1、经方学习与应用,彭 欣 基础医学院 方剂教研室 山东省经方研究重点实验室,二、经方选习 1、桂枝汤及类方 2、小柴胡汤及类方 3、苓桂术甘汤及类方,（一）桂枝汤及类方柯韵伯云：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和荣卫，解肌发汗之总方也。”桂枝汤为经方之首，众方之祖，其类方最多。仲景方用桂枝计76方，以桂枝名方计36方：伤寒论41方，桂枝方名23方；金匮要略35方，桂枝方名方13方。桂枝类方剂中，桂枝汤是基础方，具有发表解肌，调和营卫之功，外感内伤皆有所宜。,桂枝，君，解肌温经，助阳化气 散中有收 芍药，臣，敛阴护营 邪正兼顾生姜，佐，发散风寒，温中止呕。大枣、甘草 佐芍药酸甘化阴，敛阴和营；
2、合桂枝辛甘化阳，调助卫阳。 发中有敛，敛中有散，发汗不伤正，敛阴不留邪。古人徐中可云：“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。可广泛用于气血不和，营卫阴阳失调诸证。,伤寒论桂枝汤适应症主要有三： 太阳中风表虚证； 中风表虚 太阳病发汗或误治后，表证仍在； 腠理不固 杂病营卫不和如自汗、发热证。 营卫失和主症：恶风寒发热，汗出，头痛，鼻鸣干呕，脉浮金匮要略桂枝汤主要有二： 妊娠恶阻 产后中风（阳旦汤=桂枝汤）。,自汗病案 青年渔民，夏日午后入海捕鱼，回家时汗出甚多。自此常自汗出，但口不渴，体益疲乏，肢末麻痹，头晕。皮肤灰白，汗孔增大，脉浮缓重按无力。辨证要点：阳气外张，水湿骤入，闭阻营卫。以
3、卫阳失固论治不效，乃湿邪不去而腠理开阖难复。仲景：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。” 治以微发其汗以和营卫，方用桂枝汤而愈。,桂枝汤临证化裁： 表邪重者，加防风、荆芥， 头痛甚者加川芎、羌活、白芷等， 头项强痛者加葛根， 自汗多或盗汗者加龙骨、生牡蛎， 气喘咳嗽胸满者加厚朴、杏仁、苏子， 痰多者加半夏、陈皮、白芥子， 身痛重者加细辛、独活、羌活、秦艽、川乌等， 气虚者加人参、黄芪， 体虚易外感者合玉屏风散，阳虚者加附子等。,桂枝汤类方选介,以桂枝汤为基础方化裁而成的一类方剂，适应症多为太阳中风的兼证或变证。桂枝加葛根汤，主治太阳中风兼经输不利证；桂枝加厚朴
4、杏子汤，主治太阳中风兼肺气上逆证；桂枝加附子汤，主治太阳病过汗，阳虚汗漏证；桂枝新加汤，主治太阳病过汗，气营两虚身痛证；桂枝加桂汤，主治阳虚奔豚证；小建中汤，主治伤寒二三日，心中悸而烦者等等。,桂枝汤类方桂枝加葛根汤 伤寒论第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”证为风寒阻滞太阳经脉，经气不利筋肉挛急。桂枝汤加葛根四两，解肌祛风、升津舒筋。 葛根配桂枝、生姜，可发散表邪；又善升发清阳之气上行而输津液、濡筋脉、缓挛急。 用量：葛根20-30克（一般不低于20克），桂枝10克，白芍30克，炙甘草6-10克。,【现代应用】 颈项强痛：病毒性痉挛性斜颈、结核性脑膜炎、流感等“
5、项背强几几” ；颈椎病、肩周炎及颈部肌筋膜炎，酌加灵仙、羌活、黄芪、川芎、姜黄等。头痛：血管神经性头痛，加川芎、白芷、细辛，风邪甚加荆芥，防风；痰湿者加半夏、石菖薄；瘀血者加丹参、桃仁、红花、全蝎；肝火盛者加石决明、菊花；寒凝者加吴茱萸、蒿本等；缺血性眩晕症：加菊花、桑叶、天麻、石决明、钩藤、川芎、当归，治疗脑缺血性眩晕症。,桂枝汤类方桂枝加厚朴杏子汤 伤寒论18条：“喘家作 加厚朴杏子” ，为太阳中风引发宿疾喘咳；伤寒论43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之” ，证属太阳病误下，表邪未解，邪气内迫而肺气上逆。证为太阳中风兼肺寒气逆之喘咳证。恶风寒发热，汗出头痛，气喘胸
6、满，咳嗽咯痰稀白为特征。治以发表解肌，宣肺降气。方用桂枝汤加厚朴二两、杏仁五十枚。,【现代应用】感冒咳嗽：本方加蝉蜕、百部、紫菀、白前为基本方，痰多者加桔梗，表寒甚者加荆芥、防风。支气管炎、肺炎：咳喘痰多合三子养亲汤；咳痰不利加前胡、桔梗、枳壳；痰黏稠者加黄芩，瓜篓。支气管哮喘：本方加细辛、地龙、半夏、苏子、前胡，治小儿支气管哮喘急性发作、婴幼儿喘息性支气管炎。其它疾患：加黄芩、蝉蜕、白茅根，治疗过敏性鼻炎，证属营卫不和，肺气上逆者。,【医案例析】 支气管哮喘案 某男，13岁。 感寒诱发哮喘，咳喘白痰，夜间喘促尤甚，恶寒怕风。既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病。舌淡苔白，脉浮细缓
7、，双肺闻及散在哮鸣音。证属营卫不和，肺失肃降，治以桂枝加厚朴杏子汤加紫菀10g，款冬花10g， 3剂而症减。继治以健脾补肺，1个月后随访，哮喘未再发作。,桂枝汤类方小建中汤伤寒论“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”（100）；“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”（102）； 金匮“虚劳里急，悸，衄，肢中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” （第6篇第13条)； “男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”（第15篇第22条）； “妇人腹中痛，小建中汤主之”（第22篇第18条）。,由桂枝汤倍芍药（6两）加饴糖（1升）组成。 桂枝加芍药汤温
8、阳散寒、和营益阴 温中补虚， 重用饴糖温中补虚、和里缓急 和里缓急主治中焦虚寒，肝脾不和证。苏沈良方谓其“治腹痛如神”，千金方用治产后少腹痛。症以慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱；腹部扁平而肌紧张，但按之软而无抵抗感，内无硬物、包块等；舌质嫩苔少，脉弦细。,现代应用 1.阵发性痉挛性腹痛为主证的疾病：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、过敏性结肠炎、胃肠神经官能症、肠系膜淋巴结核、慢性腹膜炎、慢性肝炎、前列腺增生症、输尿管结石、痛经、蛔虫病、股疝、便秘等。 2.以动悸、眩晕为主要表现的疾病：神经衰弱、心率失常、低血压症、贫血等。 3.其他：肺结核、血小板减少性紫癜、小儿遗尿症、盗汗
9、、发热、遗精等，本方可改善虚弱儿体质。,桂枝汤类方桂枝加龙骨牡蛎汤 金匮要略组成：桂枝 芍药 生姜各3两 甘草2两炙 大枣12枚 龙骨 牡蛎各3两功效：调阴和阳，固摄阴精 主治：阴阳两虚虚劳证。 黄芪桂枝五物汤 金匮要略组成：黄芪 桂枝 芍药各3两 生姜6两 大枣12枚 功效：通阳固表，补气蠲痹 主治：血痹。,（二）小柴胡汤及类方,小柴胡汤伤寒沦条文17条，金匮2条。用治邪入半表半里而发为少阳病。伤寒论第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”组方：柴胡三钱、
10、黄芩二钱、人参二钱、制半夏钱半、炙甘草一钱、生姜三片、大枣两枚。,柴胡 外解半表之风寒 清透并用 黄芩 内清半里之郁热 和解少阳半夏、生姜 调理胃气，降逆止呕；人参、甘草 益气 既扶正以助祛邪，大枣 和中 又实里以防邪入； 柴胡配半夏升清降浊；生姜和大枣调和营卫。全方寒温并用，升降协调，扶正祛邪，疏利三焦，调达上下，和畅气机。,【现代应用】 临床运用极为广泛，涉及各科近百个病种，以消化、呼吸、神经和妇科病变为主。1.以胸胁苦满为主要表现的疾病。如肝胆疾病，慢性胃炎、胃溃疡，以及肺炎、胸膜炎等，症见胸胁部的胀满不适。伤寒沦小柴胡汤条文9/17条有胸胁苦满或疼痛，说明“胸胁苦满” 是其识别证。2发
11、热性疾病。主要为病毒、细菌感染性发热，如感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、伤寒，妇女经期发热等。症见寒热往来或持续高热或不规则低热的，近来有用本方治疗艾滋病。,3. 用治支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、经前紧张综合征，以及夜半咳嗽、子时哮喘、子时发热等“休作有时”反复发作性疾病。4. “少阳带”疾病，如偏头痛、肋间神经痛、耳廓湿疹、腮腺炎、化脓性中耳炎、甲状腺炎、乳腺炎，以及颈部、腋窝、腹股沟等的淋巴结炎等。5. 以“默默不欲饮食”为代表的情绪低落或欲望低下性疾病。如神经性食欲缺乏症、心因性阳痿、肠伤寒表情淡漠及默默不欲入寐的失眠症等。,用方要点：小柴胡汤为和法代表方，主治病症远远超出
12、少阳病范围。必须把握七大主症 往来寒热， 胸胁苦满或疼痛， 特异性指征 默默不欲饮食， 心烦喜呕； 口苦， 咽干， 非柴胡证特有 目眩。 后世补充：舌上白苔或浮黄，脉弦。,柴胡类方柴胡桂枝汤 伤寒论146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”小柴胡汤与桂枝汤合方，桂枝、黄芩、人参各一两半、炙甘草一两、半夏二合半、芍药一两半、大枣六枚、生姜一两半、柴胡四两。本方解表和里，为太少双解轻剂。用治外感伤寒太少两阳之病，表证虽不去而已轻，外有“肢节烦疼”；里证虽已见而未甚，内有“心下支结”。又可治内伤杂病营卫气血经脉不通之病。,【现代应用】 1、用治肝病
13、：刘渡舟以柴胡桂枝汤治肝病有独到经验，用治早期肝硬化，用本方去参、枣之滞补，加鳖甲、牡蛎、红花、土鳖虫活血化瘀、软坚散结；治关节炎兼肝气郁，用柴胡桂枝汤方证相宜，疗效满意；治杂病肝气窜动，胀痛嗳气，病多属神经官能症，用柴胡桂枝汤两调营卫气血。2、用治神经性、心身性、过敏性病症：癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌挛缩，且“休作有时” 。可用柴胡桂枝汤证（重用芍药），或合四物汤。,柴胡类方柴胡加龙骨牡蛎汤伤寒论107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之” 。和解清热、镇惊安神，适用于正虚邪陷，三焦郁滞，心神被扰为主要病机的病症。 小柴胡汤和解少阳，助
14、正达邪为主； 龙、牡重镇，铅丹坠痰以止烦惊； 桂枝佐柴胡解外而除身重； 大黄和胃泻实以止谵语；茯苓通阳而利小便。,【现代应用】焦虑症：本方“止烦惊”，临床用治广泛性焦虑症。失眠：本方清郁热而镇肝魂，可用治郁热内扰型失眠。若兼肝火上扰加龙胆草、栀子，兼胃腑不和加神曲、莱菔子，兼阴虚火旺加黄连、阿胶，兼心脾两虚加党参、当归。更年期综合征：柴胡加龙骨牡蛎汤平肝解郁，不仅可改善症状，而且对激素值与骨质疏松症二者呈相关性。,柴胡类方其它柴胡汤类方柴胡汤类方六首，皆以柴胡为君药。 小柴胡汤为少阳和法之主方，其它五方以小柴胡汤的和法，结合汗、下、温、清法兼用的产物。如： 柴胡桂枝汤和而兼汗， 大柴胡汤和而兼
15、下， 柴胡桂枝干姜汤和而兼温； 柴胡加龙牡汤、小柴胡加芒硝汤和而兼清等。,（三）苓桂类方,芩桂类方是指以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，具有通阳化饮利水功效，适用于水饮内停病证。包括：茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、五苓散诸方。伤寒论中，太阳病治疗不当，伤及心、脾、肾阳，失于温运气化，致水饮内聚，或停中焦、或蓄下焦，水气上逆，则出现小便不利、心悸、逆满、头眩等症。仲景取茯苓淡渗利水、宁心定悸，桂枝通阳化气、平冲降逆之效，组成苓桂类方的治疗体系。这里主要介绍茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散的应用及研究情况。,茯苓桂枝白术甘草汤 仲景论述有： 1.伤寒论67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满
16、，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 2.金匮要略第十二篇第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 3.金匮要略第十二篇第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气九亦主之。茯苓四两、桂枝三两、白术各三两、甘草二两。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分温三服。,重用茯苓健脾养心，淡渗水饮。君臣相配，桂枝温经通阳，降逆平冲。 通阳化饮。白术燥湿健脾益气， 共为佐药，炙甘草益气健脾， 培土制水；全方共奏温阳化饮健脾利湿降逆平冲之功。主治： 中阳不足之痰饮。病症分析：脾阳不足，健运失职，湿滞而为痰饮。随气升降： 停于胸胁，则见胸
17、胁支满； 阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩； 上凌心肺，则致心悸、短气而咳； 舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。,【现代应用】1、脑血管病变：高血压病眩晕 脑动脉硬化症、椎-基底动脉供血不足。亦常配伍泽泻、法半夏、生姜等，用治美尼尔氏病眩晕、呕吐。2、呼吸系统疾病：慢支、哮喘、胸膜炎等，本方合二陈汤、苏子、杏仁、紫菀、冬花为基本方；合四逆汤、瓜蒌薤白半夏汤治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，辨证属阳虚痰湿内盛。3、循环系统疾病：辨证水气凌心者。如合生脉散治疗低血压；加人参、瓜蒌皮、黄芪、丹参，治疗窦性心动过缓；加干姜、苦参治疗心肌炎；加川芎、当归、仙灵脾、红景天等，治疗病窦综合征；合生脉
18、饮、葶苈大枣泻肺汤，治疗慢性充血性心力衰竭。,4、慢性胃炎肠炎：常配伍党参、山药、薏米、黄芪，湿盛气滞者加砂仁、厚朴，兼热者加黄连、黄芩；也加太子参、车前子为基本方，治疗肠炎泄泻、小儿秋冬季腹泻等；合左金丸治疗胆汁反流性胃炎。5、肝性胸水：加大腹皮、桑白皮、桔梗、丹参为基础，气虚者加党参、黄芪，脾虚便溏者加炒山药、白扁豆，黄疸者加茵陈等，治疗肝性胸水。6、妇科疾病：治疗顽固性带下病，效果甚好。还可随症加味治疗妇科病症，加藿香、砂仁、半夏、生姜、苏梗，治妊娠恶阻；加砂仁、党参、山药、大腹皮、黄芪、桑寄生等，治妊娠肿满；加当归、白芍、生姜皮、大腹皮、桑白皮、鲤鱼等，治疗急性羊水过多等。,苓桂类方五
19、苓散,仲景条文中涉及五苓散的论述有11条（8/3）： 1.伤寒论71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。2.伤寒论72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。3.伤寒论73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。4.伤寒论74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。,5.伤寒论141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水巽之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。6伤寒论156条：本以下之，故心
20、下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。7伤寒论244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。,8.伤寒论386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 9.金匮要略第十三篇第三十一条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。10.金匮要略第十三篇第四条：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。11.金匮要略第十三篇第五条：渴欲饮水
21、，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。渴欲饮水不止者，文蛤散主之。五苓散组方：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。,主治:太阳病蓄水证及霍乱热多欲饮水者。太阳表邪内传太阳之腑，膀胱气化不行，遂成蓄水证。小便不利、渴欲饮水为主症，伴头痛身热，脉浮等。水蓄不化，津不上承，渴饮不解，甚则水入即吐，即成“水逆”。 重用泽泻为君甘淡性寒，利水渗湿。 二苓为臣增强利水渗湿之力。 白术为佐健脾培土，运化水湿； 桂枝为佐外解太阳表邪，内助膀胱气化。五药合用，通阳化气，利水渗湿，并解表邪。使气化水行，小便通畅，表里诸症得解。,【现
22、代应用】 1、泌尿系统疾病：用治“癃闭”，可配合针刺足三里、三阴交、阴陵泉等治疗术后尿潴留，还可用治经行浮肿、妊娠或产后癃闭，以及前列腺增生症、慢性前列腺炎等属水湿内盛者；加车前草、土茯苓、蒲公英、败酱草等治疗尿路感染（热淋）；合四逆散治疗尿路综合征；加苍术、大腹皮、白茅根等治疗肾小球肾炎；加黄芪、薏苡仁等，用治特发性水肿；还可改善肾功能不全的电解质紊乱。2、胃肠疾病：用于多种呕吐，如妊娠呕吐、急性胃肠炎呕吐等。五苓散“利小便而实大便”之功，而治疗肠炎腹泻之属湿泄者；还可用治经行泄泻等。3、,3、胸腹腔积液：葶苈子、桑白皮、大腹皮等，治扩张型心肌病心包积液；合真武汤，治疗充血性心衰；加赤芍、丹
23、参、郁金、生黄芪、全瓜蒌等，治疗肝硬化腹水；配伍瓜蒌、大腹皮、鸡血藤、麻黄、黄芪等，可配合西药抗痨治疗结核性胸腔积液。4、脑血管病变：治疗各种眩晕效果明显。加黄芪、葛根、升麻、丹参、僵蚕、地龙，治疗老年椎基底动脉供血不足证；加山楂、神曲、泽泻，治疗原发性高脂血症；加车前子、川萆薢、丹参、大黄，治疗高尿酸血症。5、外科疾患：加防己、生黄芪、车前子、丹参、红花、三七等，治外伤肢体软组织肿胀；合防己黄芪汤治膝关节滑膜炎“血不利则为水”。,方证鉴别： 五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证，均利小便而治水湿。 肾气丸证小便不利，口渴，腰腹拘急疼痛，畏寒。 猪苓汤证小便短赤、频数涩痛，烦躁而无水逆证。 苓桂术甘汤中阳不足之痰饮，眩晕心悸，胸胁支满。 （方用甘草，治在中焦） 五苓散+生姜茯苓泽泻汤，化气利水，和胃止呕 五苓散+茵陈茵陈五苓散，清利湿热，退黄 五苓散+小柴胡汤柴苓汤，解表清热，健脾利湿。 五苓散+平胃散胃苓汤，祛湿和胃，利水止泻。,
