1、1川崎病早期诊断的研究进展【关键词】 川崎病;早期诊断;临床表现;实验室检查;超声心动图;双源 CT 文章编号:1003-1383(2010)04-0483-03 中图分类号:R 725.5 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.060 川崎病(kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征,是一种病因未明的以全身血管炎为主要病理改变的疾病,1967 年由日本学者川崎富作首先报道,故称为“川崎病”,其心血管系统并发症日益受到重视。本病好发于 5 岁以下的儿童,发病率逐年增加,如未经治疗约有 15%25%的患儿出现冠状动脉扩张
2、或冠状动脉瘤,导致缺血性心脏病、心肌梗死及猝死等,在美国川崎病已经超越风湿热成为儿童期获得性心脏病的首要原因1,严重影响小儿的健康及生活质量。其诊断既往根据 1984 年日本 KD研究委员会修订的诊断标准,近年由于不典型病例的增多,现全球已广泛采用美国心脏病协会(AHA)制定的标准,而把部分实验室检查指标作为重要的参考,但由于本病诊断缺乏特异指标及确定的检测手段,早期表现往往达不到以上所制定的诊断标准,从而使早期诊断和不典型病例的确诊存在较大的困难,使对冠状动脉病变的防治延误。加之不典型 KD 的报道近年来达 10%20%,其冠脉病变发生率与典型病例无差异2,故总结与探讨2KD 具有早期诊断价
3、值的临床和实验室特点有重要意义。现就近年来有关KD 早期诊断的研究进展作一简述。 一、临床表现 川崎病的早期诊断主要依据临床症状和体征,其主要临床特征有持续发热、球结膜充血、唇及口腔病变、手足症状、皮肤表现及颈淋巴结肿大。KD 最常见的早期表现是川崎病面容(眼球结膜充血、口腔黏膜改变、唇红干裂),具有一定的特征性,对早期诊断有一定价值。早期 62.8%患儿出现肛周潮红脱皮,43.6%出现卡介苗接种瘢痕周围红晕、肿胀(卡瘢红),至目前卡瘢反应尚未见于其他发热性疾病,对 KD 的早期诊断特异性高,可作为早期诊断重要参考指标之一3。 二、实验室检查 1.血常规 病程早期血白细胞总数(WBC)、中性粒
4、细胞(N)、血小板(PLT)变化:WBC 多为(2030)109/L, N 占 80%90%; 麦智广等4报道61 例 KD 患者,发病至入院平均 7.03 d,PLT 均值达 370.5109/L,并随病程的延长呈上升趋势,一旦出现这些变化,可提示早期诊断。彭明霞等5研究结果表明,KD 急性期 PLT、PLT 平均容积(MPV)明显高于恢复期和对照组(P0.05),PLT 代谢产物 TXB2、6KPGF1 的含量亦明显高于恢复期和对照组(P0.05)。欧阳浩泽等6研究发现,KD 患儿 PLT 的升高,以第 2、33周为最高,第 4 周开始下降;MPV、血小板分布宽度(PDW)于第 1 周最大
5、,其后迅速变小,KD 急性期与恢复期 PLT、MPV、PDW 均有显著差异,提示 KD 随着病情好转及血管的修复,PLT、MPV、PDW 逐渐恢复到正常水平;冠状动脉改变的患儿急性期 MPV 及最高 PLT 较无冠状动脉改变者明显增高,急性期血小板活化状态显著高于恢复期。Nigrovic7的研究亦表明 PLT 显著升高可以预测 KD 的发病情况。以上研究结果提示 KD 患儿急性期血小板及代谢产物增多,对血栓、动脉瘤的形成及冠状动脉的损害起重要作用。 2.C 反应蛋白(CRP)和血沉(ESR) 血清 CRP 含量在 KD 早期明显增加,在其诊疗中具有一定临床指导意义,广泛应用于临床疾病的早期诊断
6、及鉴别诊断,在明确诊断时 50%以上的病例 CRP 增高。CRP 明显增高及 ESR 显著增快则反映血管炎症较严重,易形成冠状动脉损害(CAL),而 KD 预后主要取决于是否有冠状动脉并发症及其严重程度。KD 由于全身广泛的血管炎为主的病理改变,可产生大量炎性介质和免疫球蛋白,二者均可导致 KD患儿的 ESR 显著增快,其 ESR 峰值可作为预测冠状动脉病变的重要指标之一,ESR 峰值与冠状动脉病变的发生率呈正比。有报道8运用受试者工作特征(ROC)曲线分析 T 细胞亚群、PLT、ESR 和 CRP 在 KD 早期诊断中的价值,显示 T 细胞亚群在 KD 早期的变化不明显,其诊断可靠性较低;而
7、PLT、ESR 和 CRP 分别在 333.6109/L、15.0 mm/h、14.5 mg/L 时具有较好的诊断意义,ROC 曲线下面积(AUC)分别为 71.2%、89.1%、70.2%,能作为 KD 早期诊断的观察指标。 3.脑钠肽(BNP) 和 NTproBNP BNP 为一种心脏内分泌激素,主要由心室合成和分泌。BNP 和 NTproBNP 均来自于 BNP 前体,在释放入血液前被水4解酶分解成 2 个片段,其中 N 端的 76 个氨基酸残基即为 NTproBNP。近来有研究9认为 KD 患儿急性期血浆 BNP 和 NTproBNP 水平显著升高,可协助诊断 KD。NTproBNP
8、相对于 BNP 能更好的协助诊断 KD,尤其是对于不完全 KD 早期诊断更具有意义10。 三、超声心动图 迄今,在判断冠状动脉有无损害的检查方法中,按其敏感性依次为冠状动脉造影、超声心动图及心电图检查。冠脉造影法是评价 KD 患者冠脉内皮功能的金标准11,但由于冠状动脉造影为创伤性的检查方法,而 KD患者又多是婴幼儿,故该方法难以在临床上广泛应用。超声心动图检查是目前较为理想的无创性的检查方法,可发现冠状动脉损害的早期病理变化即血管壁显著水肿12,由于管壁水肿,导致管腔内径相对窄小,部分超声检查可无冠脉扩张,仅表现为管壁增厚或回声异常,因此在病程早期,尽管未出现冠脉扩张,但管壁厚度及回声异常常
9、提示冠脉损害,可作为早期诊断的依据13。有报道14冠脉损害最早在第 4 天出现,大部分在病程 10天内出现。李传红等15报道,40 例非典型 KD 病的患者,冠脉扩张和内膜改变最早在发病后 5 天超声心动图可作出明确诊断,26 天之内共检出其中冠脉病变 18 例,占所有检出病例的 95%,表明超声心动图可在亚急性期(28天以内)对非典型 KD 并发的冠状动脉病变做出准确判断。所以对于怀疑KD 的患儿及时做心脏彩超检查有助于早期诊断。KD 冠脉病变是 KD 诊断的核心问题,亦是不典型 KD 的重要诊断依据。应早期动态进行超声心动5图追踪检查,以减少漏诊和误诊不典型 KD。 四、心电图检查 超声检
10、查仅能发现左、右冠状动脉近端病变,但不能显示其远端病变,因而心电图检查可弥补其不足。甄宇峰等16报道在川崎病发病早期,患儿多伴有心电图异常改变,主要表现为非特异性 STT 改变、QRS 低电压、右束支传导阻滞、QT 间期延长、室性期前收缩、房室传导阻滞等。这是因为川崎病往往出现心包炎、心肌炎、心内膜炎及传导异常,从而出现不同的心电图改变。心电图异常可间接反映 CAL,但单纯近心端冠状动脉扩张或动脉瘤形成并不影响冠状血流量,无法解释心电图异常,而远端小血管狭窄或闭塞导致心肌缺血可能才是心电图异常原因。由于有冠状动脉远端病变者往往多伴近端病变。如早期出现心电图异常,可能合并冠状动脉近端病变。胡景伟
11、等17研究发现,CAL 组与冠脉正常(NCAL)组异常 ECG检出率并没有差异,认为心电图在诊断 KD 并发 CAL 中的参考价值有限。鲁其乐等18报道冠状动脉损伤组和非损伤组 KD 患儿急性期的 QT 间期离散度(QTd)值(53.2315.07,31.4116.46)比非 KD 对照组均显著延长;且KD 冠状动脉损伤同急性期 QTd 值呈正相关(r=0.551,P0.05),急性期 KD患儿冠状动脉损伤组 QTd 值延长较非损伤组显著,说明急性期 KD 患儿冠脉损伤组和非损伤组心肌缺血程度存在一定的差异,损伤组心肌缺血程度比非损伤组严重,对 KD 早期诊断和判断是否存在冠脉病变有重要意义。
12、Ghelani 等19也发现印度 KD 患儿中 QTd 值显著延长。虽然心电图对诊6断冠状动脉损害缺乏特异性,但由于 KD 有冠状动脉损害者心电图改变早也较明显,因此临床应给予足够重视。 五、双源 CT(DSCT) 冠状动脉病变可发生在冠状动脉开口处,也可见于远端如前降支、回旋支,但远端由于被肺所遮挡,超声心动图较难发现其病变,且对于动脉狭窄的检出不敏感,容易漏诊。DSCT 是 CT 发展过程中出现的一项最新技术,作为无创检查已经受到关注,具有很高的分辨率,通过三维重塑处理后,图像与心血管造影图像很相似。郁怡等20研究超声心动图与 DSCT 对 10例 KD 患儿的检查结果发现,超声心动图显示
13、所有患儿共有 21 个冠状动脉瘤形成,DSCT 共观察到 29 个冠状动脉瘤,其中 8 个较小的位于中远段的冠状动脉瘤超声心动图未能发现。Chao 等21研究报道他们同时用超声心动图与 DSCT 检查 12 例典型的 KD 患儿和 4 例不完全性 KD 患儿,结果显示:典型组中,共有 7 例两种方法未检出存在冠状动脉病变,有 4 例同时被检出存在冠状动脉病变,另外 1 例 DSCT 检出存在冠状动脉病变,而超声心动图未能检出;不完全性组中,有 3 例同时被检出存在冠脉病变,1 例患儿 DSCT显示在冠状动脉中远段存在冠状动脉瘤,超声心动图亦不能检出。DSCT 与超声心动图检出结果符合率较高,且
14、 DSCT 比超声心动图检查敏感度高,精确,具有诊断价值,可作为早期诊断的一种辅助检查,与超声心动图互补。DSCT 同时存在 X 线辐射的问题,在设定扫描参数时需要注意患儿的年龄、体质量、胸围、腹围和扫描范围等,尽可能减少不必要的 X 线辐射。 7综上所述,目前 KD 的诊断尚未有特异性指标,可根据各种临床表现与早期阳性率较高的实验室指标相结合,提出在发热的基础上出现以下情况可作为早期诊断 KD 的依据:KD 特征性面容;患儿在3 d 内出现的肛门、阴囊皮肤潮红、糜烂;3 d 出现卡介苗接种处发红、硬结;白细胞、PLT 升高、血沉增快、C 反应蛋白升高;高度怀疑本病时,及早行心脏超声检查,或心
15、电图和 CT 三维重塑检查等,以期提高早期诊断,减少误诊,达到早期治疗、减少冠状动脉病变等严重并发症的发生。 参考文献 1Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al. Diagnosis,treatment,and longterm management of Kawasaki disease: a statement forhealth professionals from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and kawasaki disease,Council on Cardiovascula
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