1、,大家下午好,福山区妇幼保健计划生育服务中心医院感染管理科,郎绍敏 2018年11月28,医务人员职业暴露,血源性职业暴露 一个必须引起重视的话题,医务人员所从事的日常工作与职业暴露危险时时相伴，不论是传染性疾病，还是放射性损伤、化学毒物伤害、锐器伤感染等危险因素，都曾给无数医务人员的健康和生命造成了威胁。,福山区妇幼保健计划生育服务中心,2003年SARS啥事？,防护不当造成很多医务人员健康伤害，职业安全防护至关重要！,2015年MERS默斯 （中东呼吸系统综合征）没事！,呼吸综合征,职业暴露后的处理,内容提要,职业暴露的定义,职业风险与防护现状,职业暴露防护措施,认知,福山区妇幼保健计划生
2、育服务中心,福山区妇幼保健计划生育服务中心,职业暴露的定义,职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。 医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。,医务人员职业暴露分为以下几种 感染性职业暴露 放射性职业暴露 化学性职业暴露 及其他职业暴露,8090%为针刺伤暴露,感染性职业暴露暴露源病原体种类,福山区妇幼保健计划生育服务中心,职业风险与防护现状,每年有数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入性手术治疗及各种穿刺采血检验等，也许我们就是这项技术的执行者
3、。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会。每年我们所接触的大量病人使我们存在于数以百次可能的被血源性感染的潜在危险中，其严重后果是什么？请思考！,职业风险-世界中的我们,锐器伤是医务人员发生职业暴露的最主要途径。其中针刺伤是最常发生、最危险的暴露方式。健康的医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致。锐器主要类别：输液针、抽血针、缝合针、刀片等,职业风险-世界中的我们,2009年国家卫生部在陕西省11家医院进行了医务人员锐器伤的调查:调查共计8328名医务人员发生锐器伤人员3149名合计发生锐器伤次数12232次血源性传播疾病次数941次11家医院合计实际
4、开放床位数2966399张平均每百床年发生锐器伤150.51次（美国40/每百床/年）,职业风险-世界中的我们,职业风险-世界中的我们,感染HIV只需1.4毫微升血液感染HBV只需0.4毫微升（0.004ml）血液由此可见，我们应该高度重视血源性职业暴露所致的疾病感染的危险。,职业风险-世界中的我们,其他常见原因： 收取利器盒时被利器盒过满的针头刺伤 操作完毕，双手回套针帽时被刺伤,国家高度重视职业暴露所导致的职业感染2004年6月卫生部颁布医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫医发2004108号2013年12月23日，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工
5、会4部门联合印发职业病分类和目录，将职业暴露艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）归为职业性传染病,卫生部医管司开展医务人员血源性职业暴露监测试点工作,2015年2月烟台市卫生和计划生育委员会下发对全市医疗卫生单位医务人员手卫生及职业暴露状况调查问卷2015年7月8日国家卫生计生委办公厅印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定国卫办疾控发201538号,烟卫疾控函201541号文：关于转发省卫生计生委关于转发国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理 程序规定的通知的通知的通知,1.防护意识淡漠2.手卫生不规范3.安全注射操作不规范4.医疗废物处置不当,防护现状,福山区妇幼保健计划生育
6、服务中心,职业暴露防护措施,1、认识风险危害，增强防护意识2、遵循标准预防原则,职业暴露防护措施,是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生和根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。,标准预防,手卫生,安全注射,穿防护用品处理污染物品、器械,选用防护用品,标准预防：一组预防感染措施,针对诊疗机构所有的就诊病人（不必考虑病人的诊断）隔离的物质：血液、体液、分泌物、排泄物及其被污染的物品；粘膜及非完整皮肤既能防止血源性疾病传播，也能防止非血源性疾病传播双向保护在标准预防基础上，再采取传
7、播途径的预防措施,标准预防的特点,手是病原微生物传播最常见的媒介（载体）。手卫生是国内外公认的减少医疗卫生机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。（医务人员职业暴露感染属医院感染）,标准预防手卫生,手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手。再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。,标准预防手卫生,手卫生的五大时刻：2前3后
8、接触患者前进行无菌操作前接触患者后体液暴露后接触患者周围环境及物品后,标准预防手卫生,标准预防手卫生,口罩护目镜、防护面罩手套隔离衣防护服鞋套防水围裙帽子,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,口罩外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播。进行有创操作或一般诊疗时佩戴。标准的外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞沫进入口罩里面，是有颜色的一面，中层有过滤作用，可阻隔空气中5m颗粒90，近口鼻的内层用以吸湿，一般为白色的。（有颜色的一面朝外，白色的一面朝里戴）,一次性外科口罩（行业标准YY0469-2004/2011）,外科口罩的佩带方法,标
9、准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,将口罩罩住口鼻及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部,调整系带松紧度,把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部，根据鼻梁形状塑造鼻夹,口罩医用防护口罩：例：N95口罩接触空气传播或近距离（1米）接触飞沫传播疾病病人时应佩戴过滤效能达到95%以上使用时应培训、选择合适的型号、做密合性测试等,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,医用防护口罩（例：N95口罩）,摘口罩避免自身污染方法,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,不要接触口罩前面（污染面）！先解下面系带，再解开上面系带用手指捏住口罩系带丢至医疗废物容器内,护目镜、防
10、护面罩：在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，应使用全面型防护面罩。佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。摘护目镜时捏住靠近头部或耳朵一边摘掉，放入消毒容器内。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,护目镜、防护面罩：,护目镜,面罩,手套：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。一次性手套应一次性使用医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的
11、诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,使用手套的注意事项诊疗护理不同的患者之间应更换手套。操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。操作时发现手套破损时，应及时更换。戴无菌手套时，应防止手套污染。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,隔离衣：用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染在什么情况下应穿隔离衣可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
12、,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,防护服：接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服防护服应符合GB19082的规定。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,隔离衣、防护服使用注意事项接触不同种类感染病人或疑似病人时，应在每个患者之间进行更换。重复使用隔离衣应每天更换、清洗与消毒。一次性隔离衣、防护服只能一次性使用。有血液、体液、污物污染时应随时更换。脱隔离衣或防护服时应污染面向内翻转脱下。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,防水围裙可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。重复使用的围裙，每班使用后应
13、及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,帽子进行无菌操作、进入污染区和洁净环境前等时应戴帽子。被患者血液、体液污染时，应立即更换。一次性帽子应一次性使用。,标准预防根据预期可能的暴露选择和使用防护用品,安全注射的定义是：对接受注射者无害实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险注射的废弃物不对他人造成危害,标准预防-安全注射,静脉采血和注射时应戴手套。 研究显示：如果一个被血液污染的钢针穿破一层手套，医务人员接触到的血量减少50%以上。,标准预防-安全注射,使用安全式针具：安全式是指器械
14、在使用后其尖锐的部件被有效地保护起来（即被锁死）安全注射器,标准预防-安全注射,针头使用后应立即放入防刺破的利器盒中，尽量缩短污染针头裸露的时间,标准预防-安全注射,禁止双手回套针帽,禁止双手重新盖帽,必须回套时应单手操作,使用重新盖帽装置,标准预防-安全注射,（套帽器不如单手回套针帽）,禁止用手直接接触污染的针头或其他利器,标准预防-安全注射,不要用手直接分离污染的针头不要将使用后的利器随处放置,用利器盒分离注射器针头,标准预防-安全注射,提倡使用封闭采血方法 （使用安全采血针）,将血标本注入试管中易发生刺伤,病人不合作应寻求他人协助,标准预防-安全注射,不要将头皮针刺入输液器滴壶、输液管内
15、或输液瓶塞内,标准预防-安全注射,拔吊瓶时，应避免将固定皮肤的胶布保留在头皮针或黏在输液管上原因一：胶布的粘附性易使针头失去控制原因二：带有胶布的头皮针增加了其放入利器盒的难度,标准预防-安全注射,使用时，利器盒盖和底座不要分离，盖卡紧利器盒应放在锐器使用处，使其能及时放入，尽量缩短利器裸露时间利器盒应放置在醒目位置，高度应方便锐器的放入（90cm左右）。利器盒内容物不允许超过3/4。,标准预防-安全注射,手术时不应用手直接传递锐器；（传递器或建立中立区，免用手技术）例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士，让自己和他人远离锐器的尖端；始终保持你的双
16、手在锐器后面；,标准预防,标准预防-这些危险动作，您停止了吗？,标准预防-静脉撤针标准操作规程（外院经验分享）,某医院： 2008-2009年护士污染头皮针刺伤原因构成比（%）,标准预防-静脉撤针标准操作规程（外院经验分享）,标准预防-静脉撤针标准操作规程（外院经验分享）,标准预防-静脉撤针标准操作规程（外院经验分享）,标准预防-静脉撤针标准操作规程（外院经验分享）,锐器盒要求：防渗漏、耐刺的容器。可以使用纸质锐器盒，尽量不要使用纸盒。使用后的锐器（注射器、刀片等）及时放到锐器盒中，不应放在工作台面上。锐器盒不应敞开，不应太满。绝不徒手拾破玻璃碎片等锐器。,标准预防安全处理医疗废物,标准预防安
17、全处理医疗废物,标准预防安全处理医疗废物,福山区妇幼保健计划生育服务中心,职业暴露后的处理,1,局部处理,2,报告和登记,3 风险评估,4 预防用药,5 随访,职业暴露后的处理,职业暴露后处理流程,皮肤被血液、体液等污染时，应立即用肥皂液和流动水进行清洗；粘膜被血液、体液等污染时，应立即用生理盐水反复冲洗干净。,职业暴露后的处理-局部处理:皮肤、粘膜暴露后,职业暴露后的处理-局部处理:发生锐器伤后伤口的处理,立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；
18、被暴露的粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净,职业暴露后的处理-局部处理发生锐器伤后伤口的处理,职业暴露后的处理-局部处理:发生锐器伤后伤口的处理,从近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压,肥皂液和流动水进行冲洗，粘膜应当用生理盐水反复冲洗,75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口,暴露者,科室负责人,院感科，院感科备案并报告分管院长,发生艾滋病病毒暴露报告福山区疾控中心,院感科（或临床医师）为暴露者开血清学检查单,暴露者填写职业暴露登记表（锐器伤登记表）,院感科给予预防用药指导和随访,职业暴露报告率和随访率达到100%,职业暴露后的处理-报告与登记,职业暴露的评估
19、对其确定处理措施十分重要，因此，医务人员一旦发生职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的载量水平进行评估和确定，以利制定处理方案。常见感染病原体：乙肝、丙肝、梅毒、HIV,职业暴露后的处理风险评估,职业暴露后的风险评估，应越早越好：尽快明确暴露者自身的抗体情况，及暴露前是否存在感染，尽快明确暴露源的病原体类型，暴露级别，暴露类型,职业暴露后的处理风险评估,医院感染管理科接到科室负责人报告后，立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg（乙肝表面抗原）、抗-HBs （乙肝表面抗体）、ALT（谷丙转氨酶）、抗-HCV（丙肝抗体）、抗-HIV（艾滋病抗体）、TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）检查单 ，也可
20、由临床医师开具。检验单标注：职业暴露（要点：抗原抗体检测越早越好）,职业暴露后的处理风险评估,若患者HBsAg、抗-HBs、抗-HCV、抗-HIV、TPHA（梅毒）检测结果未知，主管医生应立即在知情同意的情况下给患者开具这些项目的检查单。（通常情况下：在检验科可找到病人保留的血清）不应检测被废弃的锐器的污染情况做评估依据（要点：抗原抗体检测越早越好）,职业暴露后的处理风险评估,艾滋病病毒暴露风险评估发生每人每例次的职业暴露均需做艾滋病病毒暴露风险的评估！发生职业暴露后必须报告，登记。立即做血清学检查，如果是阳性说明此前已被感染，和本次暴露无关;如为阴性，应做追踪观察，定期做血清学检查，如在1个
21、月到6个月内血清学检查转为阳性，则可判定为职业暴露感染。,职业暴露后的处理风险评估,一级暴露： 1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,职业暴露后的处理风险评估,艾滋病病毒暴露级别评估,二级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的 医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,职业暴露后的处理风险评估,艾滋病病毒暴露级别评估,三级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血
22、液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,职业暴露后的处理风险评估,艾滋病病毒暴露级别评估,艾滋病病毒暴露类型评估,按暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型,职业暴露后的处理风险评估,1.轻度：病毒载量水平低、病程处于无症状感染期、CD4细胞计数在正常范围2.重度：病毒载量水平高、病程处于艾滋病期、有临床症状、 CD4细胞计数低3.感染源情况不明：感染源所处的病程阶段不明、感染源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明（不能确定暴露源是否为HIV抗体+）,艾滋病病毒暴露类型评估,职业暴露后的
23、处理风险评估,医务人员未接种过疫苗或虽接种过疫苗但HBsAb10IU/L或HBsAb水平不详：应立即注射乙肝免疫球蛋白200-400IU （24小时内） ，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），与1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙肝疫苗（各20ug）。医务人员HBsAb100IU/L者，可不进行特殊处理。暴露后立即、3个月、6个月检查HBsAg、抗-HBs 、ALT（窗口期一般0.5-3个月）,职业暴露后的处理预防用药和随访：乙肝暴露后,目前没有有效的预防疫苗和特异性免疫球蛋白不主张使用普通免疫球蛋白。发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后立即、3个月、6个月检查抗-HC
24、V、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。,职业暴露后的处理预防用药和随访：丙肝暴露后,预防性治疗：苄星青霉素240万单位肌肉注射，每周一次，连续三周当时、1个月、3个月检测TPHA,职业暴露后的处理预防用药和随访：梅毒暴露后,应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查暴露者抗-HIV。,职业暴露后的处理预防用药和随访： HIV暴露后,在发生艾滋病病毒职业暴露后,预防性用药的使用越快越好，最好在4小时内实施（最佳用药时间是2小时），最迟不超过24小时
25、；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。遵循文件：卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） （卫医发2004108号） 血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-2008,职业暴露后的处理预防用药和随访： HIV暴露后,艾滋病病毒职业暴露处理的组织管理责任单位：各医疗保健机构管理和技术指导责任单位：当地县级疾控中心预防用药储备点：当地县级疾控中心艾防科,职业暴露后的处理预防用药和随访： HIV暴露后,暴露后血清学追踪监测：乙肝暴露后：立即、3个月、6个月 检测HBsAg、抗-HBs 、ALT丙肝暴露后： 立即、3个月、6个月 检测抗-HCV、ALT梅毒暴露后：立即、1个
26、月、3个月 检测TPHAHIV暴露后： 立即、1个月、2个月、3个月、6个月 检测抗-HIV。,职业暴露后的处理预防用药和随访,暴露者一定要有主动检测的意识！,案例：职业暴露-不可承受的生命之痛,福山区妇幼保健计划生育服务中心,某护士为乙肝病人拔静脉输液针，因为知道此病人是乙肝患者，所以非常小心，拔完针后，由于害怕被扎伤，捏住输液器末端将其提出病房，悬在空中的针头正好将路过的另一名护士扎伤，受伤者造成很大心理压力,案例,某医生在为梅毒阳性病人做手术时，被手术刀划伤，经过预防治疗，定期随访，梅毒检测阴性，未被感染；事过不久，此名医生手术时再次被梅毒阳性病人所用利器扎伤,案例,某医院一名外科医生，
27、在为HIV初筛阳性的病人做手术时，由于忽视了眼部的防护，血液飞溅入眼内，直接侵袭眼部粘膜，造成巨大心理压力,案例,一个护士艾滋病暴露后的九天！9天前，在给艾滋病患者扎针时，一个疏忽，小瑜划伤了手经过专科医生对病人情况和暴露现场的评估，小瑜不幸地被诊断为职业暴露。医院快速检测了小瑜的肝肾功能、血常规、乙肝五项，第一时间为小瑜用上了抗病毒的阻断治疗暴露可怕，更可怕的是吃药“到了第四天，我实在饿得受不了了，感觉这辈子都没这么饿过，就出去吃了一碗饺子。”同事带了一碗凉皮过来，也囫囵咽了下去-当然又吐了，连胆汁都吐了出来，胆汁刺激到喉头，血管破裂流出的血染红了牙齿，这次“偷吃”让小瑜害怕极了,案例,某产
28、科助产士接生，结束时发现手套破损，手指有伤口，接触了大量的羊水和患者血液，患者为HBsAg阳性，暴露者上岗前体检乙肝抗体抗原均为阴性。事件发生后助产士非常紧张和担心，打电话咨询，如何处置？,职业暴露后的处理-案例示范,1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口 “一挤、二冲、三消毒”2、立即报告，做好登记记录及心理疏导3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性， 暴露者体检乙肝抗体抗原均为阴性4、预防用药，乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗5、跟踪随访：即时、3月、6月后检测HBsAg、抗-HBs,正确的处理流程,职业暴露后的处理-案例示范,某医院护士2015年5月份自行抽血检查丙肝病毒抗体阳性；自述今年2月份
29、曾经发生“针刺伤，在明知病人为艾滋病患者、合并丙肝、乙肝感染，发生“针刺伤”后，未按职业暴露处理流程立即报告科主任、护士长，上报院感科登记备案、评估暴露危险级别、进行血清学追踪及使用预防用药。现在要求院感科确定她为职业暴露所致；2010年体检她本人的丙肝是阴性的，大家对这事如何看？,案例思考,该院讨论结果2010年体检为阴性，但是时隔5年，仅凭一次针刺伤不能够证明丙肝阳性与针刺伤具有直接关系。职业暴露时伤口大小、深浅、局部暴露血量、伤口处理情况以及病人病毒含量等与发生职业暴露密切相关，未按报告流程登记，没有职业暴露证据。不能排除回忆偏倚。证据不足，不能认定丙肝感染和上次的针刺事件有因果关系。如果是针刺伤之前或之后及时体检能够证明阴性，那么有充分证据证明感染与针刺伤具有相关性。,案例思考,小结：职业暴露应知应会,福山区妇幼保健计划生育服务中心,掌握职业暴露的定义,了解职业风险与防护现状,掌握职业暴露防护措施,标准预防,手卫生,安全注射,防护用品使用,安全处理医疗废物,掌握职业暴露后的处置流程,局部处理、报告登记,风险评估,预防用药、随访,小结：职业暴露应知应会,福山区妇幼保健计划生育服务中心,谢谢,
