1、咳嗽变异性哮喘的诊治进展,山东省立医院 姜淑娟,CVA及其流行病学,CVA的诊断,CVA的治疗和转归,目 录,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,2,CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA的定义,3,4,CVA的发现与发展,1 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.2 Irwin
2、R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (草案)J. 中华结核和呼吸杂志, 2005; 28(11): 738-744.,1972,1979,200520092015,20002010,ACCP
3、咳嗽指南论述CVA,具有与典型哮喘类似的病理生理特性,CVA与典型哮喘的本质相同,席寅, 赖克方, 陈冲如, 等. 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系J. 中华哮喘杂志（电子版）. 2011, 5(3): 150-155.Pavord ID. Cough and asthmaJ. Pulmonary Pharmacology 17:399402.,5,气道,上皮细胞,气道平滑肌,嗜酸性粒细胞,Th2细胞因子增加,半胱氨酸-白介素,肥大细胞渗入平滑肌气道高反应性和可变的气道阻塞,Pavord ID. Cough and asthmaJ. Pulmonary Pharmacology 1
4、7:399402.,CVA中的炎症反应和气道高反应性,Yoo Y, Koh Y Y, Kang H, et al. Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in coughvariant asthma and in classic asthma, and their relationships to airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholineJ. Allergy, 2004, 59(10): 1055-1062.,CV
5、A和CA患者诱导痰嗜酸细胞和ECP水平同等增加,CVA患者存在明显的气道炎症,Lai K, Chen R, Lin J, et al. A Prospective, Multicenter Survey on Causes of Chronic Cough in China Causes of Chronic Cough in ChinaJ. Chest, 2013, 143(3): 613-620.,CVA32.6%,一项前瞻性，多中心的流行病学调查，纳入了全国704例成人慢性咳嗽患者。结果显示，CVA是慢性咳嗽第一大病因,我国慢性咳嗽患者中超过30%由CVA引起,CVA是慢性咳嗽的最常见病
6、因（全国）,8,CVA及其流行病学,CVA的诊断,CVA的治疗和转归,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,目 录,9,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)1,1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.2 Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and pr
7、evention. Updated 2014J. 2014.,慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一症状CVA在儿童中特别常见症状通常在夜间更为显著，白天检查则可能正常,CVA的典型症状,GINA 20142,10,1张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.2赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他
8、病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1,不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2,夜间咳嗽是CVA的重要临床特征,11,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,支气管舒张剂治疗有效,治疗反应性,辅助检查,支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率20或支气管舒张试验阳性,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,症状,CVA诊断标准中国咳嗽的诊断与治疗指南 (2009),12,13,CVA诊断指标评价,1 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1):
9、62-64.2 赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.I3 rwin R S, French C T, Smyrnios N A, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthmaJ. Archives of internal medicine, 1997, 157(17): 1
10、981.4 Fujimura M, Songr N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126.5 Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent devel
11、opment of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33: 1409-1414 6 张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,病史询问、体检、x线胸片检查1,肺通气功能检查,FEV170%,FEV170%,支气管舒张试验,支气管激发试验,气道反应性增高诊断CVA的
12、可能性大，但不能肯定CVA的诊断1-2对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2,支气管激发试验对CVA的诊断价值,After 1 week of inhaled -agonist, only the cough due to cough-variant asthma is significantly better.,Irwin R S, French C T, Smyrnios N A, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of i
13、nhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthmaJ. Archives of internal medicine, 1997, 157(17): 1981.,Irwin等对支气管激发试验和受体激 动剂治疗对慢性咳嗽诊断的作用进行了评估。研究证实，支气管舒张剂治疗只对CVA患者有效。因此，支气管舒张剂治疗对CVA患者的诊断具有重要意义,支气管舒张剂对CVA的诊断作用,其它诊断检查,诱导痰嗜酸细胞,呼出气NO水平,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 JJ. 中华结核和呼吸杂志, 201
14、2, 35(1): 62-64.,与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查呼出气一氧化氮检测(FeNO),喘息,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CA,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CVA,咳嗽,有气道炎症,EB,EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘；CA=Classic asthma，典型哮喘,嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示CVA诊断,张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值
15、J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.,对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值.对于慢性咳嗽患者，如果FENO低的话哮喘的可能性很小,以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度,呼出气一氧化氮检测(FeNO)也有一定的辅助价值,CVA=coughvariant asthma，咳嗽变异性哮喘； AC =atopic cough，变应性咳嗽；EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；FVC=forced vital capacity 用力肺活量；FEV
16、1=forced expiratory volume in 1 second第一秒用力呼气量；PEF=peak expiratory flow 呼气峰流速,CVA和AC、EB的鉴别,赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,目 录,CVA及其流行病学,CVA的诊断,CVA的治疗和转归,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,20,1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.2Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C,
17、et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.3Kohno S, Ishida T, Uchida Y, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of coughJ. Respirology (Carlton, Vic.), 2006, 11: S1
18、35.4Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.,权威指南 CVA的治疗原则与典型哮喘相似,21,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,CVA的药物治疗策略,22,练睿, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘的诊治
19、进展J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 218-219.,糖皮质激素白三烯受体拮抗剂,抗炎药物,支气管舒张剂,2-受体激动剂茶碱类药物,CVA治疗的常用药物,23,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.,吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性，一旦诊断CVA后就应尽快开始吸入糖皮质激素治疗如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状，应联合支气管舒张剂治疗在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗,吸入糖皮质激素(ICS) 在CVA治疗中的临床应用,24,1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管
20、哮喘防治指南J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 33(3): 177-185.2 练睿, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘的诊治进展J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 218-219.3 Ken O, Masao Y. Kazuo A, et al, Japanese Guideline for Adult AsthmaJ. Allergology International. 2011; 60: 115-145.,2-受体激动剂的分类1,LABA：长效2-受体激动剂,适用于各种程度的CVA患者，能迅速解除支气管痉挛2LABA和ICS联用可以减少ICS的用量3ICS和LABA联用
21、比ICS和缓释茶碱联用更有效3,长期、大量使用2-受体激动剂可使机体受体数量减少或敏感性降低，建议按需短期使用2不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用1,2-受体激动剂在CVA治疗中 的临床应用,http:/www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm201003.htm,2010年2月18日，美国FDA要求在LABA药品说明书中反应如下内容:,未使用诸如吸入糖皮质激素等哮喘控制药物的情况下，禁用LABA。LABAs单药制剂必须与一种哮喘控制药物
22、联合使用；不能单独使用LABALABA使用持续时间应为控制哮喘症状所需的最短时间，如果可能，一旦达到哮喘控制就停用LABA。随后继续使用控制药物维持治疗,FDA要求LABA的生产商进行五项随机、双盲、控制性临床试验，比较ICS与LABA联用和ICS单药治疗哮喘的有效性和安全性研究结果预计于2017年发布,LABA的安全性有待进一步验证,26,经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗疗效不佳的CVA患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗1,使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合吸入糖皮质激素治疗2对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者，方可考虑白
23、三烯受体拮抗剂单药治疗2,1Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S2张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.,白三烯受体拮抗剂(LTRA) 在CVA治疗中的临床应用,27,席寅, 赖克方,
24、 陈如冲, 等. 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系J. 中华哮喘杂志 (电子版), 2011, 5(3): 1-6.Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma?J. Thorax, 2003, 58(1): 14-18.,很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘,典型哮
25、喘,30%,37%,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,间歇喘鸣,CVA的转归,28,赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,运动相关咳嗽,剧烈运动后诱发或加重咳嗽,异味相关咳嗽,闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽,饮食相关咳嗽,进食期间、进食后2 h以内出现咳嗽或咳嗽加重,冷空气相关咳嗽,天气变冷或在冷气空凋房诱发或加重咳嗽,主要危险因素,72%,58%,4%,14%,避免暴露于引起咳嗽的危险因素,29,CVA是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊哮喘，是我国慢性咳嗽的最常见病因CVA的治疗总体与典型哮喘相似，主要治疗同哮喘主要药物包括糖皮质激素激素单用，或联合2-受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等要有足够的疗程，治疗时间至少8周,结论,谢 谢 ！,31,
