1、电除颤术,1,电除颤,心脏电除颤的主要原理是在短时限内（410ms）使高能量脉冲电流（40400J）通过心脏，从而让所有心肌纤维瞬间同时去极化，以消除折返激动、终止异位心律，最终使心脏自律性最高的起搏点（多为窦房结）重新恢复正常的起搏功能，从而主导心脏节律。,2,电复律发展简史,1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck
2、在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。,3,电复律发展简史,早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员
3、作除颤。国际心肺复苏和心血管急救指南2000推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为基本生命支持（BLS）的技术,4,早期电除颤是抢救病人生命关键的一环,一、早期除颤的意义,1、生存链：早期识别、求救：早期启动EMS（医疗救援服务），由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。 早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器
4、功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。,6,2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。,7,心跳骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时，应积极地进行药物或起搏治疗。,除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤
5、转为正常心律。药物除颤效果不确切。,9,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。,10,VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。,11,电除颤适应症,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者。2、心室扑动
6、。3、心室颤动。,ACC、AHA、ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南（2015）与AHA/ERC2005的指南一致，对于不稳定的多形性室性心动过速，如不能可靠的与QRS波同步化，不推荐同步电复律，而建议进行高能量的非同步除颤 ；非同步除颤不能使用低能量，因为非同步低能量除颤时能够诱发室颤。,April,2005,先给予电击还是先行心肺复苏,2015指南：当可以立即取得 AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进
7、行除颤。,14,二、心脏电除颤术,1、除颤成功的因素： 除颤的结果常受患者和操作因素所影响，患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,15,1、1 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超过10分钟，则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。,16,要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是
8、生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,17,1、2 电极的位置：影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。前侧位，前电极放在胸骨右侧第二肋间，侧电极放在左下胸乳头左侧，即心尖区。前后位：左心前区背部左肩胛下区。最常使用的是：前侧位。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,18,两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时大部分电流
9、将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。,20,21,界 面 介 绍,除颤板,多功能电缆,充电电池,提手,闪存卡插槽,测血压插口,测血压按钮,打印机,显示器,5个多功能按钮,音量亮度,事件标记综合报告,电源插座,血氧插孔,多功能电缆,心电插口,参数设定,波形通道切换,患者资料,报警参数设定,心电波形,报警信息显示区域,血氧波形,监护信息显示区域,心电,血氧,无创血压,指示灯亮后，同时按下黄色按钮电击,能量选择,右侧除颤板右侧锁骨下胸骨旁,充电控制,左侧除颤板心尖部，见详细定位,取出多功能电缆时，同时向上推,1、3 电击能量： 目前常规的除颤电能成人单相波360J双相波20
10、0J胸内心脏电除颤能量为5060J,27,1、4 电极板大小婴儿：直径4.5cm，用于一岁以下或体重低于10公斤的病人。成人：直径8-13 cm，体重大于10 公斤的病人。面积：成人应大于50cm2，以减少胸壁阻抗。电极板面积过大，分散其除颤电流，使其效果不佳。,1、5 除颤波型：1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。,29,2、除颤治疗流程,30,AED除颤流程,31,32,目前手动除颤（图1
11、）仍是最常用的除颤方式，为广大专业医务人员所熟悉。指南建议在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（如机场或体育馆）推广社区非专业施救者自动体外除颤器（AED，图2）项目。通过AED可缩短患者接受除颤的时间，提高室颤性或无脉室速性心脏骤停的生存率。,33,电除颤操作标准流程,34,3、普及公众除颤（PAD）： 这是国外的实践。开展使用AED的培训，在指定地点安装AED，由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。国外实践证明，由受过培训的非专业人员操作AED是安全有效的，但操作AED的人员还必须学习病情的评估（包括心跳骤停）和CPR。,35,4、ICD 埋藏式心脏复律
12、除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。,36,5、外置式心脏自动除颤器 依据ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。该仪器能自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动，然后根据预先设置的程序释放电能进行自动除颤。,37,6、胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J
13、。,外置式自动除颤器的适应征：（1）心肌梗塞患者；（2）严重心律失常、反复发作室性心动过 速、心室颤动患者；（3）心脏骤停复苏治疗的患者；（4）准备置入ICD患者；（5）心脏手术或介入治疗后的患者；（6）心电生理检查治疗过程中监护；（7）患有心室颤动的危险患者；（8）准备心脏移植的患者。,39,除颤仪的使用,除颤仪限于医师使用并应具备以下训练：标准心肺复苏术训练熟悉AED或受过同等的AED操作训练具备有ACLS知识或训练接受过要使用的除颤仪的操作训练,40,除颤仪使用的警示,除颤是用来治疗致命性心律失常室颤的方法除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用
14、心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止,41,可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送具电击的危险性可能发生病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生灼伤及无效的能量传送可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂,42,对于溺水病人，由于病人浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤。电除颤时操作者必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可
15、产生电火花而严重烧伤皮肤。如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的方法是采用前后位电极安放方式。,连续除颤还是除颤按压再除颤呢？,不能进行连续除颤，因为进行连续电击除颤会延误心肺复苏。 用 1 次高能量的电击即可消除高达 90% 的室颤，如果单次除颤后立马行 2 分钟心肺复苏，可很快恢复供给心肌氧需，所以我们应除颤后继续按压再评估，再决定是否进行二次除颤。,除颤后，立即评估心律还是接着心肺复苏？,除颤之后，
16、应该立即开始以胸外心脏按压为开端的心肺复苏，而不能去评估心律和触摸脉搏。 因为即使除颤成功的把患者的心律转复为灌注心律，患者的心脏仍需要一定时间才能建立起除颤后的有效循环，所以除颤后很少能立即触摸到脉搏。因大部分的心律经过除颤后，或是无脉搏电活动，或是心博停顿，所以应立即给予 5 个循环的心肺复苏，然后才检查心律或脉搏；或者直至有规律的心律出现（在给予通气停止按压时，发现监护出现心律）,全自动体外心脏监护除颤仪是集监护与治疗一体的智能化设备，已获得美国食品与药物管理局（FDA）认证。该仪器能持续监测心电图信号，精确及时地检测到室速、室颤的出现，识别分析可电击或不可电击心律，对威胁生命的心脏突发
17、状况可立即给予治疗性电击，自动完成全过程，从而赢得有效抢救时机，显著提高存活率。尤其适用于AMI早期并发心律失常者。,46,另一种可以贴身穿着的背心式心脏除颤器，属可外出携带外置式自动除颤器。具有以上功能，通过胸壁皮肤感知心脏电活动而检测异常心律。可将监测数据通过电话传送到医师的电脑上以供参考分析。,47,三、CPR中电除颤治疗的药物配合,心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。常选用中央静脉、气管内途径给药。常用肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、纳洛酮、莨菪类药等。,48,电除颤失败的原
18、因,除颤失败的原因很多，主要有以下几点：1. 严重的器质性心脏病 这是决定除颤能否成功最直接的因素，也是作为抢救者无法干预的因素。心脏病越重，心脏传导系统的损害也越严重，成为心肌中广泛心律失常的基础，这种情况往往存在于慢性的器质性心脏病患者中，这类病人中电击除颤的效果很差。2室颤时间过长或室颤转为细颤 室颤时间过长时将由粗颤转为细颤，心室肌中形成更多的心电折返环，除颤效果很差。如静脉给予肾上腺素将有助于转为粗颤，以提高除颤的成功率。3来自病人方面的其他原因 电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等因素将明显影响除颤的成功率，其中低血钾、代谢性或呼吸性酸中毒、严重缺氧、低血容量等状态均不利于除颤的
19、效果，改善这些情况后可能明显提高除颤的成功率。,电除颤失败的原因,4操作者的原因 最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量。5除颤器本身原因 除颤器因为不是一种经常使用的仪器，保养问题容易为人所忽视。仪器充电不足、部件老化等情况在病房工作中极为常见，这都将严重影响除颤器的工作性能。,电除颤的并发症,1. 皮肤烧伤 因多次电除颤或电极板未紧贴病人皮肤所致，皮肤可出现充电、肿胀及破损，其本身无需特殊处理，给予抗生素预防感染及适当的皮肤护理即可。2心律失常 除颤后可发生多种一过性心律失常，室颤病人可能出现窦性停搏、房室传导阻滞等，出现这种情况时应立即给予
20、相应药物处理和电起搏治疗。3心肌细胞损伤 多次电击除颤对心肌造成直接损伤，其临床表现与心跳骤停复苏后的表现无法绝对区分，也可出现STT改变与心肌酶升高。病理学研究发现这种心肌损伤集中在放电所对应的心脏位置，早期病理表现为变性、肿胀，与热损伤的结果基本类似，后期可出现纤维化。放电能量越大，次数越多，这种损伤就越重，由此可以看出，电除颤也并不是绝对安全的一种治疗手段，所以原则上不要以过高的能量反复电击。对除颤次数过多的病人在复苏成功后应给予心肌保护性药物治疗。4肌肉疼痛 因局部皮下组织或骨骼肌热损伤所致，其病理反应与上相同，无需特殊处理。,总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。具备早期除颤的意识，是临床医护人员应有的基本素质。掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。,52,谢谢！,53,
