1、脾脏破裂【病理】按病理解剖及损伤的范围，脾脏破裂可分为中央型破裂（脾实质的深部） 、被膜下破裂（脾实质周边部分） 。真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显内出血征象而不易被发现。如未被发现，形成血肿而自行吸收，但在某些微弱外力的影响下，导致严重的后果尤其是被膜下血肿。临床所见的脾破裂，以真性破裂多见，约占 85%，破裂发生脏面，邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，若出血量很大，患者可迅速发生休克，甚至可能因未及时抢救致死亡。【诊断要点】1. 临床表现（1） 腹腔内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，包膜下出血可表现为腹部肿块。（2） 出血性休克
2、：皮肤粘膜明显发绀、四肢厥冷、出冷汗、血压进行性下降、相继出现血压测不出，尿少或无尿等休克症状。（3） 血性腹膜炎所致的腹膜刺激症多不明显，腹痛一般兵不严重。2辅助检查（1）腹部超声（2）CT 检查（3）实验室检查：红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量失血。（4）诊断性腹腔穿刺：阳性率可达 90%以上，如果抽到不凝血，提示有内出血。【治疗】治疗处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 。在不影响抢救生命的前提下，才考虑尽量保留脾脏。1无休克或容易纠正的一过性休克，腹部超声或 CT 检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，并且无其他腹腔脏器合并者，可不手术。严密观察生命体征、腹部体征、血细胞比容等的
3、变化。若病例选择掌握得当，非手术治疗成功率可达 80%以上，且小儿的成功率明显高于成年人。2观察中如果发现继续出血即 48 小时内需输血1200ml 或有其他器官损伤，应立即手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤者，应尽快行剖腹探查，彻底明查伤情，尽可能保脾。若脾中心部破碎，脾门撕裂或有大量失活组织，多发伤情况严重者，呈病理性肿大的脾发生破裂者需行脾切除。【主要护理问题】1. 潜在并发症 失血性休克2. 体液不足 与脾损伤致腹腔内出血、渗出有关。3. 疼痛 与脾损伤有关。4. 焦虑，恐惧 与意外脾创伤的刺激、出血的视觉刺激等有关【护理目标】1. 患者未发生并发症或并发症能被及时发现和处理。2. 患
4、者体液平衡能得到维持3. 患者腹部疼痛缓解或减轻4. 患者焦虑，恐惧程度达到减轻或缓解【术前护理措施】1. 病情观察（1）首先处理危机生命的情况如大出血等，对已发生休克者应迅速建立畅通的静脉通道，及时输液，必要时输血。（2）定时监测生命体征的变化（3）观察腹部体征的情况，注意有无腹腔内出血症状和腹膜炎的症状，有无移动性浊音等。（4）血常规：疑有内出血的，需动态了解红细胞、血红蛋白与血细胞比容的变化。（5）其他：必要时重复行诊断性腹腔穿刺、B 超等检查。（6）观察期间需注意：不随意搬动患者，以免加重伤情；在诊断未明前不注射止痛剂。2. 体位与休息 若病情稳定，可取半卧位，避免过多活动，以防肝、脾
5、包膜下血肿破裂发生大出血。3. 禁食 禁食期间需输液维持水、电解质及酸碱平衡，并记录出入量。为预防感染，可应用抗衡素。4. 胃肠减压 若需行胃肠减压者，应并按胃肠减压护理常规护理。如保持胃管通畅，勿折叠，扭曲，及时倾倒胃液，保持有效负压。妥善固定，告知患者胃管的重要性，观察并记录胃液的形状、颜色和量。5. 心理护理 稳定患者情绪。积极配合治疗与护理，关心患者，想患者解释脾损伤后的相关的医疗和护理，减轻患者的焦虑和恐惧。鼓励患者家属和朋友给予关心和支持。6. 完善术前准备 如果决定手术，应尽快完成手术准备，除常规准备外，还应做好交叉配血，安置尿管等准备。【术后护理措施】1. 卧位 患者术毕回病房
6、后，全麻未清醒者头偏向一侧，预防误吸，保持呼吸道通畅，全麻清醒后改低半卧位，持硬麻患者平卧 6 小时，并鼓励患者多翻身，多活动，翻身动作要轻柔。2. 禁食 术后继续胃肠减压、禁食，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复饮食，从流质逐步过渡到正常饮食，在禁食期间应做好基础护理，如口腔护理，雾化吸入，每日 2 次，指导正确深呼吸的方法、锻炼肺功能。安置胃管期间应按胃肠减压的护理常规护理。3. 补液及营养支持 根据医嘱，合理补充水，电解质，维生素及蛋白质，必要时输血等，以维持术后机体高代谢及修复的需要，维持水，电解质的平衡，给予肠内、外营养支持，同事，在输液中可以应用有效抗生素以控制感染。4. 伤口护理
7、定期更换伤口敷料，仔细观察伤口敷料是否干燥，若有渗血或渗液应及时更换，并及早发现伤口感染的征象，及时给予处理。5. 引流管护理 术后正确连接各腹腔引流装置，妥善固定，并贴上标签标明各管的名称，更换时间，定期更换引流袋或引流瓶，防止脱出或受压，记录各引流液的量，颜色，形状，经常挤捏引流管，保持引流管通畅。当引流液量减少、色清、患者体温及白血胞计数恢复正常，可以考虑拔管。6. 留置尿管的护理 对于安置尿管的患者，应妥善固定尿管，定时观察尿的颜色，性状，记录尿量。保持引流通畅，防止逆行感染，每日两次碘伏消毒尿道口及外阴，长期置管者应定时更换，鼓励患者多饮水，保证足够的尿量，增强内冲洗作用。根据病情决
8、定拔除尿管的时间。7. 观察病情及护理 密切监测生命体征的变化，定时测量体温，血压，脉搏及尿量。注意观察腹部体征的变化，如有异常，通知医师，配合处理。对危重患者应特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。8. 其他 给患者提供安静舒适的休息环境，评估患者伤口疼痛情况，有镇痛泵者，注意检查管道是否通畅及其镇痛效果，遵医嘱适当给予镇痛药。鼓励患者早期下床活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻的发生。9. 健康宣教（1）疾病护理知识：向患者讲解半卧位，深呼吸的重要性，教会患者注意腹部体征和症状的变化。（2）饮食指导：鼓励患者循序渐进，少量多餐，进食富含高蛋白，高维生素，高能量的饮食，促进手术创伤的修复和切口愈合。（3）健康指导：解释术后早期活动的重要性，指导并鼓励患者卧床期间进行床上活动，体能恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连的发生。（4）做好出院患者的健康指导：术后定期门诊随访，出院后 3 个月，6 个月及 1 年后复查。
