1、五、肩关节运动学,(一) 肩关节的组成和运动（二）肩关节的功能解剖（三）肩关节的生物力学,2,(一)肩关节的组成和运动方向,1肩关节的组成广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。,3,4,（1）肩肱关节,肩胛骨关节盂与肱骨头组成的球窝关节,5,6,肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘，远端止于肱骨解剖颈，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。关节囊前部
2、的滑膜松弛，滑膜沿着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌腱向上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的腱袖加强。,7,（2）第2肩关节,喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节,喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。,8,由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带等组织连接而成,（3）肩锁关节,9,10,（4）喙突锁骨间机制,也称第2肩锁关节，由喙锁韧带来保持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，保证了肩锁关节在垂直方向上的稳定。,11,（5）肩胛胸廓关节,肩胛骨与胸壁之间
3、并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋。,12,神经干。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动,肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛下肌与前锯肌间的前间隙为腋窝的延续部，含疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背,13,（6）胸锁关节,胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。,14,胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。,1
4、5,2、肩关节的运动方向,绕额状可做屈伸运动， 绕矢状轴可做外展、内收运动， 绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环转运动。,肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：,16,17,（二）肩关节的功能解剖,与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地与胸骨、肋骨、胸椎有关。,1、骨,18,（1）胸骨,胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨柄均可摸到。,19,（2）锁骨,注意：锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前。,20,（3）肩胛骨,21,肩峰可在肩关节的上方摸到，随肩峰向后为肩胛冈，前方，在锁骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的内侧缘和外侧缘容易
5、触摸到。肩胛骨的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸。,22,2、肩关节的韧带,肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。,23,（1）喙肩韧带,上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。,24,（2） 盂肱韧带,盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊内面,有约束肩肱关节外旋作用。其中肱中韧带最重要，如该韧带缺如,则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位。,25,喙肱韧带起于肩胛
6、骨喙突的外缘，止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。,（3）喙肱韧带,26,（4）喙锁韧带,喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带。,27,当锁骨旋转活动时，喙锁韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20活动范围的功能。 喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复。,28,3、肩关节的肌肉,肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩
7、瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。,29,（1）肌腱袖,肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。,30,冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。,31,当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。,32,（2）三角肌,三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后
8、三部。,33,三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20-30的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。,上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部肌纤维使肩关节后伸及旋外,34,（3）胸大肌,胸大肌的起点为锁骨、胸骨和1-6肋软骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大结节嵴。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小,35,（4）背阔肌,背阔肌为一块三角形肌肉，起自下六个胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。,36,（5）肱二头肌长腱,该腱起于盂上结节及
9、关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位,37,前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。肩关节屈伸运动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。,38,（6）冈上肌,冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，在外展的初期起作用。,（7）冈下肌,冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、外展。,39,（8）喙肱肌,喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部内侧，作用是屈曲和内收肩关节。,40,小圆肌起自肩胛骨
10、外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。,（9）肩胛下肌,（10）小圆肌,肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，内收。,41,4肩锁关节脱位及治疗,（1）概述 组成：肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨远端构成，在肩胛骨的功能中起重要作用。功能：提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。,42,肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带是保持肩锁关节在上下方向上稳定的一条重要韧带。只有在肩锁韧带、喙锁韧带、肩锁关节囊等破裂之后，肩锁关节才有可能发生半脱位或全脱位。,43,（2）病因病机与类型,损伤机制： 肩锁关节脱位多见于年轻人的运动损伤。大多数由
11、直接暴力引起，如肩峰上受到打击，使肩峰和肩胛骨下沉；少数为间接暴力引起，如倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住关节盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,44,度：仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上无移位。度：有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位。度：如关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰完全分离（完全脱位）。,损伤类型：,45,46,临床表现： 外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。,（3）临床表现和诊断依据,47,1）有肩部外伤史；2）体检
12、有肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压痛或空虚3）完全性脱位者可见锁骨远端上翘，且锁骨浮动试验阳性，即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于“下沉”后弹起；4）X光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨与喙突间的距离增大（正常为1.1cm - 1.3cm， 1.5cm即为完全性脱位的诊断依据之一）。必要时可在应力下摄片，病人手握4-6kg重物下摄片，或双侧摄片进行对比。,诊断依据：,48,非手术治疗：限于度及度脱位。度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢3周，局部外用消肿止痛药物。度肩锁关节脱位可用锁骨带或“8”字绷带包扎患肩3-4周，4周后进行功能锻炼。疼痛明显者可予对症处理。,（4）治疗,49,手术治疗
13、：度，即完全性肩锁关节脱位。喙锁及肩锁韧带完全断裂，使肩锁关节完全失去稳定的维持力，只用一般手法复位及外固定治疗无法达到满意效果，借助于手术方法进行开放复位内固定及修复或修补喙锁韧带，才能使锁骨回复和维持在正常位置。,50,（1）概述肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。,5肩关节脱位及治疗,51,肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴
14、向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。,（2）病因病机,52,肩关节后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。,53,（3）临床表现,外伤性肩关节前脱位有明显外伤史。肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。,
15、54,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。,55,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。,56,肩关节脱位病例约30%40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。腋神经或臂丛
16、神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。,57,肩关节后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。,58,（4）治疗,1）手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75毫克100毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种,即足蹬法、科氏法牵引和推拿法,59,60,2）手术复位,1、肩关节前脱位并发肱二头肌
17、长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；2、肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；3、合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；4、 合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者5、合并腋部大血管损伤者。,61,3）陈旧性肩关节脱位的治疗,肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。,陈旧性肩关节脱位症状,62,陈旧性肩关节脱位的处理,脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范围，X片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位 复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；如脱位
18、时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。 复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。,63,必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。 若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。 如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。 肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。,64,4）习惯性肩关节前脱位的治疗,一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂
19、或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。,65,肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂6070内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。 对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。,66,（三）肩关节的生物力学,1肩关节的运动范围2肩关节的稳定性3肩袖间隙的解剖特点和力学功能,67,1肩关
20、节的运动范围,肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。,68,上臂的外展与前屈活动由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30外展和60前屈由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15，其中肩肱关节活动10，肩胸关节活动5。正常肩胸关节有60活动范围，肩肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。,69,在上臂外展的前90范围内，
21、锁骨有40抬高范围，即上臂每抬高10锁骨约抬高4。正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30范围内完成，部分于上臂外展到135以上时完成。,70,肩关节的活动范围在正常情况下为： 前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举160-180、内收20-40、水平位外旋60-80（或贴壁45）、水平位内旋70-90（或贴壁70）、水平屈曲135、水平伸展30。 肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点决定了肩锁关节和胸锁关节在肩关节中的作用。,71,2肩关节的稳定性,肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主
22、要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。,（1）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。,72,关节因素关节内压力关节囊和韧带组织作用喙肱韧带作用盂肱上韧带作用盂肱中韧带作用盂肱下韧带作用,静态稳定结构,73,（2）动态稳定结构,动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面：1）肌肉本身的体积及张力2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧4）收缩的肌肉本身有屏障作用。,74,动态稳定结构,肩袖作用肱二
23、头肌作用三角肌作用,75,3肩袖间隙的解剖特点和力学功能,肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval， RI）。,76,（1）RI的位置和形态（2）组成RI的结构（3）RI与喙突的动态关系（4）RI的稳定机制,77,（1）RI的位置和形态,RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方被喙肩韧带和喙突的钩部遮挡切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构,78,（2）组成RI的结构,喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行。,79,RI最上方为肱二头
24、肌长头腱关节内部分，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RI中最大。,80,81,（3）RI的稳定机制,矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成部分在RI中厚度最大。认为在RI中存在上盂肱韧带/喙肱韧带复合体，且此复合体有限制肩外旋和肱骨头下移的作用，这种作用在肩关节内收位时明显，在肩外展位时减弱。,82,RI损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员RI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。,肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。,83,RI有限制肱骨头下移作用，当RI损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床表现为陷窝征，即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RI损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。,RI会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。,
