1、腰椎间盘突出症研究现状与进展,广东省中医院珠海医院唐上德,流行病学研究,全人类5080的成人一生当中曾患过腰腿痛；瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天；全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15，大多数为青壮年，年龄在2040岁的占80 ；男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98%；发生在L4/5最多，约占60%，L5S1次之。,病因病理研究,机械压迫学说化学炎症学说免疫反应学说,1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因。有些突出很大，却没有什么临床症状有些症状典型，影像检
2、查却为阴性保守治疗症状改善，病理结构并无变化,机械压迫学说,有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。,很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。,化学炎症学说,Kang发现
3、在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。,Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说，认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。,免疫反应学说,Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。,髓核,有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着重要的作用。Varlotta对这种诊断明确并施行手术的
4、年轻患者的父母进行调查，发现患者有32有明确的家族病史，而对照组只有7。Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其症状、体征、CT所见相似。,遗传学说,基质金属蛋白酶是一类结构中含有Zn2+、Ca2+的蛋白水解酶类，作为基质降解酶，在椎间盘退变基质成分(胶原和蛋白多糖)的合成与降解过程中发挥重要作用。家族成员众多，机理复杂，深入研究正在进行,基质金属蛋白酶,其内部高压力特性与汽车轮胎极其相似，纤维环的板层结构可对抗机械应力，防止脊柱结构单位异常运动。,生物力学研究,纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓核在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时
5、椎间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位；单纯的压应力不能使间盘突出，而压缩加前屈可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出；垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤维环及髓核细胞的死亡呈正相关系。,有限三维元研究,磁共振成像(MRI)电子计算机体层扫描(CT)脊髓造影椎间盘造影X光片,影像研究,MRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值对于区分突出形态、是术后复发还是瘢痕粘连、是否实施手术都有非常重要的指导意义准确度高，无创伤，无需接受射线,腰椎MRI,CT准确度也较高，若与脊髓造影相结合会更好Takafa在脊髓造影后行CT扫描，发现腰椎间盘突出术后马尾神经肿胀消失，坐骨神经疼痛缓解，提示了腰椎
6、间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。,腰椎CT/CTM,腰椎管造影,对于纤维环撕裂及椎间盘退变引起的慢性下腰痛具有较高价值，尤其体现在评估上。AntiPoika和O.L.Osti发现即使CT、MRI显示正常，仍有部分椎间盘造影结果不正常，显示为纤维环的破裂及椎间盘退变。,腰椎间盘造影,虽无确诊意义，但很必要Maclean发现患腰椎间盘突出症的移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的变化则无显著差异；DH10，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5S1；L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5； DH10，发于L4/5与L5S1的机会相似。( D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离，H=L4椎体高度),腰椎
7、X光片,治疗研究,非手术治疗： 卧硬板床休息 手法治疗 牵引治疗 针灸治疗 药物治疗等,手术治疗： 常规手术 微创手术 溶核手术 融合手术 置换手术等,将治疗基因通过病毒载体(常用腺病毒)转导入退变的椎间盘细胞，使受体细胞表达相应的基因，并编码产生相应的蛋白质，影响自身及其周围未被转导的椎间盘细胞的代谢，从而促进退变椎间盘的修复。研究表明，生长因子能够增加椎间盘局部细胞外基质的合成；缺乏生长因子或生长因子合成水平低会导致髓核内蛋白多糖的降解增加、合成减少、蛋白多糖含量减少，引起椎间盘退变。目前研究较多的是转化生长因子(TGF)，已成功将其克隆并转入软骨细胞，增加粘多糖生成。,基因治疗研究,学术
8、带头人邓晋丰教授提出腰椎间盘突出症经络痹阻的病因病机学说，认为经络痹阻是发病的主要环节将腰椎间盘突出症分为六型辨证论治和三期论治。六型为：风湿痹阻型、寒湿痹阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、肾阳亏虚型、肝肾阴虚型；三期为：急性发作期、症状缓解期、基本恢复期。,中药论治经验,提出“三法十式”手法三法分别是松腰法、扳腰法、活腰法十式分别是： 掌根揉按、叠指弹拨、肘点腰骶、肢滚腰臀、旋腰斜扳、抬腿压扳、拉肩推扳、拉伸抖腰、屈髋摇臀、抱膝滚脊。,手法按摩经验,Bernard E,Fineson手术效果预测表,得分条件（总分115）：1、严重的腰痛及坐骨神经痛（5）2、坐骨神经痛重于腰痛（15）3、负重（坐
9、位或立位）时疼痛加重，卧床取某体位时疼痛缓解（5）4、神经系统检查表现为某节段的单根神经症症状和体征（25）5、脊髓造影与神经体征相符的阳性发现（25）6、直腿抬高试验阳性（10）7、健侧抬高试验阳性（20）8、病人对未来有美好生活愿望（10）,减分条件（总分80）：1、主要为腰痛（15）2、肥胖体型（10）3、无器质性症状和体征，整个下肢的麻木，足趾均无力，难以解释的疼痛范围（10）4、不佳的精神状态（15）5、无手术要求，既往因非器质疾病住院，不明原因胸腹痛，顽固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超过耐受体力，工作与家庭不和谐，因为疾病男性离开工作半年，女性4个月其他情况，如工作中发生意外
10、、车祸、医疗、法律上不利情况，接近退休年龄，如有症状可获得伤残偿（20）6、过去因医疗题有法律诉讼（10）,预测分数=得分总值-减分总值预测分数与疗效关系：6570为良，5565为可，55分以下为劣,全椎板摘除手术,适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧神经根性症状，粘连紧密不易从一侧摘除，或退变明显，或合并有椎管狭窄者。优点：减压彻底；缺点：硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重，术后腰椎不稳等。体会：尽量减少损伤，双侧小关节突尽量保留，预防粘连处理。展望：硬膜外覆盖材料的应用前景,半椎板摘除手术,适应症：椎间盘突出合并明显退行性变，需行广泛探查或减压优点：咬除患侧椎板、显露范围较大；缺点：对脊柱的稳定
11、性有影响。,单侧“开窗”摘除手术,适应症：单侧腰椎间盘突出症，有神经根受压症状体征。优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不大，利于术后恢复；缺点：显露范围较小。体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。,双侧“开窗”摘除手术,适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛的症状。其它同单侧“开窗”术式。,椎间盘切除+椎间融合,适应症：中央型椎间盘突出症全椎板切除术，或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节炎，椎间盘突出症并有峡部裂患者。体会：除摘除髓核外，需行神经根或马尾的减压，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器（BAK、Cage等），重建椎间隙高度并使椎体间融
12、合，保持术后脊柱的稳定性。,切开硬膜摘除术式,适应症：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织非常困难者；中央型椎间盘脱出、髓核组织突入硬脊膜内同马尾有粘连者。,经皮内窥镜术式(AMD),Kambin1989年报道了100例，有效率达93.3优点：采用经皮穿刺入路，在病变三角区内直视手术，切口小，术野清楚，脊柱稳定性不受影响，术后恢复快。缺点：掌握困难，有神经根损伤、椎间隙感染、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发症。,前路腹腔镜摘除术,Obenchain和Smith1991年报道国内吴岳嵩1994年报道5例Rodriguez等19972001年完成31例，与
13、常规手术对照，疗效无差异，但手术时间与出血明显少于常规手术。游离于椎椎管内的髓核不能摘除，也不能做根管减压,后路椎间盘镜术式(MED),1997年由Smith和Foley首次报道优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济负担。体会：适应症在不断拓宽。,经皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次报道优点：不进入椎管，手术风险小体会：适应症较局限，不适用于合并椎管或神经根管狭窄者；术中无法切除突出组织，减压不彻底
14、；禁用于髓核脱出或游离、纤维环钙化、腰椎稳定性差、退病严重，或合并有马尾神经损害或肌力严重减退、足下垂等情况。,经皮椎间盘切除器旋切术,手术优点：减少术后纤维组织增生及疤痕形成减少由于常规手术引起局部解剖结构改变减少手术麻醉、手术及术后康复时间减少并发症及术后症状的复发率避免术后的脊椎不稳定,经皮激光汽化(PLDD),Ascher和Choy等于1987年进行第1例优点：创伤小，痛苦小，不破坏脊柱骨性结构，并发症少，恢复快；缺点：非直视，不适用于椎管或神经根管狭窄，骨赘或关节突肥厚内聚等情况。体会：需正确选择适应症；缺乏远期临床疗效观察；术中产生高热，行冲洗时会有液体漏到硬膜外间隙，有椎间隙感染
15、可能。,经皮射频治疗(IDET),美国Saal JS于2000年报告射频热凝固技术治疗慢性间盘源性下腰痛。机理：射频产生的热量（7042）改变间盘内的生化状态，导致纤维环的神经纤维坏死，但不引起髓核的坏死。,经皮化学溶核,Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗；机理：胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环，从而降低间盘内压力，解除突出髓核对神经根的压迫。采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶，以及软骨素酶等。适应症：病史短，单纯膨出或虽有突出但纤维环完整者。禁忌症：腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。优点：不进入硬膜外腔，不会
16、产生硬膜外瘢痕。并发症：报道过敏反应0.5，持续下腰痛为42，腰肌痉挛，椎间隙感染，刺伤或灼伤神经根和鞘膜，椎间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根，截瘫。,腰椎间盘假体置换术,Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶，Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘.分为人工腰椎间盘置换和人工髓核置换，旨在恢复椎间隙高度，重建稳定性，保留椎间运动功能。,已在30多个国家开展，最早病例随访7年，椎间隙增高有22%，能改善有64%。适应症：1)60岁年龄18岁；2)L2Sl单节段退变突出；3) 认真保守治疗6个月无缓解；4)椎间盘高度大于5mm，矢状径大于26mm。禁忌症：严重椎管或神
17、经根管狭窄，腰椎滑脱或峡部不连，严重的骨质疏松，纤维环不完整或多节段退变，过度肥胖等。合并症：一过性发热，植入后假体膨胀造成的腰部酸痛，假体不稳、膨胀不全，或滑动、脱落和伤及椎前血管。,人工髓核(PDN)置换,适应症：证实为椎间盘性腰痛，腰背痛大于腿痛，无明显放射痛，病史超过一年，以及单节段或多节段退行性椎间盘疾病，退行性椎间盘疾病所致的脊柱节段不稳等。禁忌症：骨肿瘤、骨质疏松，伴有椎管狭窄、多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证，国内的唐天驷认为是错误的。并发症：前路手术并发症：腹膜撕裂、静脉损伤、伤口裂开，严重的坐骨神经痛，假体脱位、碎裂、沉陷、位置不良等。,椎间盘假体(ADLR)置换,双PDN植入比较困难；如果椎间盘比较狭小，小号PDN脱出率高，如果双PDN出现脱出，多为近入口处第二个PDN脱出；严格选择PDN可减少脱出，仔细选择患者与假体型号，脱出率降低26。理论上使用寿命是可行的，但缺乏远期观察，需大样本的统计、长时间的随访。置换术后手术节段自发融合的原因不明新型假体的设计等。,人工髓核置换进展,同种异体椎间盘移植,国内阮狄克等在猴身上进行了冷冻保存的异体椎间盘移植实验，生物力学测试显示术后早期移植物有失稳倾向，但中晚期的稳定性恢复，有一定的应用前景。,谢谢!,
