1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案,诚信医院急救站 马家军,全球心肌梗死通用定义,历史演变,2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗； 2007年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致； 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义,提出推荐,2012年8月 全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义,2012年9月 中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限）
2、，并至少伴有以下一项临 心肌缺血症状； 新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）； ECG病理性Q波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,通用定义,临床分型,1型 自发性MI2型 继发于缺血的MI3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,1型 (自发性MI),由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和/或破裂 裂隙或夹层,2型 (继发缺血的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压,3型 (突发心源性死亡
3、), 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,4型 (PCI相关的MI)术后48小时,4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死,cTn5X肌钙蛋白基线水平升高大于20%, 心肌缺血症状； ECG新发缺血性变化或新发LBBB； 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、 慢血流、无复流、栓塞； 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。,4型 (PCI相关的MI)术后48小时,4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死,cTn5X肌钙蛋白基线水平升高大
4、于20%,支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐） 早 期 0 30 d 晚 期 31 d 至1 年极晚期 1 年以上,5型 (CABG相关的MI) 术后48小时,伴发于CABG的心肌梗死,cTn10X, 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常,与手术操作相关的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关心肌缺血或心梗。,再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；隐匿性心梗（Silent
5、MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；,心肌梗死特殊分类,五大亮点,强调肌钙蛋白升高要素,肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高。,增补心电图诊断内容,增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准,增补心电图诊断内容,影响心肌梗死心电图诊断的情形,拓宽影像学诊断技术,超声心动图组织多普勒： 梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术
6、： 测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。,三维斑点追踪技术： 测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。心脏核磁共振： 提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。,阐述特殊心肌梗死特点,与手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测
7、心肌生物标志物的变化。,ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。,在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。,早期医疗与急诊流程,(一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动(室颤)所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物
8、或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。,早期医疗与急诊流程,大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I，C)。对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。,早期医疗与急诊流程,对发病3 h内的患者，溶栓治疗的
9、即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(II a，A)。 对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(II a，B)。,早期医疗与急诊流程,在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(II b，C)。也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院，进行直接PCI(b，C)。急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给
10、予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误(图1)。,早期医疗与急诊流程,缩短院内时间延迟,建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24 h待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。对怀疑心肌
11、梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案,一、救护车转运流程,（一）目标。1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；2.进行院前急救处理；3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D.
12、梗死发生（h-1day） （1week）,返回,一、救护车转运流程,（二）技术要点。1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成心电图检查；5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6.对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；,一、救护车转运流程,7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨
13、打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。,一、救护车转运流程,（三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（一）目标。1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性ST段抬高
14、心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2. 10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；,二、可行PCI医院急诊科处理流程,4.吸氧、心电监护、药物等其他
15、对症急救处理，维持生命体征稳定；5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8.保守治疗患者送至重症监护室。,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（三）考核要点。1.STEMI患者就诊途径及比例；2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；4.心血管内科会诊到达时间；5.急诊科救治时间。6.平均
16、启动再灌注治疗的时间。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（一）目标。1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除STEMI诊断；3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷
17、75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院： （1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。
18、（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（三）考核要点。1.STEMI患者就诊途径及比例；2.入院到首份心电图时间，及首份心电图120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。,四、急诊PCI流程,3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型： （1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（+除外）
19、支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90 分钟，抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。 （2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。,四、急诊PCI流程,（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。,四、急诊PCI流程,（三）考核指标1.急诊PCI占全部STEMI患
20、者的比例，各类型急诊PCI比例；2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；4.患者总缺血时间。,五、救护车转运直达导管室流程,（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。,五、救护车转运直达导管室流程,（二）技术要点。1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；4.与目标医院确认可收治患者；
21、5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；6.如可能，完成急诊PCI知情同意；7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。,五、救护车转运直达导管室流程,（三）考核指标。1.院前心电图传输比例；2.直达导管室患者的比例；3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（一）目标：确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。 1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO
22、时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（二）技术要点。1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗； 4.溶栓适应症，包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12 小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。,六
23、、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,5.溶栓禁忌症，包括： （1）绝对禁忌症：a.既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；b.脑血管结构异常（如动静脉畸形）；c.颅内恶性肿瘤（原发或转移）；d.6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；e.可疑或确诊主动脉夹层；f.活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；g.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；h.2个月内颅内或脊柱内外科手术。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（2）相对禁忌症：a高龄75岁；b.慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg），需在控制
24、了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；c.心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；d.痴呆或已知其他颅内病变；e.3周内创伤或进行过大手术；f.4周内发生过内脏出血；g.2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；h.感染性心内膜炎；i.妊娠；j.活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；k.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；l.2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。,七、静脉溶栓流程,（一）目标：规范静脉
25、溶栓及辅助抗栓治疗的流程。,七、静脉溶栓流程,（二）技术要点。1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60 分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。,七、
26、静脉溶栓流程,（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。,七、静脉溶栓流程,（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用
27、法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”。,七、静脉溶栓流程,（三）考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核： 1.溶栓治疗占全部STE
28、MI患者的比例； 2.溶栓药物种类及使用比例； 3.到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。,八、溶栓后PCI流程,（一）目标。1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。,八、溶栓后PCI流程,（二）技术要点。 1.就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心
29、电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。,八、溶栓后PCI流程,2.就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。,八、溶栓后PCI流程,（三）考核指标。1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失败
30、实施挽救性PCI的比例。,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,（一）目标。1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；2.建立院间转运的规范；3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,（二）技术要点。1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医
31、院；,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室； 7.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；8.完成患者及相关资料交接手续，并签字,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,（三）考核指标。1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；2.DI-DO时间小于30分钟的比例。,十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因,（一）目标。1.分析未行早期再灌注治疗的原因；2.不可行PCI医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期再灌
32、注治疗率。,十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因,（二）技术要点。1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；2.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；3.统计分析，发现问题，针对性改进。,十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因,（三）考核指标。1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。,十一、出院前评估、二级预防及随访,（一）目标。1.积极控制心血管危险因素;2.规范冠心病二级预防;3.
33、改善患者预后及生活质量。,十一、出院前评估、二级预防及随访,（二）技术要点。1.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。2.非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。,十一、出院前评估、二级预防及随访,3.药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹
34、林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药物。（4）长期使用他汀类药物。（5）对症治疗。,十一、出院前评估、二级预防及随访,4.定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况,十一、出院前评估、二级预防及随访,（三）考核指标。1.抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率3
35、.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率,急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图,流程图注释： 救护车转运流程 可行PCI医院急诊科处理流程 不可行PCI医院急诊科处理流程 急诊PCI流程（直接PCI、溶栓后PCI） 救护车转运绕行急诊科流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程 溶栓后PCI流程（3-24小时紧急PCI、补救PCI） 从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程 确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因 出院前评估、二级预防及随访,英文注释： FMC：首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前急救人员到达患者身边的时间；对于直接就诊患者，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。 FMC2D：首次医疗接触时间至器械时间，对于PCI治疗，器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。 D2B：到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。,D2N：到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。 DI-DO：到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。,谢谢聆听,
