1、三级精神病医院评审标准（2011 年版）实施细则1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C” ，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，
2、定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。1.3.1.1将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （）【A】符合“B” ，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.3 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。【C】1.有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配
3、置符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。2.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C” ，并1.有专项工作经费。2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。1.3.3.1履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预
4、防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。 （）【A】符合“B” ，并1.有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等） ，相关人员熟知并遵照执行。2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效。1.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明
5、确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C” ，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。1.4.3.2编制各类应急预案。 （）【A】符合“B” ，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。2.6.1 医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断
6、、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C” ，并1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.6.1.1患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （）【A】符合“B” ，并持续改进有成效。2.6.4 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。【C】1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。2.
7、制定入院后诊断复核程序并遵照执行。3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。【B】符合“C” ，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.6.4.1明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（） 【A】符合“B” ，并持续改进有成效。2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。【C】1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程
8、。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C” ，并1.实行“首诉负责制” ，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （）【A】符合“B” ，并持续改进有成效。3.1.5 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者
9、等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡） ，并在患者一览表中有明显标识。【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C” ，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一
10、级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（）【A】符合“B” ，并1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。3.6.2 有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工【C】有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程。【B】符合“C” ，并患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力
11、攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率95%。作流程。 （）【A】符合“B” ，并根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。3.8.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.每百张实际开放床位年报告10 件。5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【B】符合“C” ，并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件
12、。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张实际开放床位年报告15 件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。3.8.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （）【A】符合“B” ，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张实际开放床位年报告20 件。3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。4.2.8 医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。【C】1.医疗质量管理委员会、
13、伦理委员会、职能部门定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，每年不少于 2 次。2.有指定的部门负责收集相关信息。【B】符合“C” ，并1.对检查结果有跟踪和分析。2.职能部门能够运用评价结果进行持续改进。4.2.8.1医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。 （）【A】符合“B” ，并非自愿住院患者“住院”适宜性检查工作效果好，对不适宜继续住院的非自愿住院患者的处理方式得当，患者满意度在 90%以上。4.3.5 对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制
14、，定期进行技术能力与质量绩效的评价。【C】1.有无抽搐电休克治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C” ，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【A】符合“B” ，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质等资料或数据库，定期更新。4.5.3 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊
15、的）患者病情。【C】1.有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。2.对重症精神疾病患者实施“危险性评估” 。3.有对医务人员进行评估的相关培训记录。【B】符合“C” ，并职能部门履行监督职责，按照评估结果制订相应的治疗护理方案。4.5.3.1有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（）【A】符合“B” ，并不断完善评估细则，有持续改进。4.5.4 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护
16、理计划等。2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。3.诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录。【B】符合“C” ，并1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。2.职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改进建议。4.5.4.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 （）【A】符合“B” ，并职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管。4.5.7 出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。4.5.7.1对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。 （）【C】1.有适用的多种同类精神药物使用
17、指征及评估标准。2 将评估结果记录在病历之中。3.评估者由主治医师以上职称医师担任。【B】符合“C” ，并有对评估者进行相应培训的记录。【A】符合“B” ，并有信息化保障，持续改进有成效。4.7.4 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范， “绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。【C】1.建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.承担急诊工作的医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范。4.绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费”
18、 。5.有妥善处理特殊人员（如“三无”人员）的诊疗流程。【B】符合“C” ，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。4.7.4.1建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范， “绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （）【A】符合“B” ，并持续改进重点病种急诊服务有成效。4.14.5 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则 、 精神药品临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。【C】1.院长是抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为医疗质
19、量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物与精神药品临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物与精神药品临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物与精神药品应用控制指标。2.临床科负责人是本科抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。（1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C” ，并1.建立、健全抗菌药物与精神药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物与精神药品合理应用责任状。4.14.
20、5.1抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制。 （）【A】符合“B” ，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C” ，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求
21、保持一致。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 （）【A】符合“B” ，并医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。职能部门对履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效进行评价，有记录。4.17.3 按照医院感染监测规范 ，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5
22、.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C” ，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。4.17.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 （）【A】符合“B” ，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。4.17.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。【C】对临床医务人员和检验部门的人
23、员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。4.17.5.3有预防多重耐药感染措施培训。 （）【B】符合“C” ，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B” ，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。4.19.5 开展有风险的治疗，必须具有防范和处理预案，必要的抢救器械及设备，有备用电源保证设备正常运转。【C】1.有每次无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程。2.第一次治疗前依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、知情同意情况、麻醉安全检查、静脉通道建立情况、患者过敏史、禁食要求、各
24、项疗前检查资料及影像学资料等内容；此后的治疗前按要求做好相应的核对工作。3.开展治疗风险评估，并且做好预警准备工作。4.治疗中各项内容记录正确和完整。【B】符合“C” ，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.19.5.3有无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程。 （）【A】符合“B” ，并治疗核查和风险评估执行率 100%。4.20.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能
25、要求。3.有疾病分类编码培训计划。【B】符合“C” ，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。4.20.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10，对出院病案进行分类编码。 （）【A】符合“B” ，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类。3.有信息系统支持疾病分类。5.3.2 依据护士条例 、 护士守则 、 综合医院分级护理指导原则 、 临床护理实践指南（2011 版） 规范护理行为，保障护理质量规范护理行为，保障护理质量。【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2.有
26、推进开展优质护理服务的保障措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率 100%。5.3.2.1优质护理服务落实到位。（）【B】符合“C” ，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率60%。【A】符合“B” ，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显。2.患者与医护人员满意度高。3.优质护理服务病房覆盖率 100%。5.3.4 建立护理查房、护理会诊和护理病例
27、讨论制度。临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的基础护理和专业技术服务。【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。3.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。【B】符合“C” ，并1.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。5.3.4.2实施“以病人为
28、中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 （）【A】符合“B” ，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.4.3 有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。【C】1.病区有针对精神疾病和患者需要的防护设备及约束保护措施（如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等） 。2.有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施。3.护理人员知晓相关制度。4.定期对护理人员进行约束保护技术培训。【B】符合“C” ，并1.病区防护措施落实到位，定期进行安全检查，发现问题及时处理。2.职能部门定期对防护措施进行检查，分析、评价、反馈
29、，提出整改建议。5.4.3.1有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。 （）【A】符合“B” ，并病区防范护理不良事件的各项措施落实到位。并体现持续改进。6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B
30、】符合“C” ，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2.相关重大事项应事前充分论证。6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）【A】符合“B” ，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。【C】1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件） 。2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须
31、的技术能力。3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C” ，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括:业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。2.有高危操作项目授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。 （）【A】符合“B” ，并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。【C】1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 （）【B】符合“C” ，并
