1、,国际重症医学2016,回顾,胜利油田中心医院 重症医学科洪树坤,1.脓毒症3.0的发表,2.脓毒症与感染性休克的治疗,3.脓毒症的预后调查,5.液体治疗与血流动力学优化,7.机械通气与氧疗,10.机械通气与超声,4.缩血管药物与正性肌力药物,6.抗感染治疗,8.AKI与RRT,9.脑外伤与卒中,一、脓毒症3.0,2016 年2 月第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识 （以下称“脓毒症 3.0” ）正式发表,核心变化就是将脓毒症定义为“因宿主对感染的反应失调而导致的危 及生命的器官功能障碍”； 并以感染后序贯器官衰竭评分（SOFA）增加2 分作为脓毒症的临床判断标准； 同时推荐快速 SOFA
2、评分（qSOFA）2 分作为院外、 急诊室和普通病房中脓毒症的筛查标准。,Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) J. JAMA, 2016, 315 (8): 801-810.,一、脓毒症3.0,“脓毒症 3.0”弃用了既往 “严重脓毒症”的概念,感染性休克的临床诊断标准被规定为脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压， 需缩血管药物维持平均动脉压 （MAP）65 mmHg
3、 且血清乳酸水平 2 mmol/L。,一、脓毒症3.0,二、脓毒症与感染性休克的治疗,美国的一项多中心研究中使用维生素 B1（200 mg， 每日2 次， 共 7 d） 作为乳酸水平3 mmol/L的感染性休克患者的代谢拯救剂， 但结果未发现该药物能降低全体患者治疗开始后 24 h 的乳酸值，对休克逆转、 病情改善和病死率等次要终点也无影响；,Donnino MW, Andersen LW, Chase M, et al. Randomized, Double-blind, placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscit
4、ator in septic shock: a pilot study J. Crit Care Med, 2016, 44 (2): 360-367.,二、脓毒症与感染性休克的治疗,在德国开展的一项多中心研究中， 研究者观察了静脉输注大剂量硒剂辅以降钙素原（PCT）指导抗菌药物应用对严重脓毒症及感染性休克的疗效， 共纳入 1 089 例患者。结果显示， 无论是大剂量硒剂还是 PCT 均不能降低 28 d 或 90 d 的全因病死率；,Bloos F, Trips E, Nierhaus A, et al. Effect of sodium selenite administration an
5、d procalcitonin-guided therapy on mortality inpatients with severe sepsis or septic shock: a randomized clinical trial J. JAMA Intern Med, 2016, 176 (9): 1266-1276.,二、脓毒症与感染性休克的治疗,在德国的另一项多中心研究中， 研究者则观察了氢化可的松对严重脓毒症进展的影响， 共纳入353 例患者。结果显示， 皮质激素治疗组中 14 d 内严重脓毒症发展为感染性休克的比例与非治疗组并无差异； 两组进展为感染性休克的时间、 院内病死率、
6、 ICU病死率及 28 d、 90 d 和 180 d 病死率差异均无统计学意义。该研究不支持将皮质激素用于严重脓毒症患者。,Keh D, Trips E, Marx G, et al. Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: thehypress randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 316 (17): 1775-1785.,三、脓毒症的预后调查,基于中国台湾健保数据库的调查显示， 与对照人群比较， 脓毒症患者出院后 1
7、年内的全因病死率及主要心血管不良事件、 缺血 / 出血性脑卒中的发生风险均显著增加， 并可持续至出院后 5 年。,Ou SM, Chu H, Chao PW, et al. Long-term mortality and major adverse cardiovascular events in sepsis survivors. A Nationwide population-based study J. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 209-217. Lone NI, Gillies MA, Haddow C, et al. Five
8、-year mortality and hospital costs associated with surviving intensive care J. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 198-208.,英国学者通过对 7656 例 ICU 患者的全国性调查发现， ICU 存活者的 5年病死率和医院资源的使用， 包括住院成本， 均显著高于普通住院患者。,三、脓毒症的预后调查,Yende等对两项国际研究的分析也发现， 纳入研究的严重脓毒症患者死亡 1/3， 存活者中有 1/3 在 6 个月时仍无法回归到独立生活的状态。,Yende S, A
9、ustin S, Rhodes A, et al. Long-term quality of life among survivors of severe sepsis: analyses of two international trials J. Crit Care Med, 2016, 44 (8): 1461-1467. Schmidt K, Worrack S, Von Korff M, et al. Effect of a primary care management intervention on mental health-related quality of life am
10、ong survivors of sepsis: a randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 315 (24): 2703-2711.,一项在德国、 美国进行的多中心研究显示， 对脓毒症与脓毒性休克的幸存者实施基于初级预防的心理干预并不能改善 ICU出院 6个月后的心理健康相关评分。,这些研究均提示脓毒症对个人机体生理、 心理、 医疗与社会造成了严重的伤害与负担,四、缩血管药物与正性肌力药物,Whitson 等的回顾性分析显示， 当感染性休克患者缩血管药物剂量稳定或逐渐减量时， 与单纯静滴缩血管药物相比， 静滴缩血管药物联合甲氧胺福林口服能显著缩短缩血
11、管药物的静脉用药时间，减少停药后的重启率及缩短ICU 住院时间。,Whitson MR, Mo E, Nabi T, et al. Feasibility, utility, and safety of midodrine during recovery phase from septic shock J. Chest, 2016, 149 (6): 1380-1383.Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis J. N
12、 Engl J Med, 2016, 375 (17): 1638-1648.,Gordon等的RCT研究显示，左西孟旦（0.050.20g/kg/min，24h输注）不能减轻器官功能障碍的严重程度，左西孟旦治疗组的28d病死率略高于对照组，但未见显著差异；同时左西孟旦的撤机成功率也低于对照组, 且增加了室上性心动过速的风险。,肾上腺素受体激动剂,四、缩血管药物与正性肌力药物,Gordon 组织的另一项英国多中心研究则比较了早期输注血管加压素与去甲肾上腺素对感染性休克急性肾损伤（AKI）的疗效， 药物启动时间平均为休克诊断后 3.5 h，共纳入 409 例患者。结果显示两组患者未发生 AKI的
13、比例无显著差异，两组病死率和严重不良反应亦未见差异。,Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 316 (5): 509-518.,但血管加压素组肾脏替代治疗（RRT）显著少于去甲肾上腺组， 提示血管加压素的潜在效益值得通过更大型的研究进一步证实。,四
14、、缩血管药物与正性肌力药物,在美国、 加拿大、 法国等国进行的多中心先导性研究 （pilot study） 对高、 低两种休克血压 （MAP分别为 7580 mmHg 和 6065 mmHg） 治疗目标结果进行了比较， 初步发现对75 岁的老龄患者而言， 低血压目标可降低院内病死率， 但在年轻人未见相同结果。,Lamontagne F, Meade MO, Hbert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot random
15、ized controlled trial J. Intensive Care Med, 2016, 42 (4): 542-550.,四、缩血管药物与正性肌力药物,在欧洲的一项多中心研究中， 研究者观察了缩血管药物以及正性肌力药物对心源性休克患者器官损伤的影响。结果显示肾上腺素是 90 d 病死率增加的独立危险因素， 而且肾上腺素与首日心肌与肾脏标志物显著恶化有关。而去甲肾上腺素无论联合多巴酚丁胺或左西孟旦的预后结局都是相似的。,Tarvasmki T, Lassus J, Varpula M, et al. Current real-life use of vasopressors and
16、 inotropes in cardiogenic shockadrenaline use is associated with excess organ injury and mortality J. Crit Care, 2016, 20 (1): 208.,五、液体治疗,美国弗吉尼亚医学院Marik 教授强调脓毒症液体复苏的启动应以有无液体反应性而定，并以血流动力学为指导； 提倡保守而限制的复苏策略，对重症、创伤和外科手术患者的液体复苏目标应为 MAP65 mmHg、CVP8 mmHg。,Marik PE. Fluid responsiveness and the six guiding
17、 principles of fluid resuscitation J. Crit Care Med, 2016, 44 (10): 1920-1922.Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial J. Intensive
18、Care Med, 2016, 42 (11): 1695-1705.,在丹麦和芬兰 9 所 ICU 开展的研究也报道了限制感染性休克的复苏补液量不会增加缺血事件发生率与 90 d 病死率，且能显著改善AKI 的恶化率,六、抗感染治疗,在马来西亚与澳洲进行的多中心研究显示，严重脓毒症患者持续输注 -内酰胺类的临床治愈率以及无需机械通气时间均显著优于传统间断输注组，且药物动力学/药代动力学比值 （PK/PD）更佳。,Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospective, two-centre, open-labelled ran
19、domised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis J. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1535-1545.,七、机械通气与氧疗,在澳新开展的一项多中心机械通气保守与开放性氧合目标 脉搏血氧饱和度（SpO2）分别为0.880.92 和0.96的先导性研究26显示， 两组各指标均未见显著差异， 提示保守性氧合目标以及开展大型试验的可行性。,Beta-Lacta
20、m Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospective, two-centre, open-labelled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis J. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1535-1545.,七、机械通气与氧疗,在德国、奥地利两国进行的一项多中心病例对照研究显示， 对慢性阻塞性肺
21、疾病急性加重期 （AECOPD）患者实施静 - 静脉体外二氧化碳清除（V-V ECCO2R）可使过半数患者避免有创机械通气， 但有超过 1/3的患者发生ECCO2R相关并发症， 且 28 d和90 d 病死率与未实施V-V ECCO2R 者比较未见差异。,Braune S, Sieweke A, Brettner F, et al. The feasibility and safety of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients with COPD unresponsive to noninv
22、asive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure (ECLAIR study): multicentre case-control study J. Intensive Care Med, 2016, 42 (9): 1437-1444.,七、机械通气与氧疗,对气管插管时氧合的维持作用,Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized trial of apneic oxygenation during endotracheal intubation of the critica
23、lly ill J. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193 (3): 273-280. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded,
24、 randomised controlled OPTINIV trial J. Intensive Care Med, 2016, 42 (12): 1877-1887.,高流量鼻导管吸氧（HFNC）的相关研究继续成为热点,Semler 等报道实施经喉镜的HFNC （15 L/min， 鼻导管吸纯氧） 不能增加重症患者气管插管时的最低 SpO2， 因此不建议使用。而法国的一项研究显示， 对 ICU严重低氧的呼吸衰竭 （呼衰）患者实施无创通气（NIV）联合 HFNC 可减少气管插管时氧合下降率。,七、机械通气与氧疗,对拔除气管插管患者的作用,Hernndez G, Vaquero C, Gonz
25、lez P, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients: a randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 315 (13): 1354-1361. Hernndez G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive
26、 ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 316 (15): 1565-1574.,高流量鼻导管吸氧（HFNC）的相关研究继续成为热点,西班牙的一项多中心研究提示， 与常规氧疗比较， HFNC 能够显著减少低危患者72 h内的再插管率及拔管后呼衰。 但对于高危患者，HFNC 并不优于 NIV， 两者的72 h 内再次插管率及拔管后呼衰无显著差异。,七、机械通气与氧疗,Pa
27、tel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial J. JAMA, 2016, 315 (22): 2435-2441.,Patel 等将已接受 NIV 8 h 的 ARDS 患者随机分为两组， 观察
28、经过头盔式（Helmet）或标准面罩给予 NIV 的效果。,头盔组 标准面罩组插管率 18% 61%,八、AKI与RRT,Park JY, An JN, Jhee JH, et al. Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study J. Crit Care, 2016, 20 (1): 260.Truche AS, Darm
29、on M, Bailly S, et al. Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in intensive care patients: impact on mortality and renal recovery J. Intensive Care Med, 2016, 42 (9): 1408-1417.,CRRT时机 一项韩国的前瞻性队列研究显示， 对年龄65 岁的老年 AKI 患者早期启动连续性肾脏替代治疗 （CRRT）可降低病死率和住院时间。但早晚的界定未提。,CRRT 与间断透析
30、 Truche 等的多中心研究比较了 CRRT 与间断透析对重症患者病死率与肾康复的影响， 结果提示 CRRT对液体过负荷的患者有益，但并不能改善 30 d 与 6 个月的病死率，且对非休克患者的病死率显著增加。,九、脑外伤与卒中,Nichol A, French C, Little L, et al. Erythropoietin in traumatic brain injury (EPO-TBI): a double-blind randomised controlled trial J. Lancet, 2015, 386 (10012): 2499-2506.Hutchinson P
31、J, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension J. N Engl J Med, 2016, 375 (12): 1119-1130.,促红细胞生成素（EPO） 在7国28个中心开展的EPO治疗创伤性颅脑损伤的研究中未发现EPO能减少严重神经功能障碍及降低中、重度TBI 6 个月病死率的效果。,开颅减压术 一项为期 10 年的国际多中心研究显示， 与内科治疗比较， 开颅减压术可降低创伤性颅脑损伤及顽固性颅内高压患者的 6 个月
32、病死率， 但会增加植物生存状态及严重致残率的发生率。,九、脑外伤与卒中,Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage J. N Engl J Med, 2016, 375 (11): 1033-1043.,脑出血的血压控制 一项针对急性颅内出血出血量60 mL， 格拉斯哥昏迷评分 （GCS）5 分患者的强化降压与标准降压（收缩压分别为 110139 和 140179 mmHg）比较研究亦未发现强化降压能显
33、著降低病死率及致残率， 但强化降压组的肾脏不良事件显著增多。,十、机械通气与超声,Schepens T, Verbrugghe W, Dams K, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study J. Crit Care, 2015, 19 : 422.Zambon M, Beccaria P, Matsuno J, et al. Mechanical ventilation and diaphragmatic
34、 atrophy in critically ill patients: an ultrasound study J. Crit Care Med, 2016, 44 (7): 1347-1352.,Schepens 等的超声研究显示， 机械通气患者通气时间与膈肌萎缩程度相关， 机械通气首个 72 h内是膈肌厚度下降最显著的时期。,Zambon 等的研究发现不同通气模式下膈肌萎缩的幅度不同， 压力支持越高， 膈肌萎缩幅度越大， 而自主呼吸或持续正压通气时膈肌萎缩最少。,结 语,纵观国际重症医学的发展步伐， 历年来均有充满期待的重量级研究被否定。,2016 年则仍然延续这样的趋势，少见显著成果。,2012 年 人工胶体的羟乙基淀粉受到质疑,2013 年 高频振荡通气和免疫营养的研究未获阳性结果,2014 年 与早期目标导向性治疗（EGDT） 有关的大型研究均为阴性结论,2015 年 容许性低喂养亦是负面结果。,2017 年则能否带来显著的阳性结果，值得拭目以待。,谢谢聆听,
