1、周仲瑛谈中医诊法技巧经研国粹中国中医药报编者按：今年 6 月，南京中医药大学周仲瑛教授被确定为我国世界非物质文化遗产项目中医药项目中中医诊法的代表性传承人，该校于 11 月 8 日对周仲瑛教授在中医诊法方面的学术思想及临证经验进行了专题研讨。南京中医药大学中医 内科急难症研究所所长郭立中教授作为周仲瑛教授学术思想传承人， 多年来跟师周仲瑛教授，系统整理了周仲瑛教授的学术思想和诊疗经验。本报从近日起，分期刊登郭立中教授在这次专题研讨会上的发言内容周仲瑛谈中医诊法技巧 ，以飨读者。1.新手上路，重问轻望周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊，生怕问有不 周，遗漏重要线索，以至辨证有误而失治误治。这是
2、由于初出茅庐，对脉诊“在心了了，指下难明”，对望、闻二诊也缺乏经验积累，总感到所望、所闻多大致相同，似乎“老虎吃天，无处下爪”，只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而为之，正是中医新手上路之通病。从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材中 医诊断学来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病，病人体质及耐受性不同，病人的感受各异，同一症状的叙述自然也难免有所差别；另外，病人的职业、受教程度及语言表达能力不一，同一病苦的表述也不尽相同；更何况病人提供的临床资料是否完全可靠，是否掺有“水分”，也不好尽知。所以，在中医
3、诊法中能否将问诊做为四诊之首，实有进一步探讨的必要。根据周老个人的体会，随着临证经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，才能逐渐发觉望诊地重要性，这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望，到先望后问，甚至于最后完全有把握望而不问，是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的 表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真，而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调：“古人 望而知之谓之神， 并将望诊置于四诊之首实寓有深意。 ”现代科学也证实，人类获得的信息，90%是依靠视觉获取的，故望诊在收集患者辨证信息方
4、面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落，让人不能不惊叹中医望诊的神奇。 内经有“面如漆柴者，心先死”，属绝症；四诊抉微曾说：“十指如杵，肺有病” ；历代还有“ 胖人多痰，瘦人多火”、 “肥人多中风，瘦人多劳嗽”等，皆为一望便知，问题是为医者能否处处留心，若熟视无睹，甚 至视而不见，何能有裨于中医临证水平的提高？中医如是，西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白， 心衰、缺氧病人口唇紫绀，风心病二尖瓣狭窄两颧紫红，肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑，以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊 的病容，也是一望便知。2.“以神会神”，直透深心医生与患者之间的信
5、息交流，除了语言外，还需要心灵 沟通，故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光， “以神会神” ，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是对身心 疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。“以神会神”这种提法见于清代石寿棠医原望神须察神气论 ，其曰：“望而知之谓之神，既称之曰神，必能以我之神，会彼之神。夫人之 神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神 气相混，反觉疑似，难以捉摸。此又以神会神之妙理也。 ”说明医者在望诊时，
6、要在刚一接触病人的瞬间，病人还未注意(有意无意之间) 时，静心凝神，明察秋毫，在非常短暂的时间内直视病人的目光， 并通过心灵的窗户，直透病人内心深处，从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此，望诊时要求医者用神专一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自 己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通，从而获得病人神的有无、衰旺，内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。因为人为万物之灵，富有思想、感情，当病人发现医生 在注视自己时，往往会表现拘谨，有所掩饰，影响其神的真实情况。而医生如果过于用意，进行长时间的观察，也往往容易产生主观想法，而影响了观察所得，反而 不易作出正
7、确的判断。所以，望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间，病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候，此时所表现的神气、内心深处的活动才最为 可靠。周老强调，这种“一会即觉” 、 “以神会神”的能力，是中医望诊的重要技巧之一，需要平时在临床和生活实践 中不断加以训练才能逐步获得。从史记扁鹊仓公列传所载扁鹊能 “视见垣一方人，以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳”来看，若能从“ 以神会神” 、洞悉细微上不断加以训练，进而发展到能 “尽见五脏癥结”的水平，则起死回生、 “拯黎民于水火” ，完全有可能如探囊取物，不费吹灰之力。3.诊法之要，曰阴曰阳素问阴阳应象大论曰： “善诊者，察色按脉，先别阴阳。 ”
8、景岳全书传忠录也说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有 差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。 ”中医四诊所察的内容虽不胜繁多，仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋，但若要概括起来，其实只有“阴阳”二字。所以，掌握四诊内容的关键要抓阴阳，要善于从病人病情表 现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等，从而为中医辨证用药提供第一手资料。任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现， “有诸内，必形诸外。 ”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在 脏、在腑；病人是急性病容，还是慢性病容；危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，
9、判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也 同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热；腹痛喜按者为虚，腹 痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里；数脉主热，迟脉自然主寒；脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不 断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅 从望诊来说， 灵枢 五色篇曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，
10、以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验，在望诊遵经中进一步发 挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。 灵 枢五 色篇还说：“色 从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。 ”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均 值得我们在临床上高度重视。4.问有重点，针针见血一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认 为没有必要像“十 问歌” 那 样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特
11、点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血， 才能有助于中医诊疗水平的不断提高。（1）围绕辨证辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证 有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏 旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。（2）紧扣主症主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要 解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题” 、 “跑题 ”。如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的 时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表；寒热往来
12、，提示热郁卫气表里之间；壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛；身热午后较高，迁延 难解，身热不扬者，多属湿热郁蒸；发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，或里热兼感外寒； 虽出汗，但汗出不畅，热随汗而减者，属湿热遏表；汗出蒸蒸，热不随汗而减者，为里热鸱张；汗随战栗而出，为邪热欲解或正气欲脱；渴欲引饮者多属里热炽盛； 口渴咽干便燥者，提示热邪伤津；渴不欲饮多属湿热郁蒸；腹满胀痛，大便秘结或溏垢，提示燥热内结；伴神志或体表九窍出血，为营血热盛；兼见盗汗、颧红、手 足心热等，表示热伤真阴。如是围绕主症，问有重点，才能区别不同的发热，从而直
13、接为辨证用药提供依据。（3）先发制人根据病机发展、演变规律，推测该病可能出现那些兼夹 证候，再进一步有目的地深入探问，如是可以掌握主动，先发制人，这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人，要想 到气有余便是火，气郁随时可以化火，应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现；还应进一步想到肝火还极易引动肝风，肝风既可以上 冒巅顶，出现头晕目眩，还可以旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时，还要注意肝火旺的病人既 有可能一方面克犯脾土，出现纳差食少、脘腹胀满；还有一方面可能
14、伤耗肾阴，甚至肝阳化风，出现头晕目眩，甚或中风等。如是则问有向导，洞微烛幽，分辨蛛丝 马迹，则自有先见之明。正如喻嘉言所言：“大指一指独麻者，三年内定中风” ，可见临证善问兼夹，甚至还可以预测疾病的发生。5.脉不能轻，也不可玄周老认为，诊脉既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些 人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉，心包积液或心包炎时可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。说明西 医不但有诊脉的内容，而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富，历经数千年的发展，已成为一门相对独立的学科，至今仍能有效地指导临床实践，更应 引起我们的高度重视。临床上，凡是
15、病人脉弦滑有力而数，一般为痰火偏旺， 多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉，病人肯定就有心律不齐，正如伤寒论所说的“心动悸，脉结代”。濡脉在发热病人中出现，西医叫做相对缓脉，是诊断伤寒病的依 据之一，中医认为湿热为患，多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配，不以人的意志为转移，所以它是人体内客观情况的真实反映，可以直接为中医辨证用药服 务。周老曾依靠诊脉，断定两例月经刚过 45 天的病人已经怀孕。其中一例是闭经，月经才来了一次，单靠诊脉 就确定她已有喜，果然最后还生了一个男孩。这就是素问 平人气象论上说的“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。周老体会，这种妊娠滑脉明显的，多见于体质壮实的女性，体质
16、弱小的一般不明显。东南大学某院士顾某某多脏衰，病实体虚，久病卧床， 按理不应当出现弦大有力的脉，但病人却恰恰相反，属脉证相反。周老认为患者预后不好，故断病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感伤，但 也足证中医凭脉断病不无道理。古人对诊脉不但高度重视，而且也特别考究。 伤寒 论开首第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 ”是先论脉而后论症，脉在症之先。 金匮要略通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”， 千金要方在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首，就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。单就浮脉而言，邪犯于表，气血奋起驱邪于外，故脉应 之而浮。故有“浮 脉为阳表病居” 、“有一分
17、浮脉就有一分表证” 之说。换句话说，若病人头痛、恶寒，看起来很象表证，但若脉不 浮，就很难说它是太阳表证，更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反，凡是病人有浮脉，说明人体气血充盈于表，因而不论是什么病，也不要管病程有多久，首先 应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导，驱邪外出。缘此，周老以汗法为主，治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、 支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等，皆有疗效，以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然，浮脉也有不主表的时候，但那属于另一个问题。如脉 象浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，往往见于戴阳虚烦假
18、热之病人，与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，脉 搏有力属实，无力主虚，皆可类推。6.外感重舌，杂病重脉察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容，二者常合参 互用，以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实，进退、吉凶、预后等，但周老从多年的临床实践中体会到，在外感急症方面，尤应重视验舌；在内伤杂病方面，则首 当重视诊脉。外感六淫及疫疠之气，虽脉也为之应，但舌质与舌苔的 变化相对更快、更早、更为明显，因而对临床的指导意义更大。在这方面，温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面，若温热犯于卫表，仅舌边尖红；若热 邪由表入里，进入气分，则舌红；若由气入营，则舌绛；
19、若由营入血，则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，则表示着热轻、热重、热极的不同变 化。另外，温病察舌还应注意以手扪之，一则审其气之寒温，二则审其是否润泽，以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干。 若外感初起，舌面涎多苔厚而舌质起裂纹，舌尖红者，属内有伏热而兼新感，宜先辛凉开透，继则以清内伏之热为主。舌苔可以决定时病的治疗，而杂病的舌苔，在辨证论治过程中，有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔，并不妨碍养 阴润燥药的运用，但在用时要注意轻灵一些，避免过于滋腻，或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等，以资调理。若因见腻苔，而大量应用半
20、 夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当，甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。对于内伤杂病，特别是久病缠身、高年体虚之人，舌脉 相比，脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中，沉候更为重要，更能反映人体内部的真实情况。如久病之人，面红，心烦，口渴喜饮，汗多，脉象却细弱无力，证 似阴虚火旺，实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治，更不能用一派苦寒泻火之剂，应重用甘温益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。如不察脉象，但见阴虚火旺 之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴更难复。非但无功，反而有过，可不慎诸！7.疑难重症，莫忘诊腹腹为阴海，内居脏腑，为水谷之乡、气血之源。十二经 脉及冲、任、带
21、、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系，可见，腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔 道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴，尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此，周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人，莫忘诊腹。古人认为，腹部犹如人身上的炉冶，包裹肠胃并消化食 物，所以应长得又圆又长，又厚又坚。凡腹皮宽厚，为五谷丰盈之象，主寿；妇人凡腹皮宽大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟状者，多属脏腑薄弱、气血虚衰 之像，古人有“腹 皮着背，不出三年死”之说。周老认为，凡临床上遇到疑似难决之证，注意及时 诊腹，往往不难拨云见日，化难为易。如寒证的病人
22、证据不足，犹豫难决之际，以腹诊求之，若腹部皮肤按之发凉者，则可断为寒证无疑。同时注意，若发凉而拒按 者，则为寒实；若暖手按压觉舒适者，则为虚寒，可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时，还可以提示寒证的病位。如脐下寒，多提示肾阳不足；脐周发 凉，多为脾胃虚冷；脐上凉，多为心肺阳虚；两胁腹发凉，多为肝胆生发之气不足。反之，对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤 按之热或灼手者，则可断为热证无疑，若喜冷而拒按者，则为实热证。若脉候有热象，而腹候不热者，或自感手足热，按胸腹不热者，或初按觉热久按则减者，则为 表热；若重按腹而其热灼手者为伏热；热不易去，初按不觉热，久按灼手者为湿遏热伏于内；初
23、按热甚，久按热更甚者，是邪热炽盛在里等。腹部不但为脏腑之宫城，同时还为气机升降出入之 枢纽， “出 入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人，若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开 窍之剂不效，若摸之腹部胀满硬痛，立即以大承气汤峻下，往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹诊，何以能转危为安，所以危急重症病人注意诊腹往 往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者，为阳气欲绝，随时可能有生命危险；若治疗后脐下转温者，则为阳气回复，而系正胜邪却之吉兆。8四诊合参，万举万全难经六十一难说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之
24、圣，问而知之谓之工，切脉而知之 谓之巧。 ”由 于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息，各有其独特的作用，不能互相取代，故周老认为，四诊合参并用，各有侧重，是中医诊病的优良传统，也是减少辨证 失误，提高临床疗效的关键。为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣，功力老 道，稀有难逢，但也不能以偏概全，忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊。正如医门法律所说：“望闻问切，医之不可缺一。”四诊抉微也说：“ 然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。 ”仲圣在伤寒论 自序中也曾批评言：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不 及足，人迎趺阳，三部不参，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死
25、别生，实为难矣。”疾病表现复杂多端，也只有四诊合参，知常达变，才能 抓住疾病的本质。比如鼻流清涕，一般认为是外寒袭肺，可是尤在泾医案却有“咳甚夜间，肌热午后，此阴亏也；浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言，外感风寒是其常，阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症，则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现？古人将诊脉列于四诊之末，重在以脉合病，以便脉证互 参、色脉相合，如是“ 有者求之，无者求之”，万举万全。周老常言，现代不少人只重从症辨证，不重辨脉，甚至动辄“舍脉从症”；反之，却有个别人只强调诊脉以断病，而忽略其他诊法，实为当 代中医的一大憾事。9.病案附录（
26、1）从望痰下手，开肺化饮疗臌胀沈某，男，50 岁。因发热，便下紫血而入院。检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而 腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡 沫痰液，苔白，脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温 肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但 亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小
27、便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。（2）以望诊为主，化痰祛瘀治肥胖杨某，男，46 岁。1999 年 12 月 16 日初诊。患者高血脂、肥胖 20 余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达 103 公斤。刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困 倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。药用：熟大黄 4g(后下)，炒莱菔子 12g，生楂肉 15g，泽兰 15g，泽泻 15g，荷叶 15g，决明子 15g，海藻 15g，天仙藤 15g，炒苍术 10g，大腹皮 15g，鬼箭羽 15g，川芎 10g，法半夏 10g。1 月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有
28、所松软，困倦现象改善，面 部充血偏淡，大便开始每日 23 次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎也逐渐减轻，脉细缓，苔黄腻质暗红。治守前法再进，上方加 制首乌 12g， 片姜黄 10g。3 月后再诊，患者体重降至 86kg，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增 加，已无不适。按：中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅 肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者头痛、舌暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；从病人 面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其
29、苔腻、脉滑，而辨其为水谷不化精微，痰 湿困脾，因实致虚，此为三难也。三难既破，对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿，化痰利水，执中央 以运上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络，消积散结；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈致新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血 脂降，壅滞之症自除。（3）通过深入问诊，温运脾阳疗心悸范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦， 胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，
30、发病前曾 患暴注下泄，且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通 脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。药服 1 周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。（4）结合腹诊，从结胸退肺炎高热张某某，女，57 岁。病经 3 天，因沐浴乘凉，而致恶寒，头痛，继则发热，无汗，肌肤如灼， 入夜热盛则神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黄，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳则引痛尤甚，胸闷脘痞，时时呕恶痰涎，口苦，渴欲凉饮而不多，大便质干量少，舌 苔淡黄白腻，上有黏沫，质暗红，脉小滑数。检查：体温 39.4，脉搏 105 次/分
31、，急性病容，胸部左下七八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减 弱。胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清。印象为肺部炎症，肺脓疡？查白细胞总数 41，200/mm3，中性 90，淋巴 10。痰培养 3 次，均为非溶血性链球菌。辨证论治：入院头两天，以风暑夹湿袭表，邪犯肺卫治 疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减，不效。第 3 日身热 39.5汗出不解，热势不扬，时有恶风，咳嗽不著，左胸疼痛，胸闷，心烦，泛恶，呕吐多量痰沫黏水，脘部痞塞 胀满，按之作痛，大便先后 3 次，干溏相杂，舌苔淡黄黏腻，底白，质暗红，脉细滑。据症分析，是属病邪由卫入气，从上传中，热郁胸 膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于
32、胃腑，表现结胸证候。治拟清宣郁热，化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。淡豆豉 12g，姜黄连 2.4g，全瓜蒌 15g，川朴 3g，光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g，法半夏、广郁金、旋覆花（包煎）各 6g，橘皮、姜竹茹各 4.5g。日服 2 帖，汗出遍体，胸部闷痛得减，咳嗽咳痰亦爽，但仍呕恶白色痰 涎，大便 4 次 干溏相杂，舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降，午后正常，守原法续进，日服 2 帖。第 5 日胸痛消失，脘痞胀痛及呕恶均已，知饥思食，仅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐粪 4 次，苔腻化薄，原方去栀、豉，再服 2 天，诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进，巩 固 3
33、 天， 胸透复查正常而出院。（5）四诊合参，从瘀热论治乳糜血尿唐某，女，58 岁，工人，1993 年 2 月 13 日初诊。有乳糜血尿史近 30 年，初病尿下混浊色白如乳，夹有结块，或混血色、血块，逐渐发 展至以血尿为主，尿液全呈红赤色，常有结块阻塞，排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性，红细胞满视野，并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗，历三四月方 获控制。10 余 年后曾有一度发作，再次经治血止。此次复发 2 年余，曾经两度住院，长达 1 年，应用中西药物均无效机，出院后继续门诊，先后服用补气摄 血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药，尿血始终不能消失，小便难有清时。肉眼即见尿色红赤，常夹
34、黯赤血块，而致尿下涩滞，左侧腰肾区酸疼，头昏头 痛，肢体酸胀，肌肤常如蚁行，纳差，厌食，神气虚怯，面色萎黄，舌苔薄腻，质淡，脉细。血查：血红蛋白 74g/L，红细胞 2.521012/L。分析病人多因交错，虚实夹杂。缘于瘀热在下，阴络损 伤，血出日久，气阴亏耗，肾失固摄。热瘀络损为标，阴伤气耗为本。然瘀热不去，出血难止，正虚难复。治予凉血化瘀，兼以补气固络，先求澄源塞流，血止再图 补正。拟丹地合剂（周老科研方）加减。药用：水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各 15g，赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白及、煅人中白各 10g，黄芪、苎麻根各 20g。药后翌日血止，连服 l 周后，精神、食纳俱获改善。原方大黄炭改制大黄续服，面萎稍有 血色，小便色清不红，尿检(-)。血常规检查：血红蛋白 98g/L，红细胞 2.971012/L，原方服用月余,病情稳定，不再反复。按：本例尿血日久，阴血耗损，血出气伤，一派虚象非 常突出，益气养阴，补肾固涩，从本图治，似无非议。然细揣病机，阴伤、气虚实为出血之果，热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因，治以凉血清热，化瘀 止血，少佐补摄，获得显效，治标之中寓有治本之理，颇能发人深思。
