1、低钠血症的诊治,山东省千佛山医院肾病学科 孔祥雷 2018.04.16,病史（一）,69岁，男性，已婚主诉：乏力、嗜睡1年，加重伴尿量增多2月患者1年前反复低热后出现嗜睡、乏力、口渴，伴夜间打鼾，睡眠质量差，尿频尿急，尿中无泡沫，偶有咳嗽咳痰，为少量白色粘液样痰。无恶心呕吐，无腹痛、腹胀纳差，无眼睑及双下肢水肿。,病史（二）,反复就诊于当地医院，诊断为低钠血症，给予补钠、改善微循环治疗，效果欠佳，上述症状反复出现。体温：37.2-37.5.2月前夜间睡眠时出现呼吸暂停，每次持续约5秒钟，每晚10次左右，伴遗尿，嗜睡加重，伴烦渴、多饮、尿失禁。尿量增多至3000-4000ml/24h,无泡沫尿。
2、2017.6.23遂就诊于某三甲医院，查血钠112mmol/L，诊断为低钠血症，给予补钠等治疗症状好转出院。出院后上述症状仍反复出现。自发病以来，体重无明显变化。,病史（三）,46年前行阑尾切除术。冠心病史10年余。腔隙性脑梗死3年。肺心病史1年烟酒等不良嗜好已戒10年家族史无异常。,体格检查,体温37.7，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压153/93mmHg。老年男性，精神欠佳，双下肢轻度水肿，余无明显异常。神经体征阴性。,辅助检查（一）,辅助检查（二）,辅助检查（三）,免疫系列：ANA(-);ANCA(-);SSA(-);SSB(-);抗ENA(-);抗胞衬蛋白抗体IgA（-）；抗胞衬
3、蛋白抗体IgG（-）；ACL-IgA （-）； ACL-IgG （-）； ACL-IgM （-）；血凝:N 尿肾功：N血沉 24（ ），4（N）C3（0.77；0.72；0.7）;血IgE 540（N:0-100）,辅助检查（四）,BNP:N甲状腺功能(N)皮质醇451.8nmol/L(N)铁蛋白：NCD4+,CD8+,CD4+/CD8+ ACTH 5.83pg/ml ,辅助检查（五）,6.30 胸部平扫：胸腺区结节；考虑胸腺瘤6.30 垂体MRI:未见异常6.30 B超：轻度脂肪肝；前列腺增生并结石；胰腺脂肪浸润6.30 超声心动图：左室阻力负荷过重6.30 双肾ECT：功能大致正常；双肾G
4、FR117.6；左46.6；右717.10 胸部平扫：双上肺纤维灶并肺气肿，肺大泡形成，血管前间隙肿大淋巴结7.15全身PET/CT扫描未见明显异常代谢灶。,辅助检查（六）,7.30 心电图：下壁心梗8.1 双下肢股动脉内膜粗糙不光滑；双颈动脉、双下肢静脉未见明显异常B超 右肾130mm；左肾101mmMR 双颈内动脉动脉硬化改变,诊断,低钠血症肾小管功能不全冠心病陈旧性脑梗死肺心病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阑尾切除术后,讨论,低钠血症的原因？低钠血症的分级、临床表现？下一步的诊疗计划？,2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读,低钠血症,Hyponatraemia, defined as a ser
5、um sodium concentration135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11),定义： 血清钠
6、低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命,In most cases, hyponatraemia reflects low effective osmolality or hypotonicity, which causes symptoms of cellular oedema. However, hyponatraemia may also (rarely) occur with isotonic or hypertonic serum if the serum contains many additional osmoles, su
7、ch as glucose or mannitol. Therefore, we discuss not only how hypo-osmolar but also how isosmolar and hyperosmolar states develop.,绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿然而，如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况。因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗的情况。,Severe symptoms of hyponatraemia are caused by brain oedema a
8、nd increased intracranial pressure. Brain cells start to swell when water moves from the extracellular to the intracellular compartment because of a difference in effective osmolality between brain and plasma.patients with chronic hyponatraemia and no apparent symptoms can have subtle clinical abnor
9、malities when analysed in more detail. Such abnormalities include gait disturbances, falls, concentration and cognitive deficitspatients with chronic hyponatraemia more often have osteoporosis and more frequently sustain bone fractures than normonatraemic persons,低钠血症严重症状为脑水肿。低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿
10、胀慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折,图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）,6. 低钠血症诊断Diagnosis of hyponatraemia6.1. 分类：Classification of hyponatraemia,根据血钠浓度分类：6111：轻度(mild)低钠血症：血钠： 130135mmol/l6112： 中度（moderate）低钠血症：血钠： 125129mmol/l6113：重度（profound
11、）低钠血症： 血钠： 125mmol/l,依据发生时间分类：6121：急性低钠血症100mOsm/kg,尿渗透压,急性或严重症状？,100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒,30mmol,Y,N,有效动脉血容量不足,考虑：利尿剂肾脏疾病,如果ECF减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全,如果ECF正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全,如果ECF减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂,如果ECF增加：心衰，肝硬化，肾病综合征,其他疾病,Y,立即开始低钠血症治疗,N,低钠血症诊断程序图示,失钠性低钠血症补钠数(mmol/l) =(140-实测钠)0.6g体重稀
12、释性低钠血症 需排出的水量=总体水量（TBW）-(TBW 测得Posm)270 TBW =g体重0.6(女性0.5)；,不伴有水肿的低血容量低钠血症（精神性烦渴、AVP不适当分泌综合症）限制水分，促进排水，利尿、静点高渗盐水抗利尿激素不适当分泌综合症（SIAVP） 积极治疗原发病，停用有关药物，限制水摄入；严重时输注高渗盐水。,低血钠的治疗指南,有症状的低钠血症患者（钠125mmol/l）应该在输液泵的帮助下使用高张盐水，血钠提高每小时1mmol/l，直到病人清醒，不再抽搐，血清钠提高2025mmol/l。开始治疗，每2小时监测电解质，治疗48h内，血清钠升高不超过25mmol/l，血清钠浓度
13、不超过130mmol/l。临床用10%高渗盐静脉微泵泵入20ml/h效果好，安全，未发生渗透性脱髓鞘作用。,治疗低钠血症期间发生渗透性脱髓鞘作用，治疗措施一定有不当之处。低钠血症的诊断速度比纠正速度更重要。及时诊断治疗防止死亡与脑损害。,停止治疗的指征,症状消失血钠120mmol/L纠正幅度已达15-20mmol/L每4小时查血钠浓度,讨论,本患者的诊断？低张性低钠血症。原因需要进一步明确。疑点；ACTH 5.83pg/ml ALD: 0.02 (N:0.065-0.296)；肾上腺功能不全？6.30 胸部平扫：胸腺区结节；考虑胸腺瘤6.30 垂体MRI:未见异常7.10 胸部平扫：双上肺纤维
14、灶并肺气肿，肺大泡形成，血管前间隙肿大淋巴结B超及ECT均提示双肾大小不一（130，101）,可疑诊断：SIADH?诊断标准：细胞外液有效渗透压降低100临床表现容量正常水盐摄入正常时尿钠浓度升高无肾上腺、甲状腺、垂体或肾功能不全未用利尿剂,SIADH,SIADH是指由于病理性的ADH不适当分泌或肾脏对ADH的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释性低钠血症。见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分泌过多、外源性药物如氯磺丙脲、非甾类、CTX严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、或结节病等可以有ADH分泌过多。中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤等，也可有ADH分泌过多。,7.4.3: SIAD,7341：一线治疗：限制液体输入7342：二线治疗： 0.250.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠7343：不推荐锂或去甲金霉素7344：不推荐加压素受体拮抗剂,指南制定小组（ the guideline development group ）关于加压素受体拮抗剂问题的意见,目前常用的加压素受体拮抗剂有：ConivaptanLivivaptanSatavaptanTolvaptan,谢 谢！,
