1、急性冠脉综合征心电图与冠状动脉造影对应关系,背 景,心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要,一、ACS的心电图特点,常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭窄超过5070静息时心电图：多正常发作时心电图：ST段水平或下斜下降；有时仅表现为直立T波变为倒置；ST段水平下降同时伴有T 波倒置，为严重缺血表现一过性异常Q 波,
2、2、变异型心绞痛,由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛发作时ST段上升，严重时R波增高变宽，可出现心律失常，特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常冠脉痉挛严重程度不同，ST段改变不同，201Tl心肌灌注显像证实：ST段上升时大片心肌灌注缺损ST段下降时边缘模糊的灌注缺损,3、心肌梗死的心电图表现,心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高，在V1-2或V30.2mv，在其它导联0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置0.1mv心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限30ms；、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右
3、）束支传导阻滞中出现新的Q波心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）,二、冠状动脉造影与心电图的相关性,急性心肌梗死患者中梗死相关动脉以前降支最常见（44%56%），其次是右冠状动脉（27%39%）和回旋支（17%）对5 800例冠脉造影分析，冠脉狭窄患者3 952例，冠脉病变7 350处，其中前降支病变3 544处（48.26%），右冠脉病变2 204处（30.01%），回旋支病变1 288处（17.54%）左主干病变308处（4.19%）、,1.前降支闭塞,ST段抬高最常见于V2导联（敏感度91%99%），其它导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6
4、，V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著我们的研究显示，287例LAD病变的AMI患者中，ST段抬高频率依次： V2 （50.5%）、 V3 （48.6%）、 V4 （44.5%）、 V1 （40.5%）、 V5 （23.6%）、 V6 （13.6）、aVL（11.4%）、（10.9%）,1.1 前降支近段闭塞,4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：aVR导联ST段抬高（敏感度43%，特异度95%）侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感度30%，特异度84%）V5导联ST段压低（敏感度17%，特异度98%）新发右束支传导阻滞（敏感度14%，特异度100%）前壁心肌梗死伴、aVF导联ST段同
5、时压低1mm（敏感度77%，特异度78%）,1.2 前降支远端闭塞,通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（3.2mm）V4V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导系统缺血所致）前壁MI不伴下壁导联ST段压低LADd闭塞若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于pLAD闭塞（导联上分别压低0.9mm和1.9mm）,1.3 V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞,V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护V1V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉
6、闭塞所致,1.4 第一对角支闭塞,导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血AMI时，和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支,2. 右冠状动脉闭塞,下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占8090，其余为回旋支闭塞高度提示右冠脉闭塞：导联ST段抬高幅度超过导联aVL导联ST段压低幅度超过导联V1、V2导联不出现ST段压低排除回旋支闭塞（预测值90）V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭
7、塞,V3导联ST段压低幅度与导联ST段抬高幅度之比（V3/ 比值）V3/ 比值1.2 LCX闭塞（敏感度84，特异度95%）,右冠状动脉近段闭塞下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联ST段抬高（敏感度100，特异度87%)V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞右冠状动脉远段闭塞下壁MI伴V1V3导联ST段压低,3.回旋支闭塞,回旋支解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面积，回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高，最常见于、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联1/3表现单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低较敏感另外1/3患者12导联心电图无任何变化
8、,三、特殊的急性心肌梗死心电图表现,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致当、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞,2. 左主干病变,aVR导联ST段抬高，同时、和V4V6 导联ST段压低（阳性预测值62，阴性预测值78）所有ST段改变振幅之和18mm（敏感度90）,3. 右室梗死,心前区导联ST段抬高1mm，V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1V4导联，但ST段抬高幅度由V1V4逐渐下降右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感度和特
9、异度均93）单纯右室梗死少见，主要发生在右室肥厚患者,四、ST段压低的意义,许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对应性”ST段压低机制：透壁心肌梗死的电活动在心室相反方向的镜像反映也可能是心内膜下心肌缺血或梗死,1. ST段压低伴ST段抬高,胸痛患者中，任何导联（aVR除外）ST段压低4mm，诊断AMI特异度97，敏感度20前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变下壁MI伴前壁导联ST段压低：局限于V1V3导联ST段压低，不伴室间隔或前壁运动障碍（镜像改变）V1V3或和aVL导联ST段压低（LCX闭塞）,下壁MI时除V1V3导联ST段压低，同时V4V6导联ST段压低：伴有LCX或LAD病变最大
10、ST段压低出现在V4V6导联者室间隔运动不协调：前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死,2. 单纯ST段压低,单纯ST段（J点后0.08s）压低1mm，诊断AMI特异度96.5最大ST段压低出现在V2V3导联：LCX闭塞（特异度96，敏感度70）胸前导联弥漫性ST段压低，且V4V6导联压低最显著者：LAD次全闭塞，特别是伴T波直立者弥漫性ST段压低：左主干或三支病变V4V6 ST段压低伴T波倒置：LCX闭塞导致正后壁心肌梗死的亚急性期或心肌耗氧量增加,3. aVR导联ST段改变的临床意义,aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部镜像改变：左室侧壁导联（、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死时，aVR导联
11、出现镜像ST段改变室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）,五、急性心肌梗死心电图与冠状动脉病变关系,（病例回顾）,1、前降支近端闭塞与心电图改变,病例1,入院即刻,再次发作胸痛,介入治疗前 介入治疗后,病例2,2、前降支中段闭塞与心电图改变,病例1,3、前降支远端闭塞与心电图改变,急诊心电图,介入治疗后心电图,4、对角支闭塞与心电图改变,5、回旋支近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,急诊介入后心电图,6、右冠状动脉近端闭塞与心电图改变,急诊心电图,介入治疗后心电图,7、右冠状动脉中段闭塞与心电图改变,急诊心电图,恢复期心电图,8、右冠状动脉远端闭塞与心电图改变,急诊介入3天后心电图,谢谢大家,
