1、麻醉科医师需了解的心脏起搏器和除颤器知识,ASA2017知识更新Eric W.Nelson，Aman MahajanJacques Neelankavil，Alina Nicoara,背景,目前，带有心脏植入电子设备并需要进行手术或介入治疗的患者越来越多。据统计，在美国已经有超过300万人植入起搏器，超过300,000人植入心律转复除颤器（ICD）。这些设备的使用也在全世界范围内增加。由于这些设备的普及，技术的快速更新和越来越多的携有这些设备的患者需要接受手术，麻醉科医师需要熟悉如何管理这些围手术期的患者并了解新设备的更新知识。2011年，美国心律学会（HRS）和美国麻醉科医师协会（ASA）联
2、合发布了一份关于携有电子装置的患者围手术期管理的专家共识，美国心脏协会，美国心脏病学会和胸外科医师协会也合作参与了这项专家共识。本文为该类患者提供相关治疗信息以及指导团队的处理方法。,1起搏器,起搏器的主要功能是防止心动过缓。技术的进步以及对心脏传导生理的理解，均推动了生理性起搏的发展。主要包括在不同的心率范围内维持正常的心房心室激动，改变心率以适应代谢需要，保持心室正常激动。标准的起搏器有单腔（心室）和双腔（心房和心室）两种类型。主要针对窦房结功能障碍或心脏传导阻滞。当患者出现明显症状或甚至因起博停止导致心搏骤停时，可考虑植入起搏器。根据HRS/ASA专家共识，起搏器在开始使用的一年内需要接
3、受随访。在围手术期也需要随访，需要获得患者使用的起搏器相关的适应证、型号、程序、电池寿命、电极导线类型和功能等重要信息。,1起搏器,电磁干扰（EMI）是围手术期最常见的问题也是导致起搏器和除颤器功能异常的原因。EMI可能导致过感知从而抑制起搏、导线组织接触点损伤、脉冲发生器损坏和触发电复位模式。围手术期的EMI最常见的原因是单极电刀。尽管双极电刀电流要小得多，但相对单极电刀使用率还是很少。在可能涉及到电磁干扰的过程中，并非所有依赖起搏器的患者都需要将起搏器程序化至非同步模式，起搏器依赖患者行脐下部手术不需要程序化，行脐上手术或确定术中会发生电磁干扰，应采取以下几项措施来确保患者安全，首先，电极
4、板的放置应保证电流不要穿过脉冲器而直接从电刀到电极板，其次再通过程序化或放置磁铁至非同步模式。,1起搏器,围手术期常用磁铁使起搏器产生非同步模式，这种方法比较容易实施，且只要磁铁被拿掉，起搏器就会恢复到原有设置。但是需要注意的是磁铁反应心率随设备、制造商和心脏病医师为患者设置的程序的不同而不同。此外，磁铁放置提供的非同步心率可能不适合于特定程序的患者。有时，患者需要快速的心率来增加组织氧的输送。而相反的，大多数磁铁的速度通常是每分钟85次以上，这可能不适合于一大部分患者，如主动脉狭窄或冠心病患者。因此，这也使得手术前确认磁铁对每个患者的影响很重要，并据此为他们制定个性化的方案。,1起搏器,过去
5、几年，一种新的无导线心脏起搏器已经问世。目前，Medronic Micra在美国是唯一被批准使用的无导线起搏器。Micra是一种经股静脉放置于右心室的单腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四种。这些设备很新，所以在围手术期如何管理这些患者的数据非常少。由于其体积小，这些设备没有磁铁传感器，因此不会对磁铁作出反应。建议是将这种设备调到VOO模式以降低电磁干扰导致的过感知抑制。值得注意的是，这些设备均使用与它们实际尺寸相同的同一种程序调制器。,1起搏器,另一种类型的起搏器是目前日渐流行的双心室起搏器，亦即心脏再同步治疗（CRT）。这些设备用于心衰、收缩功能不全和QRS间期延长的患者
6、。CRT已被证明能通过同步左心室收缩来降低死亡率、心力衰竭症状和心衰住院率。正因为如此，持续进行心室同步起搏的CRT患者应为起搏器依赖患者。值得注意的是，这些设备可能仅仅是起搏器（CRT-P），但也更多是除颤器（CRT-D）。患者植入ICD主要或间接预防心搏骤停。在室性心律失常时通过超速起博，或除颤的方式到达治疗目的。需要重点关注的是所有的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者应被认为是起搏器依赖患者。ICD或CRT患者可能较单纯起搏器植入的患者有更多的并发症，需每6个月随访一次。,1起搏器,当磁铁被放置在ICD时，会抑制其除颤和抗心动过速起搏的功能。磁铁去除后，抗心律失常功能恢复到原先设置
7、的程序状态。需要注意的是磁铁不会改变ICD的起搏功能。也就是说，如果存在电磁干扰的可能时，需要专门将起搏器调整为非同步模式。如果植入ICD的患者，并且是起搏器依赖患者，并且EMI在操作中预期存在，最好是重新设置设备起搏和抗心律失常的程序。,2除颤器,由Boston Scientific 制造的一种新型皮下ICD（S-ICD）已经上市，它的应用也会持续增长。该设备最初在2012年批准用于无心动过缓的恶性室性心律失常的除颤治疗。尽管其无法提供长期的起搏，如果患者在治疗后成为重度心动过缓，它仍然能够在除颤后给予每分钟50次的起搏并持续30秒。S-ICD由脉冲发生器和一根单一的皮下导线组成，脉冲发生器
8、和导线都植入胸外的皮下组织。目前，S-ICD只能植入左胸。脉冲发生器通常植入在第六肋间的腋前线和腋中线之间。除颤导线从脉冲发生器的囊袋内到剑突再沿胸骨左缘边界在隧道内上行。,2除颤器,尽管S-ICD和ICD组成不同，但S-ICD与传统ICD的磁铁反应一致。也就是说，磁铁作用于脉冲发生器会使其的抗心律失常功能消失，磁铁去除后，设备则恢复预置程序状态。S-ICD有一个特征，当磁铁正确放置后会听到哔的声音，这声音提示抗快速心律失常作用失效。如果没有听到哔的一声，则建议更换磁铁的位置。无论患者用的是何种类型的设备，植入CIED的患者围手术期护理均需要团队合作。外科医师、麻醉科医师和CIED小组需要交流
9、患者和设备的专科信息。如上所述，需要查询起搏器一年内的检测报告，ICD或CRT需要六个月内的检测报告。,2除颤器,需要关注患者的适应证、设备类型，制造商和型号。如果手术前3个月内有新导线植入，需了解目前电池的使用寿命和设备程序。在设备程序设定中需要关注设备对磁铁放置的反应。对研究小组还应注意设备或导线上是否有任何警示，以及相关起搏和除颤的阈值。关于这类患者管理的最后一部分建议是围手术期管理推荐。这些建议可以被认为是基于患者、设备和手术的处置方案。如果手术在脐下，一般来说，设备不需要重新编程，因为EMI的风险很低。对于脐以上的手术，ICD用于心动过速的治疗和频率适应性起搏的功能均需关闭。起搏器依
10、赖患者应通过重置编程或放置磁铁来实现非同步模式，当然前提是磁铁有效，且心率对患者和手术来说适宜。,2除颤器,不幸的是，并非所有ICED患者的设备程序都是择期手术。当急诊手术时，并没有时间寻求CIED小组的建议或重编程序。在这些情况下，查明设备的类型显得尤为重要（ICD vs CRT vs 起搏器）。可以通过患者携带的卡片、病历或胸片来确定设备的类型。如果是ICD，患者的胸部X光片将显示心室的电极有一个线圈，起搏器则没有。CRT的患者在心脏冠状窦处有一个第三电极。心电图或者节律图帮助确定患者是经常需要起博而不是仅仅提供否定起搏器依赖的线索。,2除颤器,在非急诊情况下，脐下手术不需要干预设备。如果
11、是脐上手术，应该使用磁铁关闭抗心动过速的功能。如果在手术过程中使用单极电刀，应建议医师缩短时间以降低过感知风险。麻醉科医师应对CIEDs有一个基本的了解，能了解这部分患者围手术期管理的细微差别。随着技术的改变和人口寿命的延长，CIED治疗的需求会持续增长，围手术期医师遇到这类患者也会更加频繁。作者也注意到，有时训练有素的CIED专家（心脏病专家、制造商代表）的缺席，围手术期为这些患者提供整体照护使麻醉科医师职责成为真正的围手术期医师。,3 导管射频消融,导管消融已成为许多心律失常的一线治疗方案。电生理研究和导管消融要在专门的电生理实验室进行。电极导管通常通过股静脉进入，锁骨下，颈内静脉，或上肢
12、静脉也可用于置入电极导管。如果要在左心植入电极，它将通过室间隔或主动脉逆行进入，并使用全身的肝素化来预防血栓栓塞。不考虑标测技术，一旦成功地定位了心律上的异位兴奋点，就可以使用低电压、高频射频能量（100khz到1.5MHz）进行消融。,3 导管射频消融,大多数并发症与血管通路有关（3%4%），包括出血，感染，血肿和血管损伤。心内导管放置和PES可能导致心脏节律紊乱进而血流动力学不稳定，需要实施直流电击。在射频消融术的案例中，心脏穿孔造成心包填塞和完全性心脏传导阻滞需要起搏器置入的发生率低于1%2%。肺静脉隔离所特有的风险包括肺静脉狭窄和心房食管瘘（0.01%0.2%）。其他少见的心内射频手术
13、并发症包括瓣膜损伤、体循环栓塞和脑卒中（当进入左心时发生率低于1%）、膈神经损伤和放射性皮肤烧伤。由并发症引发的死亡是非常少见的（0.1%0.3%）。并发症的预测因素包括器质性心脏病和消融多个目标位点。,3 导管射频消融,对于大多数类型的心律失常，通常输注丙泊酚就足够达到镇静目的。然而，复杂的房颤消融可能是很耗时的（68小时），并有可能发生心房食管瘘的风险。这种情况下可以通过放置在胃食管交界处口胃管口服造影剂来降低风险。当使用口服造影剂时，可以适用全身麻醉气管插管，但由于无意的膈神经起搏刺激可能导致膈神经损伤，因此应避免神经肌肉阻滞剂。对于缺血性心脏病患者，全身麻醉也适用于不稳定性单形室性心动
14、过速的消融。除标准监测之外还需要有创动脉监测，这取决于患者合并症的情况。温度监测用于时间较长的手术；监测食管温度可以降低房颤时心房食管瘘的风险。所有情况下均应使用粘贴式除颤/起搏贴片，并且随时保证除颤器功能良好。,3 导管射频消融,心脏射频消融术中的通气策略可以多种多样，可以常规模式，也可以非常规模式。但各种通气模式的安全性和有效性，必须在手术开始之前清楚地讨论和商定。由于患者通常接受多种药物治疗，所以单个麻醉药在EP手术中的作用的数据是有限的。抗焦虑药如咪达唑仑，阿片类药物如芬太尼，常用于镇静。静脉麻醉药，如丙泊酚，氯胺酮，依托咪酯和右美托咪定可用于诱导或维持全身麻醉。在诱发心律失常和作标测
15、时，通常会出现短暂的血流动力学不稳定。正性肌力药或血管加压药有助于维持血流动力学稳定。在这种情况下，与心脏病专家进行有效的沟通对于安全和成功的做好路途是至关重要的。必须排除心脏穿孔导致心包填塞严重低血压的情况。透视设备可能会阻碍紧急气道通路。应通过使用脉冲荧光透视和保护屏障来尽量减少辐射暴露。,3 导管射频消融,最近，在心脏手术室中实施了旨在改善团队合作的干预措施，例如团队培训，结构化沟通工具和记录。除了各个步骤的timeout和核查清单之外，手术简报和汇报等交流工具为整个手术室的工作人员提供了一个对话的机会，使他们能够侧重于所执行手术的特殊情况和要求。EP手术室护理方面同样复杂，来自不同专业领域的护理人员彼此沟通并使用高度复杂的仪器对重大合并症患者进行护理。尽管timeout和核查清单已经引入并应用于EP手术室，但其他通讯工具如手术简报和汇报或团队培训计划尚未实施，据我们所知，在EP手术室这些工具和程序对患者安全的影响尚未调查过。,关注长海麻醉，一直获取新知,
