1、中国新生儿营养支持临床应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿学组,推荐意见强度分级：本指南依据的研究或文献证据分级和指南推荐分级系统，依据证据等级强度，将推荐意见分为 A、B、C、D、E 五个等级（表 1）。,项目 级别 证据来源指南分级 A 被 2 项以上级证据支持 B 被 1 项级证据支持 C 被至少 1 项级证据支持 D 被至少 1 项级证据支持 E 被或级证据支持,表 1指南分级与证据级别,证据级别 结果很明确的大型随机研究 , 假阳性 () 和 （或）假阴性 () 错误的风险低 结果不明确的小型随机研究 , 假阳性
2、 () 和 （或）假阴性 () 错误的风险中到高 非随机的同期对照队列研究 非随机的历史对照队列研究 病例报道、非对照研究、专家意见,肠内营养（EN）支持,Part 1,肠外营养（PN）支持,Part 2,肠内联合肠外营养支持,Part 3,目录,1,肠内营养（EN）支持,1肠内营养（EN）支持,通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。,1肠内营养（EN）支持,1.1推荐摄入量1.1.1能量,经肠道喂养达到 105130 kcalkg-1d-1，大部分新生儿体质量增长良好。早产儿需提高能量供应量 约 110135 kcalkg-1d-1，部分超低出生体质量（ELBW）儿可达
3、 150 kcal/kg-1d-1 才能达到理想体质量增长速度。（C 级）,1肠内营养（EN）支持,1.1.2蛋白质足月儿 23gkg-1d-1，早产儿 3.54.5gkg-1d-1（1 kg 4.0 4.5 gkg-1d-1； 11.8 kg 3.54.0 gkg-1d-1)。足月儿蛋白质热量 =1.82.7 g100 kcal，早产儿蛋白质热量 =3.24.1 g100kcal。（C 级）,1肠内营养（EN）支持,1.1.3脂肪57 gkg-1d-1，占总能量 40%50%。（C 级）,1肠内营养（EN）支持,1.1.4碳水化合物1014 gkg-1d-1，占总能量的 40%50%。（C
4、级）,1.2喂养方式,1.2.1母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿（A 级）。但有下述情况者则应酌情考虑：,母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T 细胞病毒（HTLV）感染者，不建议母乳喂养（C 级）；母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束714 d 后可继续母乳喂养（E 级）；母亲为乙肝病毒（HBV）感染或携带者，可在婴儿出生后 24 h 内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养（C 级）；母亲为CMV （巨细胞病毒）感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养（E 级）；单纯疱疹病毒感染
5、，如皮损愈合，可以母乳喂养（E 级）；,LOREM IPSUM DOLOR,母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药 24 h 后母乳喂养（E 级）；母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养（E 级）；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养（E 级）；半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖 -1- 磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方（E 级）。,1.2.2人工喂养,1.2.2.1经口喂养适用于胎龄 3234 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新
6、生儿（A 级）。,1.2.2人工喂养,1.2.2.2管饲喂养1.2.2.2.1适应证胎龄 1 000 g 者可于出生后 12 h 内开始喂养；有严重围生期窒息（Apgar 评分 5 min4 分）、脐动脉插管或出生体质量 5 gkg-1min-1、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。（E 级）,1.2.5微量肠道营养（MEN）适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养（A 级）。应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳 1020mlkg-1d-1，可持续 35 d（。E 级）,1.3母乳和
7、肠内营养配方选择母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径肠道喂养。,首选母乳。母乳喂养至少持续至生后 6 个月。（A 级）,1.3.1母乳,1.3.2母乳强化剂（HMF）,如果母乳喂养量达到 50100 mlkg-1d-1（E 级），推荐体质量2 000 g 的早产儿使用 HMF（C 级）。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄 40 周，或根据生长情况持续到胎龄 52 周。（E 级）,1.3.3早产儿配方适用于胎龄在 34 周以内或体质量 2 kg 早产儿。（E 级）,1.3.4早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。
8、出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以作出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的 2550 百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方。（E 级）,1.3.5标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄 34 周、体质量 2 kg 的早产儿。（B 级）,1.3.6水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方（C级）；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方（C 级）。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿（E 级）。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选择不同蛋白
9、水解程度配方（E 级）。虽然水解蛋白配方营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用。（E 级）,1.3.7无（低）乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。（B 级 ),1.3.8特殊配方适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病者）。（A 级）,1.4配方乳配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置 4冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过 12 h。（E 级）,1.5肠内营养的监测（表
10、3）（E 级）,表 3新生儿肠内营养监测表,监测项目 开始时 稳定后摄入量 能量（kcalkg-1） qd qd 蛋白质（gkg-1） qd qd喂养管 喂养管位置 q8h q8h 鼻腔口腔护理 q8h q8h 胃 / 空肠造瘘口护理 qd qd临床症状、体征 胃潴留 每次喂养前 每次喂养前 大便次数 / 性质 qd qd 呕吐 qd qd 腹胀 qd qd,待续,监测项目 开始时 稳定后体液平衡 出入量 qd qd 生长参数 体质量（kg） qdqod biwtiw 身长（cm） qw qw 头围（cm） qw qw实验室检查 血常规 qw qw 肝功能 qw qow 肾功能 qw qw 血
11、糖 qdtid prn 电解质 prn prn 粪常规 + 隐血试验 prn prn 大便 pH 值 prn prn 尿比重 prn prn,注：qd( 每日 1 次)；q8h（每 8 h 1 次）；qod（隔日 1 次）；biw（每周 2 次）；tiw （每周 3 次）；prn（需要时用）,2,肠外营养（PN）支持,当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,2肠外营养（PN）支持,2.1适应证先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；早产儿。
12、（E 级）,2.2途径肠外营养支持途径的选择主要取决于新生儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑新生儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）。（E 级）,2.2.1周围静脉适用于短期（20 h。,2.4肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。,2.4.1液体量因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等）调整（表 4）。总液体在 2024 h 内均匀输入。建议应用输液泵进行输注。（C 级）,表 4新生儿不同日龄每天液体需要量 (mlkg-1d-1),出生体质量（g） 第 1 天 第 2 天 第
13、 36 天 7 天 1500 6080 80120 120160 150,2.4.2热量足月儿 7090 kcalkg-1d-1，早产儿 80100kcalkg-1d-1。（E 级）,2.4.3氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸。生后 24 h 内即可应用（肾功能不全者例外），从1.52.0 gkg-1d-1 开始，足月儿可至 3 gkg-1d-1，早产儿可增至 3.54.0 gkg-1d-1。氮非蛋白热卡 =1 g100200 kcal。（B 级）,2.4.4脂肪乳剂脂肪乳剂在生后 24 h 内即可应用，推荐剂量从 1.0 gkg-1d-1开始，按 0.51.0 gkg-1d-1 的速度增加，总量
14、不超过 3 gkg-1d-1（C级）。早产儿建议采用 20% 脂肪乳剂（A 级）。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂（B 级），橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用（C 级）。,2.4.5葡萄糖开始剂量 48 mgkg-1min-1，按 12 mgkg-1min-1 速度逐渐增加，最大量不超过 1114 mgkg-1.min-1（C 级）。注意监测血糖。新生儿 PN 时建议血糖 2.26 mmol/L 时脂肪乳剂减量，如 TG3.4 mmol/L（300 mg/dl）) 暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆间接胆红素 170 mol/L 时减少脂肪乳剂剂量；严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,3,
