1、性传播性疾病诊治,广西区人民医院皮肤科,梅毒淋病生殖道沙眼衣原体尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病,梅 毒,病原体：苍白螺旋体，梅毒螺旋体在人体 外不易生存，煮沸、干燥以及一般的消毒剂如升汞、石炭酸、酒精、甲醛等都很易在短时间内将其杀死。杀死梅毒螺旋体最有效的制剂为肥皂。,传染源：早期患者和隐性患者传染途径：性接触传播(90%)接吻(湿吻 )母婴传播输血其它途径,分期,分早、晚期梅毒分一、二、三期梅毒胎传梅毒及后天梅毒,一期梅毒,硬下疳潜伏期约3周TP侵入处女性患者易漏诊一期与二期并存现象,二期梅毒,皮损形态多样传染性最强,二期梅毒疹分布,躯干、四肢斑丘疹约70%跖掌部位皮损约有50%粘膜斑约20%（界
2、清、表面湿润灰白伪膜）传染性极强淋巴结损害超过80%皮损有痒感约占42%,三期梅毒,2-4年后（1/3）残存TP致超敏（肉芽肿破坏性大）侵犯内脏及深部组织损害数目少，分布不对称自觉症状很轻,客观症状严重,皮疹：树胶肿,结节坏死溃疡疤痕,晚期粘膜梅毒,树胶肿致五官穿孔如硬腭穿孔,心血管梅毒,单纯性梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉瓣关闭不全梅毒性冠状动脉狭窄或阻塞梅毒性主动脉瘤及心肌梅毒树胶肿,神经梅毒 （8%）,无症状神经梅毒（1/3）(12-18月高峰)脑脊膜梅毒（1/4）（脑膜炎，6月高峰）脑膜血管梅毒（10）（脑、脊髓炎，4-7年高峰）脑实质梅毒（较罕见，麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等）树胶样
3、肿性神经梅毒（罕见）,隐性梅毒,感染梅毒后经一定的活动期治疗后或机体抵抗力增强临床表现暂时消失，但未完全治愈梅毒血清学仍为阳性并排除假阳性 早期 1年内 （1/4复出疹）晚期 大于2年（极少复发）,早期胎传梅毒,出生后即可有二期梅毒表现梅毒性鼻炎假性麻痹,晚期胎传梅毒,活动性损害皮肤粘膜梅毒 树胶肿多见, 硬腭、鼻粘膜眼梅毒 间质性角膜炎,标记性损害 哈钦森(Hutchinson)三联征 哈钦森牙、实质性角膜炎、神经性耳聋 孔口周围放射性瘢痕等,血清学检测,非梅毒螺旋抗原试验(初筛 治疗评估)梅毒螺旋体试验（确证）,非梅毒螺旋抗原试验,用纯化心磷脂一卵磷脂抗原（VDRL）不加热反应素试验（US
4、R）用活性碳微料作反应标记 （RPR）,梅毒螺旋体试验,梅毒螺旋体血球凝集试验（ TPHA）(Rethler1965)梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）(80年代),找梅毒螺旋体,暗视野检查镀银染色检查直接荧光抗体检测,梅毒血清学改变的判读,FTA-ABS-19s-IgM（+）初期、胎传梅毒RPR（+） TPPA（+） 确诊RPR（+） TPPA（-） 初期或假阳性RPR（-） TPPA（+） 治疗后或前带现象RPR（-） TPPA（-） 非梅毒感染,梅毒的诊断,一期梅毒诊断标准,病史：有性接触史或性伴感染史。临床表现：具有符合相应特征的硬下疳、腹股沟淋巴结肿大。实验室检查：硬下疳组织渗出液或
5、淋巴结穿刺液：TP暗视野检查阳性；或RPR（或TRUST）阳性和TPPA（或TPHA或TP-ELISA）阳性。同时符合1、2、3为确诊病例。同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TRUST）阳性，未做TPPA（或TPHA或TP-ELISA或TP暗视野检查）或结果为阴性的为疑似病例。,二期梅毒的诊断标准,病史：有性接触史或性伴感染史或输血史。临床表现：病期2年内，多为无症状性多形性皮损，尤其掌跖部位的暗红斑或鳞屑性丘疹。实验室检查：皮损如扁平湿疣、湿丘疹、粘膜斑等：TP暗视野检查阳性；或RPR（或TRUST）阳性， 同时TPPA（或TPHA或TP-ELISA）阳性。同时符合1、2、3为确诊病例
6、。同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TRUST）阳性，未做TPPA（或TPHA或TP-ELISA）的为疑似病例。,三期梅毒的诊断标准,病史：有性接触史或性伴感染史或输血史或一、二期梅毒史。临床表现：病期2年以上。有如下特征中的任一项表现，如结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害；神经梅毒；心血管梅毒。实验室检查：RPR（或TRUST）阳性，同时TPPA（或TPHA或TP-ELISA）阳性；或脑脊液检查：WBC10106/L，蛋白500mg/L，并排除其它引起这些异常的原因。或三期梅毒组织病理变化。同时符合1、2、3为确诊病例。同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TR
7、UST）阳性，未做TPPA（或TPHA或TP-ELISA）、脑脊液检查或组织病理检查的为疑似病例。,隐性梅毒的诊断标准,病史：有性接触史或性伴感染史。临床表现：无任何梅毒症状与体征。有明确的2年内梅毒接触史或梅毒发病史为早期病期超过2年或无法判断病期者均为晚期。实验室检查：RPR（或TRUST）阳性（无梅毒史者阳性，滴度1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升高4倍），同时TPPA（或TPHA或TP-ELISA）阳性，且脑脊液检查(白细胞、蛋白量)无异常。同时符合1、2、3为确诊病例。同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TRUST）阳性（无梅毒史者阳性，滴度1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升
8、高4倍），未做TPPA（或TPHA或TP-ELISA）和脑脊液检查的为疑似病例。,胎传梅毒的诊断标准,病史：生母为梅毒患者或感染者。临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于获得性二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于获得性三期梅毒的表现，尤其注意标记性损害。胎传隐性梅毒，无症状，2岁以内为早期胎传隐性梅毒，2岁以后为晚期胎传隐性梅毒。实验室检查：皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性。或RPR（或TRUST）阳性【抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)】，同时TPPA（或TPHA）阳性。同时符合1、2、3者为确诊病例。同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TRUST）阳性【抗体滴
9、度等于或高于生母4倍(2个稀释度)】，未做TPPA（或TPHA）和TP暗视野检查的为疑似病例。,神经梅毒的诊断,尚无金标准，可参考如下：梅毒血清学试验阳性CSF细胞数及蛋白异常CSF VDRL阳性（不作RPR）临床症状可有可无，有活动性神经梅毒时，CSF WBC5个/mm3,治疗及疗效评价,杀灭螺旋体低血药浓度、长半衰期治疗前测USR或RPR滴度,早期梅毒,苄星青霉素G 240万U QW IM X23普鲁卡因青霉素G 8O万U QD IM Xl015,替代疗法,四环素或红霉素 0.5 QID 15强力霉素 0.l BID 15,晚期梅毒,苄星青霉素G 240万U QW IM 3普鲁卡因青霉素G
10、 80万U QD IM 20,替代疗法,四环素或红霉素 0.5 QID X30强力霉素 0.1 BID X30,神经梅毒治疗,强的松片10mg BID 3日PG 200400万U Ivdrip Q4H 1014d+苄星青霉素G 240万U IM QW 3 d,心血管梅毒治疗,强的松10mg/次，BID X3日如有心衰，应给与控制心衰PG:1ST 10万U IM QDPG: 2ND 10万U IM BIDPG: 3RD 20万U IM BID4th 普鲁卡因青霉素G 80万U IM QDX15停2周后重复第二疗程，此期间不用苄星青霉素G,淋病,由淋球菌引起的泌尿生殖系统等的化脓感染淋球菌为G双球
11、菌，肾形或蚕豆形对理化因子的抵抗力较弱，对各种消毒剂很敏感绝大多数感染者为耐药菌株的感染,传染源及传染途径,淋病患者是主要传染源绝大多数通过各种方式性接触传染男性患者几乎100由性接触传染妊娠期妇女淋病患者可引起羊膜腔内感染及胎儿感染,临床分型,男性淋病、女性淋病、儿童淋病、其他淋病及无表现淋病也可分为无合并症淋病、有合并症淋病和播散性淋病,临床特点,潜伏期2-10天，平均3-5天（男性）无明显症状比例： 男性 5-20 女性 60,男性无合并症淋病,后尿道受累：终末血尿、血精、会阴坠胀感25患者仅有稀薄脓性分泌物部分患者表现和体征不明显1945合并NGU淋球菌性尿道炎：尿道刺激症粘膜红肿，溢
12、脓,女性无合并症淋病,淋病性宫颈炎：粘膜红肿、溢脓、触痛淋球菌性尿道炎：尿道刺激症，粘膜红肿，溢脓但较男性轻或无症状淋球菌性前庭大腺炎：红肿热痛、脓肿,淋球菌性结膜炎,红肿、脓性分泌物角膜浑浊、溃疡、穿孔,男性有合并症淋病,男性患者由于误诊误治感染进一步发展并蔓延至后尿道致炎症或/和疤痕,前列腺炎,分泌物减少、尿频尿痛、前列腺肿大甚或脓肿；或仅晨起尿道封口现象前列腺液见脓细胞、淋球菌,精囊炎,急性表现、终末尿浑浊并带血、精囊肿大并触痛慢性者无症状、但精囊发硬,附睾炎,附睾红肿热痛尿液浑浊,女性淋病合并症,附件急性炎症、甚或脓肿，盆腔脓肿、腹膜炎慢性者反复发作，输卵管狭窄闭塞,播散性淋球菌感染,
13、1-3菌血症，全身症状严重皮疹：关节或肢端处红斑、脓疱、血疱、坏死多器官炎症,实验室检查,涂片培养与鉴定、药敏PCR等,诊断,病史临床表现实验室检查（病原体）,治疗,原则:早诊断、早治疗、足量规则、性伴同诊治一般治疗：休息、禁欲、清洗、消毒,无合并症并发症淋病,头孢曲松 250mg，肌注，单次给药；或大观霉素 2g（宫颈炎4g），肌注，单次给药；或头孢噻肟 1g，肌注，单次给药,有合并症并发症淋病,头孢曲松 250mg，肌注，每天1 次，共10 ；或大观霉素 2g，肌注，每天1 次，共10 d；或头孢噻肟 1g，肌注，每天1 次，共10 d。,播散性淋病,头孢曲松 1g，肌注或静脉注射，每天1
14、 次，共10 d 以上。替代方案 大观霉素 2g，肌内注射，每天2 次，共10 d 以上；或头孢噻肟 1g，静脉注射，每天3 次，共10 d 以上,治愈标准,治疗疗程结束第4、8天复查涂片、培养均阴性方为治愈,生殖道沙眼衣原体感染,生殖道沙眼衣原体感染是常见的性病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道和其他脏器，也可导致母婴传播。,男性特有的感染,尿道炎：潜伏期l一3周。出现尿道黏液性或黏液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适、尿道内瘙痒等症状； 附睾炎：表现为附睾部位疼痛，触诊附睾肿大，有触痛。炎症明显时，阴囊表面的皮肤充血、潮红、水肿 ；关节炎(Reiter综合征) ：非对称性关节炎
15、，眼(结膜炎、葡萄膜炎)、皮肤(龟头炎、掌跖角皮症)、黏膜(上腭、舌及口腔黏膜溃疡)等。,女性特有的感染,子宫颈炎：可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血。 尿道炎：出现排尿困难、尿频、尿急；盆腔炎：表现为下腹痛、深部性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等 。,实验室检查,显微镜检查：涂片姬姆萨染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性。抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性。抗体检测：血清抗体水平升高(1：64)，见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IsM抗体滴度升高。核酸扩增试验：聚合酶链反应法等检
16、测沙眼衣原体核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。,诊断,冶游史临床表现实验室检查,治疗,阿奇霉素1 g，单剂口服。或多西环素100 mg，2次d，共710 d。替代方案：米诺环素100 mg，2次d，共10 d。或红霉素500 mg，4次d，共710 d。或四环素500 mg，4次d，共710 d。或罗红霉素150 rag，2次d，共710 d。或克拉霉素250mg，2次d，共710 d。或氧氟沙星300 mg，2次d，共710 d。或左氧氟沙星500 mg，1次d，共710 d。或司帕沙星200 mg，1次d，共10 d,孕妇患者,红霉素0.5 qid x7天以上,新生儿眼结
17、膜炎,红霉素糖浆30-50mg/kg.d/qid x14d,尖锐湿疣,病因,由人乳头瘤病毒(HPV) 引起, 属DNA病毒其中主要由HPV6、11、16和18型引起,传染途经,直接性接触传染间接接触占30%,临床表现,一般情况:潜伏期: 从3周到8个月,平均3个月好发人群: 任何年龄均可发病, 高峰年龄男性为22岁, 女性为19岁好发部位: 男性阴茎、冠状沟、包皮内侧、系带,偶可在肛周、口腔、阴囊,女性常位于阴唇、阴道口、宫颈。,诊断,接触史 2/3的病人有不洁性交史好发部位 外生殖器、宫颈和肛周典型临床表现5%醋酸白试验阳性,鉴别诊断,扁平湿疣假性湿疣阴茎珍珠状丘疹生殖器鳞状细胞癌生殖器鲍温
18、样丘疹病,治疗,局部治疗1020足叶草脂酊(疣必治)5 5-氟脲嘧啶霜外用3肽丁胺霜外用8090三氯醋酸溶液外用咪喹莫特乳膏外用,物理疗法微波（）CO2激光（）高频电刀（）液氮冷冻（）。內用疗法抗病毒（干扰素、阿昔洛韦、更昔洛韦）；免疫调节剂（胸腺肽）。,生殖器疱疹,原发性感染,病原菌：单纯疱疹病毒(HSV) HSV-2和HSV-I。主要分为四期：初期 病毒在局部繁殖并进入血液进展期 感染器官细胞内病毒大量繁殖，出现病变极期 细胞内病毒释放引起继发性病毒血症恢复期 循环抗体升高，病毒血症消失,临床分3型,亚临床型 仅抗HSV抗体(+)轻型 如疱疹性龈口炎、疱疹性角膜结膜炎等重型 水痘样疹、脑膜
19、脑炎、新生儿单纯疱疹播散性感染-死亡率高达96%）,原发性生殖器疱疹,潜伏期3-5天 丘疹、水疱约90%可同时侵犯宫颈或子宫内膜肛交者可有肛门直肠炎症,复发性生殖器疱疹,一年内复发率约60%一年内发作4-6次后渐减,生殖器疱疹的检验,细胞学诊断 涂片找核内嗜酸性包涵体病毒分离培养PCR,系统性抗病毒治疗,初发生殖器疱疹(包括原发性生殖器疱疹)阿昔洛韦200 mg，口服，5次d，共7一10 d。或阿昔洛韦400 mg，口服，3次d，共7一10 d。或伐昔洛韦300mg，口服，2次d，共7一10 d。或泛昔洛韦250 mg，口服，3次d，共7一10 d。,复发性生殖器疱疹发作时的抗病毒治疗阿昔洛韦
20、200 mg，口服，5次d，共5 d或阿昔洛韦400 mg，口服，3次d，共5 d。或伐昔洛韦800 mg，口服，2次d，共5 d。或泛昔洛韦125250 mg，口服，3次d，共5 d,频繁复发(每年复发超过6次)者可采用长期抑制疗法阿昔洛韦400mg，口服，2次d。或伐昔洛韦300mg，口服，1次d。或泛昔洛韦125250mg，口服，2次d。需长期持续给药，疗程一般为4个月至1年。,艾滋病,AIDS获得性免疫缺陷综合症1981年被认识中国1985年发现第一例，目前已进入快速增长期,病因,HIV：1型（1983）有11个亚型及2型（1986）RNA逆转病毒，有核心、衣壳、包膜，包膜上刺突，与宿
21、主细胞膜结合部分。1及2型核心蛋白有较强交叉反应HIV对外界抵抗力较弱，对热（60）及多种化学物敏感,发病机理,HIV进入淋巴细胞、巨噬细胞、朗格汉氏细胞及中枢神经细胞等主要侵犯表面有CD4+表位的辅助T淋巴细胞及其前体细胞HIV在宿主细胞内转录、复制，导致宿主细胞死亡，CD4+细胞低于0.2*109 /L时，免疫功能严重破坏,传染源,处于血清阳性者及艾滋病发作期的患者传染性较强（血液、体液）要有足够量的HIV载量，在离体短时间内进入有破损的皮肤粘膜HIV不寄生于昆虫，昆虫叮咬不传染艾滋病,传播条件,有足够量的HIV从艾滋病感染者体内排除排除的HIV在一定的温度和时间内传递给他人足够量病毒才能
22、通过接触者破损的皮肤粘膜进入体内,传染途径,性接触传播：约占20-75单次无保护性接触传播HIV几率为0.1-1，同时有梅毒等，几率增至2-10倍男传给女几率大于女传给男肛交被动方受感染的几率大于主动方性伴愈多，受感染几率愈大无保护性接触受感染几率大于有保护性者,血液传播： 输入含有HIV的血液、血制品 共用污染HIV的针头、注射器等 接受HIV感染者的器官、组织或精液 医疗器械消毒不严母婴传播：大于15-30HIV通过胎盘、产道、乳汁传染给新生儿,临床表现,窗口期,从感染HIV到形成抗体所需要的时间 感染HIV-1平均6周 通过输血感染者2-8周 通过性交感染者2-3周窗口期内患者也有传染性
23、,潜伏期,从感染HIV到出现临床表现的时间（6天- 14.2年） 儿童平均12个月 成人平均29个月潜伏期患者是重要的传染源！,急性HIV感染期,少数，感染HIV后3-4周 症状轻微的非特异性表现：发热、头痛、咽痛，皮肤斑丘疹、粘膜溃疡 血WBC正常，单核细胞增加、淋巴细胞轻降 淋巴细胞可培养出HIV 可测出血清P24抗原，血浆中有病毒RNA，但抗HIV抗体阴性 2-3周后自行缓解,无症状HIV感染期： 抗HIV抗体阳性CD4/CD8比值正常艾滋病相关综合征： 发热、乏力、腹泻、体重下降、淋巴结肿大，CD4低至0.2*1090.4*109/l 完全型艾滋病： CD4低于0.2*109/l ，伴
24、有各种机会感染和恶性肿瘤,HIV感染的皮肤表现,HIV感染者皮肤表现高达90，可有多种皮损，且较严重皮损分三类：感染、炎症性皮肤病和肿瘤有些特殊皮损可作为HIV感染在某一特殊阶段的标记,急性HIV皮疹： 可能是宿主对原发HIV感染的反应 大约有30-50 主要为斑疹、丘疹、散在，搔痒，可脱屑和玫瑰糠疹样皮疹，偶有出血、坏死，掌跖受累似梅毒疹,口腔毛状粘膜白斑： 20患者伴发 HIV感染特异性相当高的早期体征 为稍隆起的白膜，表面呈毛状 可查到EB病毒、疱疹病毒,脂溢性皮炎：20-80% HIV最初表现，较正常人严重，双颊或颧部呈狼疮样蝶形皮疹,实验室检查,HIV检查：病毒分离培养、PCR 、抗
25、体、抗原检测免疫缺陷检查： 外周血LC计数，病情衡量指志之一 LC大于2*109-0.4*109/l 小于1*109-0.4*109/l 或介于两者之间,CD4+计数，衡量机体免疫功能的重要指标，CD4+低至0.2*109/l作为诊断艾滋病一项标准 2微球蛋白，艾滋病患者明显增高条件致病菌感染病原体检查 几乎每个患者都至少有一种条件致病菌感染，做相应病原体检查,诊断标准,HIV感染者：筛查试验阳性（酶联法等）确证试验阳性（蛋白印染法等）,艾滋病确诊病例：HIV阳性又有下列任何一项者，可确诊 3-6月内体重减轻10以上，且持续发热达38一个月以上 3-6月内体重减轻10以上，且持续腹泻（每日3-
26、5次）一个月以上 卡氏肺囊虫肺炎；kaposis sarcoma 明显的霉菌或条件致病菌感染HIV阳性、体重减轻、发热症状接近上述标准，有下列任何一项者，可确诊 CD4/CD81，CD4下降 全身淋巴结肿大 明显CNS占位性病变表现，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍,治疗与预后,治疗包括针对HIV感染、艾滋病期及并发症的治疗也包括性行为及其他行为的咨询及心理治疗患者从感染到死亡2-20年不等，与感染HIV数量、个人健康情况、生活营养状况，是否对症治疗等有关,抗HIV治疗,治疗原则： 在明显的免疫缺陷出现前，实施抗病毒治疗 至少应用两种药物联合治疗，以最大限度的发挥抗 病毒效果 监测血浆病毒浓度和CD4细胞计数,HIV逆转录酶抑制剂，阻止HIV在体内复制 包括叠氮胸苷（AZT），双脱氧肌苷（DDI），双脱氧胞苷（DDC）蛋白酶抑制剂：如沙奎那韦、 英地那韦、瑞托那韦促进免疫功能，如-干扰素、IL-2、丙球机会性感染的治疗卡氏肺囊虫肺炎：首选复方新诺明，连用2-3周念珠菌感染：斯皮仁诺等KAPOSI肉瘤：皮损内注射长春新碱，或化疗、放疗,预防,特异性预防：疫苗，正在试验中综合预防： 注射器、针头、血制品 HIV感染者避免妊娠、哺乳 使用避孕套 防治职业暴露,谢 谢 大 家,THANK YOU ALL,
