1、彩色 B 超引导下肾脏活检穿刺的临床应用,在肾脏疾病的诊断中，由于分类复杂，临床诊断常有困难。肾脏活检是肾病的重要确诊手段。肾活检在近数十年来肾脏病学的迅速发展中起了重大作用。它能提供各种类型、各个病期的肾组织供研究，并且它提供的是新鲜肾组织供开展免疫病理及超微病理等现代检查手段。而彩色多普勒超声辅助肾脏穿刺，使肾活检技术有了长足的发展，使之更安全、更有效、更准确可靠、成功率更高，穿刺的并发症较之以往更减少。,资料与方法,资料 本组资料取自1998年2月至2002年3月我院接受彩超引导下肾脏活检穿刺住院25 1例患者。方法：患者在肾穿刺之前均作肾脏彩色B超检查，观察其形态、大小、皮髓质的厚度，
2、以及肾血流、肾动脉、静脉的分布及走向情况。同时作血常规、血凝时间的测定。本组151例肾病患者，均采用切割法；用美国泰索尼“Synerqy”全身彩色多普勒诊断仪，探头频率为3.5 MHz，患者取俯卧位，于腹部下垫一充气枕，使腰部充分暴露，与肩部、臀部成平面状，便于彩超引导下进行穿刺取活检。常规无菌消毒后，,以消毒探头（消毒液强化戊二醛液），利用消毒后的耦合剂（或生理盐水）于患者右侧区（肾区）进行常规探查，对右肾的整个形态、轮廓、大小、包膜进行观察，测量长径、厚径（包括皮髓质的厚径值）。探头上下转换，使右肾下极处于屏幕的左侧最边缘处。这时令患者深吸气，使右肾下极明显地推移至（显示于）屏幕的中线处。
3、这时可在探头上方0.5cm处标记相应的穿刺点，该点即为最佳穿刺点。之后设定穿刺深度：以B超测得的后腰部皮肤至肾下极后缘的距离D，加上穿刺时肾脏向前退让的幅度约 1 2 cm；简化为 D + 2 cm。,按此值固定穿刺针；之前后进局麻，进穿刺针后针尖向探头方向倾斜 100，将穿刺针引至肾下极后缘包膜处，随即嘱患者深吸气，肾下极明显显示于屏幕的中线处时将穿刺针进行切割，每次可取 2 3 条标本。利用上述操作可避开取材于肾窦部位，可以明显地减少由于肾脏穿刺而引起的并发症，且能效为准确地取得肾活检的有效部分（肾小球）。穿刺组织送光镜及免疫荧光检查。,结果,在我们进行的肾穿中，结果如下表：,表 临床诊断
4、与肾穿后病理结果对照情况,临床诊断 病理结果慢性肾小球肾 IgM肾病炎或隐匿性肾 IgA局灶不硬化性肾小球肾炎小球肾炎 增生硬化性肾病变（由膜性肾病发展而来） 膜性增生性乙肝病毒相关性肾损害狼疮性肾炎 型狼疮性肾病 型硬化性狼疮性肾病 型硬化性狼疮性肾病急性肾衰 急性肾小管间质损伤 局灶增生性肾小球肾炎并急性肾小管间质性损伤血尿原因 IgM肾病 膜性增生性乙肝病毒相关性肾损害 （本组：因多数为系膜增生型，为系膜细胞、 电镜观察更为明显）,表 临床诊断与肾穿后病理结果对照情况,临床诊断 病理结果肾病综合症 膜性肾病： 期膜性肾病 期膜性肾病 期膜性肾病 期膜性肾病 （期治疗效果好 期差） 微小病
5、变性肾病（治疗效果好） 膜性增生性肾病（治疗效果差） FSGS局灶节性硬化型肾病（治疗效果好） 系膜增生型膜病、轻度（治疗效果好） 中度 重度（治疗效果差）,肾穿刺的成功率及并发症,在开展经皮肾穿刺活检之初，能取材成功并作出明确病理诊断的百分率很低，1951有关报道为50%；1953有关报道为46%；国内1958年赵魁丹及周惠英报道为50%。以后随着定位方法及穿刺针的不断改进肾穿刺的成功率已显著提高，19601979年成功率为7395%；1980年后，由于B超引导下进行肾活检的介入，多数已达93100%。,肾穿刺后的患者，镜下血尿几乎每例皆有，一般均常在 1 2日内自行消失，可不作为并发症看待
6、。肉眼血尿发生率在 2 12%，多数在5%以下。大约持续 1 3日即转为镜下血尿：（本组253例患者，也只有5例）但约0.5%并可持续 2 3 周，肉眼血尿也有在穿刺数日才出现者。绝大多数肉眼血尿患者皆无脉搏、血压及血色素变化，无需输血，仅延长俯卧即可。极个别病例血尿极严重、肾脏严重受损，破损的较大血管已与肾盂沟通。此类患者血压常迅速下降，应及时输液、输血，积极防治休克。,肾周血肿：肾穿刺后发生肾周血肿较普遍，可达 48 85 %，但他们多数是小血肿，并无临床症状，在 1 2 周皆自行吸收。且有临床症状的血肿发生率1.3 7.8 %（本组发生 2 例）他们多数在穿刺后当天发生，但个别患者可延迟
7、若干天发生。大血肿形成后用抗菌素预防感染极重要，只要不继发感染这些血肿多能在卧床、输血等保守治疗后 3 个月内完全吸收。,动、静脉瘘：由于肾穿刺技术的改进，穿刺针的改进，而且在彩色B超的引导下进行肾穿刺，所以动、静脉瘘只占肾穿刺病例的 0.1 0.5%，动静脉瘘发生在高血压、肾硬化、间质纤维化及严重动脉病变病人肾穿刺后，对这类病人尤其应提高警惕。选择性肾动脉造影是检查该并发症的最敏感、可靠方法。,感染：在严格的无菌操作下，活动性肾盂肾炎患者严禁肾穿刺的思想指导下，肾穿刺后感染发生率并不高，一般约在 0.2%以下。误穿其它脏器：文献中有误穿肝、胰、脾、胆囊、十二指肠、小肠、结肠、输尿管、肋间动脉
8、、肠系膜动脉、主动脉，以及穿破肺致成气胸的报道。彩超的应用及定位方法的改进，这类误穿事件已极少发生。本组253例，无一例误穿其它脏器。,其它：极少见的还有肠梗阻、肾脏动脉瘤、松动肾结石导致肾绞痛，以及促进肿瘤扩散。总的来看。在大多病例报道中，经皮肾穿刺死亡率为 0 0.1%。因并发症需要手术者占 0.1 0.4%，肾切除为0.02 0.06%。采用穿刺针为意大利产GALLINI 型 16 G 长 15 cm，切割槽长 1.9 cm，外径 0.2 cm，内径 0.1 cm。,讨论,肾病分类复杂，临床明确诊断常有困难。准确的诊断是肾病获得有效治疗的前提。疾病的诊断方法一般包括临床诊断、检验和影像诊
9、断以及病理诊断。在各种诊断手段中，首推病理诊断的准确性最高，是肾病分类的金标准。准确性在 99%以上。以上结果对照研究表明肾活检对遗传性肾炎、薄基底膜肾病、IgA肾病、乙型肝炎病毒相关肾炎等肾病的确诊能起到决定性的作用。,临床上，肾脏在腹腔中随呼吸活动度较大，而盲穿的准确率、定位率都很低，利用彩色多普勒超声仪器引导下进行活体肾穿，既准确又安全，成功率可达 95 100%。由于可以观察肾脏的动、静脉血管，出现的并发症可以大大地减少。本组病例成功率均为100%。由此可以看超声引导下经皮穿刺肾活检技术正是将影像诊断的优势（定位准确）和病理诊断的优势（诊断准确率高）相结合的产物，它具有经济，患者易接受，诊断效率高等优点。,本组病例穿刺的病理结果表明，肾脏疾病的临床诊断与病理结果差异较大，其原因由于临床无论何种检查方法，均无法与新鲜肾活检的病理结果相比，所以经肾活检后更改诊断的比例也就相对比较高。说明在超声引导下进行肾活检的实际临床意义是很大的。,对于同一种类型的肾病，经过肾活检病理的结果，分为各期。由于明确了肾病的诊断，所采用的治疗方法、用药情况、治疗的效果，预后也就不尽相同，有的相差甚远，由此可见肾活检的重要性。,在肾穿刺中，均应住院进行，切忌同时穿双肾，也不许进针次数过多（无论是否取材成功）穿刺肾脏最多 4 5 次。我们开展此项工作，最多为 3 次。,
