1、从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊,CHADS2评分的由来,2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳,CHADS2评分,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287,来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组,随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高,1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:286422872. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,2010 ESC心房颤动治疗指南,CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素
2、,CHA2DS2-VASc评分旨在识别“低危患者”,在几乎所有心房颤动患者中，未接受OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受OAC治疗患者的ICH风险在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关CHA2DS2-VASc评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2评分系统,circulation.2012;125(19):2298-307,CHA2DS2-VASc-0-2p,CHA2DS2-VASc-3p,HAS-BLED3p,HAS-BLE-0-2p,OAC,无OAC,无OAC,OAC,OAC,OAC,无OAC,无OAC,P0.00001(n=1787),P0.00001(n=4339
3、5),P0.00001(n=53797),P0.00001(n=59817),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,颅内出血风险,栓塞性卒中风险,年,年,年,年,欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达73%,瑞士一项研究，纳入305例患者，43%为阵发性房颤患者，57%为永久性房颤患者其中4%的为低危人群，20%为中危人群，76%为高危人群,Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.,CHADS2评分,患者(%),两种评分系统的比较,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,*P 0.005 vs
4、. 北美,*,*,*,*,*,全球房颤 REGISTRY研究: 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出,既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC,抗凝治疗的比例(%),亚洲(n=2580),患者比例(%),欧洲(n=6529),患者比例(%),Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高,不同地域抗凝现状与危险评分, 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异,需要鉴别低危患者,需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗,CHADS2评分,欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用,亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高,CHA2DS2-VAS
5、c评分,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层,两种评分系统关于治疗策略的比较,阿司匹林在老年患者中疗效可能较差,缺血性卒中OAC vs. 安慰剂(P=0.07),缺血性卒中AP vs. 安慰剂(P=0.01),Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16,危害比,OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物,年龄,年龄,严重出血AP vs. 安慰剂(P=0.72),荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗,OAC：口服抗凝药,发生率(%),Ogilvie.IM,et al. Thromb Hae
6、most2011 Jul;106(1):34-44.,丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险,Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739749,丹麦研究：ASA和VKA的出血,Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739749,2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低,European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/
7、eurheartj/ehs253,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用,ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择, 65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分),0,1,2,评估出血风险(HAS-
8、BLED评分); 考虑患者评价/偏好,新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群阿哌沙班,维生素 K 拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,按0. 6的人群发病率，我国13亿人口中估计有420万房颤患者，是全球最大的房颤患者群,我国房颤抗凝治疗的任务,在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用CHADS2评分为主，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用在我国
9、，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。,ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者,ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分,CHADS2 评分,患者比例%,ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高,患者比例%,Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT),利伐沙班,华法林,累积的事件发生率(%),0,1,2,3,4,5,6,自随机分组以来的天数,120,480,240,360,600,840,72
10、0,0,HR=0.88(0.75, 1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性),卒中或全身性栓塞,Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.,ITT:治疗期间+随访,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT),自随机分组以来的天数,利伐沙班,华法林,累积事件发生率(%),10,HR=0.79(0.660.96)P=0.02(优效性),21%,Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.,卒中或全身性栓塞,ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当,
11、大出血和非临床相关大出血事件的复合终点,P=0.44,事件发生率(%),P:优效性,Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.,ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,P=0.007,P=0.003,P=0.02,Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.,事件发生率(%),RE-LY不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗,谢 谢！,
