1、第十六章特殊问题的康复,学习要求掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断,第一节 关节僵硬的康复,一、概 述,在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可
2、使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。,二、临床特点,1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变， 产生疼痛限制了关节活动。2.关节内周有皮肤瘢痕存在。3.关节处于限制性体位状态，活动受限。4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩， 肌力减退。,5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。,三、康复评定,1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、 发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴 的牵压关节过程。2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色
3、泽、弹性、厚度、感觉等。,3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范 围及步态。4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床 上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、 洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。5.结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。,四、康复治疗,（一）运动疗法以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。,可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻
4、度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。,严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。,(二)支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习。,(三)压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。,(四)步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的
5、步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。,(五)作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。,(六)心理治疗 患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。,加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。,(七)物理因子治疗
6、在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。,第二节复杂性局部疼痛综合征,一、概 述复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrom，CRPS）定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。一种慢性疼痛状态,1994年国际疼痛研究协会(International Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPSCRPS I
7、型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD)CRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia）,二、临床特点,准确诊断的标准无一致观点CRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见疼痛是最主要的临床表现尚无有效治疗方法,(一)病因 CRPS的病理生理机制尚不清楚常发生于年轻的成年人性别比例为女男 = (2.33)1起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关,继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素,交感神经系统的作用 交感神经系统（Sympathetic Nerve System，
8、SNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用-肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤,脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS型,(二)临床表现 在局部疼痛和感觉改变在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间要高度怀疑CRPS,关于IASP标准有效性研究表明CRPS,1.至少有以下一种症状感觉（感觉过敏）血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常）出汗运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）,2.有以下一种体征感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）出汗体
9、液平衡（客观的水肿或出汗异常）运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）,(三)按IASP标准,1.CRPS型的诊断标准有引发疼痛等症状的损伤和制动病史与引发事件不相称的持续疼痛、异常 性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗,不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中必须符合,2.CRPS型诊断标准神经损伤后存在持续的疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他 疾病的存在其中均需符合,3.CRPS临床特点 以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉、运动症状和体征
10、三联征,4.分期 CRPS临床上可分为3期。 第一期（急性期）：时间为起病后36 个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡,关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加，X线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨扫描显示钙摄入降低，X线平片显示严重脱钙,第二期（营养不良期）：时间为第一期之后36个月特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变。骨扫描正常，X线平片正常或略微脱钙。,第三期(萎缩期)：大约在起病后1年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛。,3期之间可相互重叠较晚期被认为是不可逆废用而产生的运动功能障碍阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机,三、康复评定,无特殊
11、试验和专项评定方法评定疼痛强度全身感觉和功能血管或神经病学检查,感觉测试运动测试自主神经测试营养机能障碍测试,肢体X线摄片、MRI。药物对照试验。局部麻药交感神经节阻滞。局麻药外周神经阻滞可有区分型、型。,四、康复治疗,CRPS的治疗较困难治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。 综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。CRPS I型和CRPS II型的治疗方法类似。,物理疗法运动治疗冷热交替浸泡渐进性的皮肤揉擦辅助患者增加肢体灵活性和力量训练,1.物理治疗超短波 脉冲短波磁疗毫米波超声波半导体激光热疗或冷疗蜡疗,气体压力肢体循环仪治疗波浪浴或漩涡浴超声波治疗 半导体激光治疗经皮神经电刺激摩擦
12、与针灸经络治疗,2.运动疗法 应在早期采用水肿的控制牵张训练增强肌力训练,使用夹板按摩和压力疗法被动关节活动度训练和牵张训练关节主动运动增强肌力训练,3.神经阻滞的治疗局部阻滞。阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。肌筋膜疼痛扳机点。反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。,哌唑嗪，每天总量18mg,分次口服。苯氧苄胺，每天总量40120mg,分次口服硝苯吡啶，口服1030mg,每日3次。强的松,每天口服总量为6080mg，24周 内逐步减药至停药。三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛 的药物。阿片类镇痛剂。,4.神经调节植入装置
13、如脊髓刺激器5.神经切除治疗慎重选择外科或化学性交感神经切除交感神经节射频切除方法安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断,6.药物治疗,非甾体类药:NSAIDs应用最广泛CRPS早期，炎性反应应用NSAIDs抗惊厥药与三环类抗抑郁药相类似对疼痛有效,三环类抗抑郁药抗焦虑、抗抑郁药物三环类抗抑郁药其它骨再吸收强抑制剂静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、2-拮抗剂必须注意不良反应。,7.手术治疗交感神经切除术损伤的外周神经再吻合或移植神经部分切除术,8.心理学治疗心理治疗IASP建议病程2个月的CRPS病人应接受心理评估,9.其他治疗传统医学会针灸穴位治疗推
14、拿,第三节骨化性肌炎康复,一、概 述,定义骨化性肌炎(myositis ossificans)又称异位骨化症(heterotopic ossification)或异位骨化(ectopic ossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。,病因和发病机理不明确，有三种学说： 血肿骨化 纤维组织转化 骨膜生骨病因和发病机理 局部重复创伤 中枢神经系统创伤,病因和发病机理不明确，有三种学说： 血肿骨化 纤维组织转化 骨膜生骨病因和发病机理 局部重复创伤 中枢神经系统创伤,二、临床特点,(一)分类3种类型1.局限性骨化性肌炎 外伤、骨折或手术暴力手法诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现
15、关节活动受限血清碱性磷酸酶可以升高三相核素骨扫描,2.骨膜性骨化性肌炎 是邻近骨膜的新骨形成多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化,3. 进行性骨化性肌炎 病因不清多见于青少年骨骼肌和结缔组织内钙化影响脊柱和四肢话动，致残率病程为进行性,(三)临床分期 第一期(即伤后12周)：局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛。肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。,第二期(2周)：骨化进行期局部肿胀有消减、僵硬感X线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期软组织僵硬X线片显示骨化近成熟关节活动度受到限制,(四)症状与体征 创伤关节部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位强制性被动活动的部位多以
16、屈肘肌、股四头肌和股内收肌,成熟期诊断主要依据临床表现、影像学检查关节活动度受限,（五)X线片检查 软组织密度增高邻近骨骨膜反映高密度云雾状钙化新生骨像,（六）同位素骨扫描 （七）CT检查 （八）诊断 创伤病史肌肉有硬性肿块，局部压痛关节活动范围减小X线片、同位素骨扫描、CT 检查,三、康复评定,(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要 依据。X线Hemblem分级法： 级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。 级 受累范围在1/32/3之间。 级 受累范围超过2/3，关节活动受限。(二)疼痛程度评定 VAS评分、疼痛评分 量表,（三）关节活动度的评定（四）临床检查 查体、损伤病史、 局部症状,
17、四、康复治疗,(一)手术治疗适应证关节功能障碍明显。无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重 影响工作和生活。有前臂或手的神经损伤或卡压症状。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。,(二)手术治疗注意事项彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。锐性剥离，减少挫伤。严格止血。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术时机通常在骨化成熟静止期。,(三)康复治疗1.运动疗法有效地防止骨化肌炎切忌粗暴运动训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练,2.物理治疗超短波蜡疗 磁场疗法 毫米波 冷敷,第四节骨不连的康复,一、概 述,骨不连（nonunion）的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。
18、通常指在骨折后8个月未愈合者。发生率约为5%10%。骨延迟愈合（delayed union）、骨折不愈 合（fracture nonunion）。,常见的原因为骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性康复治疗失控或指导失误治疗中给予“超前”康复步骤,骨折延迟愈合指骨折在正常愈合所需时间，即4个月内仍未愈合。因血液循环较差，外伤破坏较大。仍有骨折端异常活动度。涉及生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物。,骨不连是骨折手术后常见的严重并发症治疗上较为棘手最终功能的恢复程度与康复治疗密切相关,二、临床特点,(一)影响骨愈合的因素生物学因素：即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建
19、异常，骨塑型异常和力学。力学因素：骨折后过多、过少负荷。,创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、软组织的完整性、多段骨折。感染：影响骨折周围组织血运。固定问题：骨折端固定方法不当。软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损。,(二)分类 肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成。营养不良性骨不连(malnourished nonunion)，生物力学因素使骨折端接触过少。,萎缩性骨不连(atrophic nonunion)：骨的断端硬化改变或者骨质减少。感染性骨不连(infected nonunion)是骨不连中最难处理的一种形式。滑膜性
20、假关节(synovial pseudarthrosis) 髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。,（三）诊 断骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨传导音降低症状与体征X线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期诊断 高分辨率CT也可用于骨不连早期诊断,三、康复评定,骨折愈合分为三期:血肿机化期原始骨痂形成期骨痂塑性期,一期愈合：一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端。直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。,在松质骨的线形骨折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合。,二期愈合：二期愈合的方式为间接性的即在骨折端
21、无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂永久性愈合,临床愈合：指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟。 下肢能不扶拐杖在平地连续性走3分钟,并 不少于30步。连续观察两周骨折处不变 形。,骨折牢固愈合：指骨折端被牢固的板状骨代替。X线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，承受应力时无疼痛。,四、康复治疗,骨不连康复治疗的最终目标：准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重 建。保证骨折愈合过程的顺利。纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨
22、折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。,康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功能为目标。采用物理治疗和运动训练结合的方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。,1.骨折复位与固定对骨折端对位不良者需要做进一步处理。骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折块的骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端的血液供应和对合部位的稳定性，采用植骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织和骨痂骨化。,大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提高骨不连的疗效。,外固定架治疗
23、：外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。联合使用外固定架和植骨有较好的临床治疗效果。,内固定治疗:其原则同急性骨折治疗，治疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。动力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨连接的重要因素。以前或当时存在的感染是应用髓内针固定的主要禁忌证。,植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有成骨、
24、骨传导和骨诱导的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨传导特性，可避免供区并发症问题，但脆性太大，缺少弹性。,颗粒陶瓷也可与骨髓混合以增加骨原细胞，或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨时必须清除骨折端的瘢痕组织，松解骨折端，尽可能保留其上附着的软组织，切去萎缩的断端，清除髓腔内的纤维组织，使断端紧密对合。显微外科和血管吻合技术的进步，采用带血管蒂的游离排骨段植骨的方法，也有较好的治疗效果。,2.超声治疗 超声治疗被认为是一种有效的治疗方法。应用超声治疗作用骨不连，是利用超声的三种效应：机
25、械效应、温热效应和理化效应。超声是一种机械能，以声波形式通过生物组织传递。治疗用超声频率为1.01.5MHz，骨折部位强度一般在1-300W/C,低强度的脉冲超声1-50mW/ C，每次治疗时间20min。,超声可以促进钙离子与正在分化中的软骨细胞结合，可以改变细胞膜的通透性，影响细胞的代谢，影响细胞内的基因表达，促进骨折部位的各种生长因子和细胞活性，促进软骨及骨形成。,超声的温热作用增加骨折部位和周围组织的血液循环，可在组织中产生相当高的热量，促进血管生成，促进骨折部位的血流增加，具有影响骨骼形态学的能力，有利于骨折愈合。,3.电刺激和电磁刺激治疗 电刺激和电磁刺激治疗对骨生长具有促进作用。
26、通常用于骨折间隙小于0.5cm，若是骨折端间隙1.0cm者不适合采用电磁刺激疗法。常用方法有3种:植入性骨生长刺激器，需要植人电极，经皮或皮下植入直流电极；半植入性骨生长刺激器，要在皮下埋入多个电极。 非植入性骨生长刺激器，通过,电导或电感偶联刺激。直接将电极放置于肢体相向对面，围绕肢体产生脉冲电磁场，在骨折愈合部位产生电磁效应。早期使用电磁治疗，有助于促进局部血液循环，刺激骨修复和局部组织生长。,4.震波（shock wave,SW）治疗 又称为冲击波治疗。研究发现，体外震波治疗3周后骨皮质骨厚度变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活动性明显增强，从而有效的促进骨折的修复愈合。该方法
27、的优良率为75.7%，并推荐作为骨不连或骨折延迟愈合的首选方法。,冲击波治疗是一种机械刺激，能产生压力效应、压电效应和空化效应，造成骨折局部组织细胞损伤，产生微骨折和大量细小碎骨片。在冲击波的作用下，病灶区域内大量微小气泡的空化效应，冲击和打破以经硬化的骨折端，产生小裂缝，即微小骨折，激活骨生长的成骨活动。释放大量成骨活性物质，从而使纤维组织逐步被骨组织取代，获得骨性愈合。一般治疗3月后可以在X线片上显示骨痂形成。,治疗剂量的能量流密度高低与骨折线的面积相关。 在肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压2024K，能量流密度为0.250.35mJ/mm3,脉冲次数为10002500次。股骨和胫骨
28、的强度最高，SW治疗参数为电压28KV，能量密度为0.40.62 mJ/mm3，脉冲次数为600012000次。,肱骨为：电压24KV，能量流密度为0.56mJ/mm3 ，脉冲次数为3000次。尺、桡骨为：电压24KV，能量流密度0.56mJ/mm3,脉冲次数2000次。距骨为：电压20KV，能量流密度0.47mJ/mm3,脉冲次数1000次。,5.运动训练 负重:在制定康复治疗计划，确定功能恢 复运动训练方式及负重程度时，要考虑骨 折端的愈合对应力的承受情况。骨折治疗 中强调在监控下早期进行合理功能训练， 给予一定程度负重或者压力，以促进骨折 端的愈合和功能恢复。,结合临床实际情况，根据术后
29、X线片提供的骨折愈合情况及内固定器材稳定度，早期在控制下使患肢承受一定负荷的状态下，有利于避免骨骼失应力性退变，反而有利于促进骨生长。,关节活动度训练：检查骨折端固定可靠后可进行无负重关节活动度训练，鼓励主动运动训练，如不能主动训练，则给予被动运动训练结合辅助主动训练。肌力训练：主要是主动肌肉等长收缩，随患肢恢复情况给予逐渐负荷训练，辅以肌力训练设备。,减重步态训练：减重步态训练可以减少下肢负重，提高步行能力，综合训练可以促进下肢骨不连的愈合。骨愈合的最佳应力是损伤部位生理状态下所承受的肌力。周期性有控制的轴向显微活动使骨折端早期有丰富外骨痂生长，骨痂抗扭转能力增加。肌肉收缩与关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力，刺激组织生长，促进骨折的愈合。不适当的骨折端负重，易导致骨不连。,
