1、婴幼儿食物过敏诊治,河北省人民医院 尹建英,2005-2010 日本、新加坡食物过敏管理指南2008 澳大利亚使用配方奶粉治疗儿童牛奶 过敏指南2010-2011 美国学校食物过敏管理指南、 食物过敏诊治指南2009.11中国婴儿过敏性疾病预防、诊断和 治疗专家共识2011.5 中国婴幼儿食物过敏诊疗建议2013.3中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊疗询证建 议,内容,食物过敏定义常见食物过敏原与高危因素发病机制与临床表现诊断注意事宜干预与预防,一、食物过敏定义,食物不良反应(adverse reaction to food)：由食物或食物添加剂引起的临床异常反应，包括食物过敏、食物不耐受和食物中毒，前
2、两者合称为食物的非毒性反应。,食物过敏(food allergy)：免疫机制介导的食物不良反应，即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE或非IgE介导。表现为一疾病群，症状累及皮肤、呼吸、消化、心血管等系统。食物不耐受(food intolerance，FI)：非免疫介导的食物不良反应，包括机体本身代谢异常(如乳糖酶缺乏)或是机体对某些食物内含的药物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等。,Dig Dis (Base1Switzerland),2008,26(2)；96-103,过敏性鼻结膜炎,过敏历程,食物过敏的胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,二、常见食物过敏原与高危因素,婴
3、幼儿时期，90的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关。花生、坚果类过敏可持续数年，甚至成年后。,牛奶蛋白过敏为婴幼儿最常见原因,牛奶蛋白是婴儿出生后最先摄入的饮食进入体内的蛋白质之一;中国部分城市03岁婴幼儿，牛奶蛋白过敏发生率为0.833.5%；母乳喂养的婴儿，牛奶蛋白过敏发生率也达0.5%。,高危因素,遗传因素,环境因素,高危儿,本身具有特应质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史者(如湿疹、哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏等)和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童。,三、发病机制与临床表现,发病机制临床表现牛奶过敏病情分度,1.发病机制,婴幼儿免
4、疫系统发育不成熟，口服耐受未完全建立；胃肠黏膜屏障发育不完善，通透性大；肠道菌群未完全建立；食源性蛋白暴露时机、途径、剂量。,Dig liver,2006,38;732-735,食物过敏发病机制,2.临床表现,食物过敏:症状,急性过敏综合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥,腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛,口腔过敏综合征咽/ 唇 /舌水肿 / 搔痒,3.轻中度牛奶过敏,胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿；呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情况：持续肠痉挛(每天3h/d， 3次/周，持续3
5、周以上)。,重度牛奶过敏,胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或铁缺乏性贫血；呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；严重过敏反应：症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。,四、诊断注意事宜,诊断流程病史及体检皮肤点刺试验（SPT）食物特异性IgE检测(sIgE)食物激发试验其他,1.,诊断流程,2病史及体检,某些症状出现是否与某种食物摄入有关；可疑食物的摄入量；摄入可疑食物到
6、出现症状的时间；其他时间进食相同食物是否出现相同症状；最近一次出现症状的时间；症状出现的频率；有无其他因素影响，如运动；诊治情况，如曾诊断为何疾病，治疗效果如何；有无食物污染的可能性等。,体格检查,食物过敏的症状、体征常无特异性，应注意食物过敏易累及的器官系统，如呼吸、消化系统和皮肤的相关体征。6月龄以下小儿发生的食物过敏以消化道症状为主，6月龄以上发生者以皮肤损害较明显。,2.皮肤点刺试验（SPT）,为筛查试验，多数研究表明SPT阳性预报正确率95，故目前SPT仍被认为是排除IsE介导的食物过敏的较好方法；适于任何年龄，服用抗组胺药物会干扰结果，激素和激动剂不会干扰结果；省时、费用低；急性发
7、病期禁做。,3.食物特异性IgE检测(sIgE),筛查性试验，研究显示体外测定血清中sIgE水平可以提供更有效的阳性和阴性预报率；不受疾病程度及体内抗组胺药及激素用药的影响，但费用较高；当临床疑诊食物过敏时，即使SPT及sIgE结果阴性，仍应进行食物激发试验。,大多食物过敏性胃肠疾病属于非IgE型或混合型食物过敏，因此，皮肤试验或特异性IgE测定对食物过敏性胃肠疾病诊断价值非常有限。,4.食物回避试验,食物回避试验：一般每次严格回避一种食物2周(IgE介导)4周(非IgE介导)，若过敏症状改善或消失，提示该食物即为变应原，否则说明过敏物仍未排除。此法仅用于其他方法失败但高度怀疑为食物过敏时。,
8、5.食物激发试验,是诊断食物过敏最可靠的方法；适于临床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、经可疑食物回避后症状改善者；病史以胃肠道症状为主，但SPT或slgE(-)者；试验前，需停用一切可影响试验结果的药物(如组胺、激素等)12周，并回避所有可疑致敏食物24周。,食物回避和激发试验是诊断食物过敏的“金标准”。对疑似患者，应回避可疑食物12周。如果症状未改善，则食物变态反应可能性不大。若症状改善，则行可疑食物激发试验。,6.皮肤斑贴试验,对迟发变态反应具有较好的特异性与敏感性，对考虑存在迟发型过敏反应的婴儿，皮肤试验及血清slgE检测不能确定过敏原者可采用。,五、干预与预防,回避致敏食物而阻止过敏
9、症状的发生回避致敏食物食物替代,应用药物使已出现过敏症状得以缓解非特异性药物食物导致急性过敏反应处理其他治疗,1.饮食管理,严格回避致敏食物：是目前治疗食物过敏惟一有效的方法。建议每36个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间。 治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方奶粉替代治疗。,食物替代品,人乳喂养的牛奶蛋白过敏婴儿继续人乳喂养，但母亲应回避含牛奶及其制品24周;明显改善逐渐恢复原饮食；如再现继续回避；必要时（回避无效/断母乳后）给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代。,中华儿科杂志，2013，3：183-186,配方奶喂养发生牛奶蛋白过敏婴儿,2岁患儿应完全回避含
10、有牛奶蛋白食物及配方，并以低过敏原性配方替代；2岁可进行无奶饮食。,低过敏原性蛋白质水解配方,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,氨基酸配方,对于牛奶蛋白合并多种食物过敏；非IgE介导的胃肠道过敏性疾病；生长发育障碍；严重牛奶蛋白过敏；不能耐受深度水解蛋白配方。,深度水解配方,适用于大多数牛奶蛋白过敏患儿；10%牛奶蛋白过敏患儿不能耐受，故在最初使用时，应注意有无不良反应。,2.非特异性药物治疗,建立救助卡片：包括过敏食物、处理方法、联系人等信息。抗组胺药；抗胆碱药物；糖皮质激素类药物；色苷酸二钠；前列腺素E2和前列腺素F2等。,食物导致急性过敏反应的处理,肾上腺素；吸入2激动剂；糖
11、皮质激素；氧疗；抗组胺药:盐酸西替利嗪、非那根、扑尔敏；液体支持；给予血管活性药物；气管插管辅助呼吸准备；监护，防范迟发性变态反应的风险。,3.预防母亲妊娠及哺乳期,无证据显示母亲妊娠期回避牛奶鸡蛋会减少子代过敏性疾病发生率；母亲哺乳期饮食干预可短期降低湿疹发生率或严重程度外，不能减少后期过敏性疾病发生；为避免母亲、胎儿或婴儿营养不良，不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食以预防。,纯母乳喂养,对特应性疾病高危儿，应纯母乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。2011美国AAP与2008欧洲EAACI推荐预防婴儿食物过敏的措施之一是生后46个月的纯母乳喂养。,部分水解
12、配方,对不能纯母乳喂养的高危儿，采用部分水解配方可预防或推迟婴幼儿特应性皮炎或牛奶蛋白过敏的发生；不推荐用大豆蛋白或其他动物乳预防婴儿牛奶蛋白过敏。,美国儿科学会(AAP)，美国过敏、哮喘和免疫学会(AAAAI)，美国国家过敏及传染病研究院(NIAID)： 部分水解蛋白婴儿配方可降低发生特应性皮炎风险，尤其对有过敏家族史的婴儿更为有效。欧洲过敏和临床免疫学会儿科组(SP-EAACI)和欧洲小儿胃肠、肝病和营养学会(ESPGHAN)： 对于高过敏风险婴儿，使用部分水解蛋白配方预防过敏是有效的，特别对于婴儿早期的牛奶蛋白过敏和湿疹（特应性或非特应性）有效。,5.固体食物引入,世界卫生组织(WHO)
13、主张在6月龄后引入固体食物，包括高度致敏的食物，如鸡蛋、鱼、花生等，但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾病发生；可能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导婴儿产生黏膜免疫耐受的关键时期可能在46月龄。因此6月龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生尚存在争议。目前趋向改为生后46个月内引入固体食物。,6.益生菌,虽然可减少近期湿疹的发生，但并不能有效预防其他过敏性疾病及食物过敏。,小结,婴幼儿食物过敏发病在逐渐增多；临床中应注意识别与诊断食物过敏；食物过敏的干预与预防主要为回避致敏食物而阻止过敏症状的发生；应用药物使已出现的过敏症状得以缓解；部分水解配方可有效预防婴儿牛奶蛋白过敏。,谢谢！,
