痛总缓解率
10、为97.16% 不良反应：消化道，便秘最常见，1/4需要药物干预 结论：奥施康定治疗老年中、重度癌性疼痛疗效显著， 耐受性良好，不良反应较少,阿片类药物,老年癌痛药物治疗,奥施康定初始剂量视每位患者疼痛程度和情况个体化确定，之前用过二三阶梯药物治疗的可参考剂量转换表确定初始剂量。,如何确定奥施康定初始剂量？,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,换算公式：原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d)具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量把每日总剂量平分为Q12h的剂量换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物,奥施康定剂量如何调整？,奥
11、施康定剂量滴定遵循的TIME原则：Titration: 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次Increase: 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数Manage: 出现爆发痛时，如果使用即释羟考酮(或即释吗啡片)，则剂量为奥施康定12小时剂量的1/4-1/3(再乘以1.5为即释吗啡片的剂量)Elevate：每日使用即释药物控制爆发痛超过2次时,需要增加奥施康定的每次剂量,预防和治疗阿片类药物不良反应,所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患者中更常见：便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当的缓泻剂 恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现
12、恶心呕吐，通常2-3天症状逐渐减弱至消失，需给予低剂量的止吐药预防镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物，以防过度镇静,辅助药物： 辅助治疗可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段 治疗特殊类型疼痛改善其它症状增加主要药物镇痛效果，减轻副作用必要时给药，非常规使用常见辅助药物举例：三环类抗抑郁药：丙咪嗪、多虑平等抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、苯妥英苯丙二氮卓类药物,老年癌痛药物治疗-辅助用药,抗惊厥药：神经病理性疼痛加巴贲丁：对于糖尿病的外周神经痛有效，毒性低。 建议初始剂量为100mg，缓慢加量。能引 起失眠、头昏、共济失调和外周水肿卡吗西平：300600mg
13、/日，适用于神经电灼样剧痛、 神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛皮质类固醇激素地塞米松：2-4mg/日，缓解水肿压迫。适用 于脑转移、 脊髓神经压迫，改善食欲和情绪,老年癌痛药物治疗-辅助用药,苯丙二氮卓类： 安定：对于老年患者常引起镇静和跌倒，是掩饰疼痛而不是缓解疼痛抗抑郁药： 百忧解： 2040mg/日 多虑平：150300 /日 阿米替林：100200mg/日(老年人应慎用) (均与阿片类药物有协同作用，可改善情绪，克服抑郁),客观、动态评估 高龄的生理学及药代动力学特征 伴发病：高血压，心脑血管病,糖尿病,痴呆 选择适合的药物剂型，缓慢剂量滴定 从患者角度出发：耐心沟通 细心观察 小心用药,老年癌痛药物治疗,总 结,THANK YOU !,
