1、 老年肩周炎 肩凝证(肩关节周围炎) 诊疗方案 一、 概述（一） 定义 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。发病年龄大多 40 岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。是中老年人极为常见的一种骨关节周围病变。肩周炎中医又称为肩凝症，是由于肩关节周围的筋膜发生病变或损伤而引起的一种病症，是以肩关节疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为临床特点的肢体痹病类疾病。中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血
2、虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。由于 50 岁左右的人易患此病，所以本病又称为“五十肩” 。患有肩周炎的患者，自觉有冷气进入肩部，也有患者感觉有凉气从肩关节内部向外冒出，故又称“漏肩风” 。（二） 病因和病机 1.炎症改变 任何有关盂肱关节附近结构的炎症改变，均可成为导致肩周炎的诱发原因。如为急性炎症期，能适当合理地治疗，消除炎性病变，即可早期治愈不再继续发展如未能有效治疗，其炎性病变蔓延扩散，可偿犯至关节囊、韧带等附近软组织。肱二头肌长头肌腱炎诱发者最为常见。2.退变因素 随着年龄的增长，骨骼、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑液囊等所有机体组织，都有一个自然退变过程，但同一个体各
3、组织的退变程度是不同步的，各个组织器官的退变在个体之间又有着较大的差异，就肩关节而言，目前已知的肱二头肌腱鞘炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎等病变与退变因素有关，而这些疾病如治疗不及时、均可逐渐引起肩周炎的发生。3.外力损伤因素 肩部肌肉、肌腱、韧带在肩关节的各种功能括动中，作用是多种多样的，同一块肌肉或肌腱可受到不同方式作用力的迭加，肌力矢变换频繁，这是软组织损伤的条件。外力损伤可分为超强度损伤、无备过载损伤和慢性疲劳损 3 种情况。4.环境因素 主要是风、寒、湿侵袭，尤其是老年人，组织退变、适应能力下降、反应迟钝，风寒湿之邪侵袭肩部软组织，可造成局部血液流速变慢、温度升高，可使
4、毛细血管的渗出增多，这样可引起和加重肩关节周围软组织的无菌性炎症改变，使肩部对承受外力的功能下降，引越和加重肩周炎的发病。5.疾病因素 由于颈椎病、心脏病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痉挛，从而发生活动受限和肩关节粘连。6. 心理因素 相当一部分肩周炎病人可有情绪不稳及精神创伤史。或有因长期患病，社会经济压力而心情郁闷的情况。他们对痛觉比较敏感，即痛阈较低的人往往容易患肩周炎。可能的原因是一旦肩痛和炎症发生后，这些人往往因为对疼痛过于敏感而较难恢复运动功能。7.其他 如肩部肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、上肢骨折等，使肩关节长期固定，肩关节功能锻炼缺乏，引发肩周炎。8.中医学认为，本病的病变部位在肩部
5、的经脉和经筋。五旬之人，正气不足，营卫渐虚，若局部感受风寒，或劳累闪挫，或习惯偏侧而卧，筋脉受到长期压迫，遂致气血阻滞而成肩痹。肩痛日久，局部气血运行不畅，气血瘀滞，以致患处肿胀粘连，最终关节僵直，肩臂不能举动。(三)临床表现1症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。 1.1 肩部疼痛 起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为
6、本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 1.2 肩关节活动受限：早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。随着病情进展，由于长期废
7、用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。1.3 怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。1.4 压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。 1.5 肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不
8、便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。 1.6X 线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X 线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2.中医证型 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94） 。2.1 风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感
9、。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.2 瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 2.3 气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。（四）诊断 1、肩周炎的诊断标准有以下几点： (1)4050 岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。 (2)肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常。 (3)肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限。 (4)肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。 (5)肩周肌肉痉挛或肌萎缩。 (6)X 线及化验检查一般无异常发现。2、鉴别诊断2.1 西医鉴别
10、诊断 (1)肩关节结核：常伴有肺结核。 常有低热、消瘦等全身症状。多发于成年人，亦可发生于任何年龄。血沉快，可达 50mmh 以上。X 线片可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。(2)颈椎间盘突出症： 急性发病。以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。颈部活动受限而肩关节活动正常。(3)骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年，年老患者多为转移癌，故全身症状明显。血象检查多为阳性。X 线鉴别。(4)三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以内收、外展明显。 (5)肩锁关节：包括
11、损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150 度以上明显。 (5)钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要 Y 位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍 CT 或 MRI 鉴别。2.2 中医鉴别诊断 (1)项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。
12、 (2)三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O ”增快。（五）常见并发症一般，常见的肩周炎的并发症有： 1、肺癌：有关专家指出：肩臂痛常为肺癌早期的肺外征兆之一。有些患者肩痛较剧烈，但其肩部却难以找到压痛点，上肢活动障碍也不明显，或偶尔有肩部酸胀感，并向上臂内侧延伸，甚至放射到肘部，且有蚁行感。据观察，肺尖癌患者中有肩臂痛的约占 90%左右。由于这种癌位于肺的周边部，上方为胸腔出口，与臂丛神经和颈神经根较近，当其受到癌肿压迫或侵犯时，便可引起肩臂疼痛，应当加以警惕。这是肩周炎的并发症之一。 2、糖尿病：是常见的肩周炎的并发症。国外学者曾观察 800 余例糖尿病患者几乎都有肩
13、部不适，而在肩周炎病人中发现糖耐量试验异常的比例也相当，他们认为，这两者之间关系密切，若肩周炎治疗无效应去医院检查尿糖、血糖和葡萄糖耐量试验，以排除糖尿病的可能。 3、颈椎病：据报道，有不少久治无效的肩周炎是颈椎病的潜在信号。因为这些肩痛者经治疗颈椎病后，其症状能较快缓解。究其原因是由于颈椎增生的骨质压迫颈神经，并影响肩部血液供给，从而引起肩部及上肢麻木、疼痛、手指活动不灵等表现。因此，对疑似与颈椎病有关的肩痛者，最好请放射科医生拍摄颈部 X 线片，以便明确诊断和对症治疗。这也是常见的肩周炎的并发症。此外，临床上还发现有些肩痛者与胃、胰腺疾患、肝胆管结石、胸膜炎、冠心病、心梗及植物神经功能紊乱
14、等病有一定关系，可能是因病理性反射而致肩痛，治疗时应重视鉴别，以免误诊误治。（六）治疗1.总原则（1）针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度，采取相应治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主 。2.具体实施原则（1）早期即疼痛期 治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的。 （2）中期即冻结期 治疗重点以恢复关节运动功能为目的。 （3）后期即恢复期 以消除残余症状为主，以继续加强功能锻炼为原则。 3. 西医疗法（治标不治本）（1）吊带制动方法：使肩关节充分休息。（2）封闭疗法：在局部压痛最为明显处，注射强的松龙。（3）物理疗方：用间动电疗法、温热敷、冷敷等解除疼痛。（4）内服消炎镇痛类
15、药物。（5）外涂解痉镇痛酊剂等药物。4.中医疗法（1）针灸疗法（2）辨证选择口服中药汤剂、中成药 风寒湿型 1治法：祛风散寒，利湿通络 推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。 中成药：大活络丹等。 瘀滞型 2治法：活血祛瘀，舒筋通络 推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。气血虚型 3治法：补气养血，通络止痛 推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。 中成药：归脾丸、补中益气
16、丸等。（3）运动疗法（4）其他疗法 小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。 1传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、 2智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。 物理治疗：TDP 照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体 3动态干扰电治疗和磁热疗法等。 推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。 4二、 护理（一） 护理评估1、 发病史，诱发因素 。2、 疼痛部位，性质，程度，持续时间 。3、 评估肩部活动情况，双上肢感觉和肌力 。4、 生活自理能力和心理社会状况 。5、生活习惯，工作性质。5、辩证分型：风
17、寒湿型，淤滞型，气血虚型 。（二）护理要点1.一般护理按针灸科一般护理常规执行。1.保持病房整洁、安静、空气清新，温湿度适宜。 2急性期应休息，避免劳累，肩部注意保暖。 3定期为患者按摩上肢及肩部肌肉，鼓励患者做手指关节及肩关节的锻 4炼。 生活不能自理者，协助其穿衣、梳头、系腰带等。并教会病人及家属 5正确的穿、脱衣方法。 遵医嘱予针刺、拔罐、中药热敷、中药膏外贴、艾灸、理疗等治疗。 62、饮食护理 饮食宜营养清淡易消化，多食水果蔬菜，忌生冷肥甘厚味刺激之品。风寒湿型：宜食祛风散寒之品。如荷叶粥、苡米粥等。 1瘀滞型：宜食活血化瘀之品。如橙子、刀豆、桃仁等。 2气血虚型：宜食补益气血之品。如牛肉、母鸡、蛋类、豆类、大枣、 3香菇、胡萝卜等。3、病情观察，做好护理记录
