1、 2 溶栓的适应症、禁忌症和并发症2.1 适应症：2.1.2 发病 6h 以内（612h也可考虑） ，头颅 CT 或 MRI 排除颅内出血；2.1.3 意识清醒，瘫痪肢体肌力 03 级。2.1.4 卒中症状持续至少 30 分钟，且治疗前无明显改善；2.1.5 患者或家属同意。2.2 禁忌症： 2.2.1 血糖26.0 14.6kPa；2.2.2 活动性内出血或已知出血倾向；2.2.3 近 6 周内手术，严重创伤史；2.2.4 严重心功能不全、糖尿病性出血性视网膜炎，严重肝、肾功能不全；2.2.5 正在使用抗凝剂；2.2.6 CT 显示低密度 1/3 大脑中动脉供血并发出血倾向或继发性脑梗死的观
2、察 ： 出血是溶栓治疗最常见、最危险的并发症。护士应密切观察患者皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，每 1530min 观察 1 次，当病人发生以下情况 ：“ 颅内压增高三主征 ”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿， “二慢一高”即脉搏幔洪大，呼吸慢而深，血压升高；言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即报告医生处理。4.4.2 并发再灌注损伤的观察 ： 在溶栓过程中须密切观察是否有发生脑水肿的症状，要经常了解患者神志、语言、瞳孔、血压、脉搏、肢体的变化尤其发病6h 溶栓治疗的病人。缺血后自由基代谢异常是对脑组织损伤的重
3、要原因，脑细胞损伤、微血管通透性改变而致脑水肿，维生素 E、维生素 C、激素、脱水药是自由基的清除剂 4.5 加强基础护理 ： 协助患者生活护理。保持体表清洁，每日洗脚，口腔护理，床单位清洁、平整、无渣屑，床栏、约束带使用安全。必要时建立床头翻身卡。翻身 1 次2h。预防压疮。保持呼吸道通畅，给予有效的拍背、咳嗽，预防坠积性肺炎的发生。给予低脂、低胆固醇、易消化食物，多食疏菜水果，补充维生索，起病 2448h 不能进食者给鼻饲，以保证足够的热量供应，同时要预防便秘。4.6 健康指导：向病人及家属介绍缺血性脑血管疾病的基本知识，应长期治疗高血压，避免诱因，食应给予低盐、低胆固醇、低脂、多食水果疏
4、菜、戒烟、忌酒。提醒病人注意休息，如病人进行静脉溶栓则 2h 内绝对卧床休息，动脉溶栓绝对卧床24h 。同时教给病人活动的方式方法，注意安全。24h 内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早离床，一周内活动量不宜过大。出院后给予患者药物指导，告知患者药物的作用、不良反应、服药方法等。脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。进展性卒中 是指脑血管梗塞或栓塞后，临床症状进行性加重，而不像普通卒中经过短期发展后趋于稳定。进展性卒中一般预后较差，应积极治疗，必要时行介入或外科治疗。洼田饮水试验患者端坐，喝下 30 毫升温开水，观察所需时间
5、喝呛咳情况。1 级（优）能顺利地 1 次将水咽下2 级（良）分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级（中）能 1 次咽下，但有呛咳4 级（可）分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1 级，5 秒之内；可疑：1 级，5 秒以上或 2 级；异常：35 级动脉支架适应症1）动脉硬化导致管腔狭窄超过 70%以上；2）动脉硬化导致管腔狭窄超过 50%以上伴有脑梗塞或脑缺血症状反复发作2.3 术后护理2.3.1 正确的体位：病人取平卧位，避免头颈部剧烈活动，穿刺侧下肢制动 24 小时，防止髋关节屈曲而致出血。2.3.2 穿刺局部的护理：穿刺点用沙袋压迫 6 小时，并注意局部有无出
6、血或血肿，每 15 分钟测足背动脉搏动一次，同时观察下肢皮肤色泽及温度，若出现足背动脉搏动细弱、皮肤温度低、穿刺点出血等立即通知医生及时处理。2.3.3 监测病情变化：支架置入术后，狭窄的动脉得以扩张，动脉血运重建，需以多巴胺维持血压，术后应严密监测血压的变化。2.3.4 药物治疗的观察：常规给予博卜青 4100U 皮下注射，每 12 时注射一次，连续 3 天，拜阿司匹林 0.3g 每天一次、连服 6 个月，波力维 75mg 每天一次，连服 3 个月，以防止血栓形成，同时监测出凝血时间。并予以低分子右旋糖苷补液扩容，青霉素预防感染。2.3.5 并发症的观察：术后可能出现出血、栓塞、血管痉挛等并
7、发症，严重者甚至出现再 灌注性脑出血，故应严密观察意识、瞳孔及肢体活动情况，如有异常，要予以及时处理。颈内动脉狭窄程度分为 4 级： 轻度狭窄，动脉内径缩小 30%；中度狭窄，动脉内径缩小 30%69%； 重度狭窄，动脉内径缩小 70%99%；完全闭塞。坠积性肺炎的预防1）体位引流:护士将患者床头摇高 3050，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。体位引流有时比应用抗生素更重要。 （2）翻身拍背:由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，护士应每 23h 翻身 1 次，每日拍背 34 次。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤，必要时
8、在骨隆突处垫气圈或棉圈。通过翻身改变患者体位，因重力作用发生改变，促使分泌物移动，使通气/灌注改善，增加氧运输 2 。拍背的方法是:患者取侧卧位或坐位时，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈 150角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次 35min。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出3 。 （3）吸痰:患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是: 先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌
9、物，顺序不可颠倒。吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道黏膜，每次吸痰不超过 10s，最多连续不超过 2 次。吸痰管 1 次 1 换。 （4）湿化气道:痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。以上药液经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。 （5）清洁空气:患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要原因。一般每天自然通风 2
10、3 次，每次2030min。每天用 120084 消毒液擦地两次，每日用 120084 消毒液擦拭桌子，一桌一抹布。冬天限制人员出入。晨间护理时必须湿式扫床。 （6）保暖:给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，进行治疗时，尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。因此，应注意保暖，病室温度保持在 2024误吸的预防2 预防措施2.1 评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。2） 2.2 给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡
11、。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。2.3 护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。2.4 气管插管拔管后 2h 内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管 13d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。2.5 鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好
12、抢救准备。下肢深静脉血栓的管理患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6
13、月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。动脉狭窄支架置入术后血压的管理7 观察低血压、心动过缓 由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，反射性引起血压下降 多巴胺和阿托品后生命体征恢复平稳。2.5 血压管理 血压管理是支架置入术后重要的护理方法之一3, 采取积极的护理措施,保证控制性血压治疗的效果是支架置入术后的护理重点，重视影响血压的因素，对血压的波动必须警惕，提出防范措施，使护理更具有针对性，提高护理效果。血压的测量可根据情况使用血压计、监护仪，进行无创性血压测量或经动脉内置管，进行有创血压监测。要熟悉降血压药的药理特性及不良反应，要注意保持血压的稳定，控制降血压药的滴速。本组 1例 24 h 未进食，术后补液量少，致使血容量不足，同时使用硝酸甘油和尼莫地平，未注意控制滴速，血压突然下降休克，造成脑梗死。还有 1 例血压下降后经大量补液血压不升，及时做 B 超发现腹膜后血肿，治疗后恢复正常。
