1、神经重症患者胸肺部护理,胸肺部护理包括哪些措施,神经疾病并发医院获得性肺炎的危险因素,设定护理记录单,一、评估要到位,设定每日评估表,听诊,顺序：前胸两侧背部自上而下，左右对比正常呼吸音：支气管、肺泡、支气管肺泡呼吸音,一、评估要到位,正常胸部X片,肺不张,肺纹理重,一、评估要到位,胸片X线评估,一、评估要到位,痰液分度,姜超美，白淑玲.人工气道后痰液粘稠的判别方法及临床意义，中华护理杂志。1994，27（7）：434,一、评估要到位,做胸肺部护理的注意事项,禁忌症：-生命体征不稳定-高颅压状态-严重癫痫发作-气胸-急性肺水肿-咳血-高危出血者-哮喘持续状态,适应症：-气管插管拔管前-气管切开
2、前-应用支气管镜前-呼吸机调校前后1小时-注意治疗前暂停鼻饲、同时保持ICP正常、治疗前后30分钟取血气分析,谁来给予？,护士医生胸肺部治疗师,首选：胸肺部治疗师其次：护士、医生,二、给予要及时,何时给予？,1.翻身、扣背、雾化吸入、气道吸引,怎样给予？,翻身拍背,能降低脑卒中患者肺部感染的发生率,翻身时注意患者体位摆放,方法：五指并拢，掌心呈空心 掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集肺叶顺序：肺底肺尖，外侧内侧时间：每一肺叶叩击1-3 min，速度为每秒1-2次。鼓励病人作深呼吸和咳嗽、咳痰,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重症监
3、护杂志,2012,11(2):105-110,翻身,拍背,频率：23h/次，每一肺叶叩击3分钟，（120180次/分）,方法：叩击者两手成杯状，以手腕力量从肺底自下而上，由外向内迅速而有力的叩击胸壁,注意：拍背时需用避开身体的禁忌部位，给予患者侧卧,建议：使用压缩雾化吸入器。因为它可以将药液雾化成36um的细小微粒，可直接进入细支气管甚至肺泡，被粘膜吸收（1b证据）,雾化器：湿度低，刺激性大，病人较难接受，同时湿化效果差。,为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%（A级推荐）。,张红霞. 超声雾化吸入效
4、果的影响因素及护理J.现代保健医学创新研究,2008,5(5):109,但应注意,材料：吸痰管型号选择（F）=（人工气道套管内径-1） 2吸痰压力选择：160mmHg （1mmHg =00133KPa）我国卫生部要求150200mmHg 经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。将吸痰管插至导管长度再延长 1cm处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。人工气道患者需要做声门下吸引（A级推荐）陈东颖.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.广东医学,2011,32(9),气道吸引方法：,口咽通气管吸引：适于昏迷伴有舌后坠、躁动咬管、癫痫持
5、续状态、牙关紧闭的重症患者,人工气道吸引,a.声门下吸引按需吸痰的发生率低，痰液过多，建议使用持续声门下吸引，可延迟VAP的发生（1b级证据）,b.人工气道的湿化,加温加湿：效果最好，罐中水温50-70，标准管长1.25米，出口处气体温度30-35，湿度98-99%。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰、常能解除通气不良。具体方法：成年人每20-40分钟滴入0.45-0.9%NS 2ml,或者4-6滴的速度滴入，总量200ml/日，儿童20-30分钟滴入3-10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,b.人工气道的湿化,人工鼻：-优势：只是起到自身的过滤作用，有
6、效避免了细菌污染而造成的VAP的发生，不能提供额外的热量及水分。-缺点：使用时间仅为24-48h；不具备提供理想的气道温湿度；存在无效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工气道。,陈立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻联合持续气道湿化技术湿化液量探讨. J护士进修杂志2012,27(18):1644-1646Doyle.A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J. Journal of Critical Care .2011,26, 637Vil
7、lafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube Diameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. M.anesthesiology .1996,85(6)1341-1349.,美国呼吸治疗学会(AARC)2010年关于气道内吸引的指南： 如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前30、60s，儿童和成人吸100的氧；婴儿提供高于基础氧浓度(原设置的氧浓度)的l0。但Santos等研究指出，急性
8、肺损伤患者吸入100的氧气5min会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。,C.纤维支气管镜吸引,气道吸引的负面影响,张帆，管玉梅，张庆.不同吸痰时间对重型颅脑损伤病人颅内压的影响.护理研究杂志，2004，18（12）1:207,吸痰末颅内压会随着吸痰时间延长明显高于吸痰前，为此瞬间颅内压增高可能会导致脑疝。,气道吸引时应控制在15秒；进行集中护理，即患者应用甘露醇降颅压后，集中进行气道湿化、震动排痰、气道吸引等操作，同时观察颅内压波动（B级推荐）,原理：“水往低处流”的重力作用依据：肺叶及支气管的解剖及痰液位置禁忌：咯血、呼吸功能不良、严重心血管疾病、极度衰弱或意识障碍者
9、不宜行体位引流。,2.体位引流,注意：应将病灶肺段 ( 肺叶 ) 置于高位，通过重力、叩击拍打使痰液从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺（右肺）中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右（左）侧卧位,侧卧位：增强V，Q，肺部通气量，用于大量痰液排除不畅时,增强通气血流比值，缓解肺水肿，特别是对于 ARDS患者可以增加功能性残气量,3.振动排痰,原理：提供两种力松弛力：针对支气管黏膜表面黏液及代谢物排除力帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排除体外,振动排痰仪器操作流程,Vest气道清除系统作用机理,通过高频的振荡，使粘附在气道表面的分泌物得到松解，粘液的物理性状发生了改变（大
10、块的变成小块）。作用于胸壁的正压产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸气的气流，改变粘液表面的剪切力并能使使分泌物从小气道肺深部向大气道方向推动，通过胸壁振荡刺激纤毛的摆动频率,优点,更安全减少摇低床头的次数大量临床试验验证了其安全性易使用各种体位均有效可以和其他肺部治疗设备联合使用可编程减少护士工作量更高效排出分泌物的效果好确保每次治疗的一致性同步可进行喷雾治疗帮助患者肺部神经及肌肉恢复功能,结论：1.重症脑损伤患者使用振动排痰机可有效清除呼吸道分泌物，提高氧和指数与氧分压。2.振动排痰治疗要由低频开始，在患者耐受的情况下，逐渐过度到高频率，减少负面影响。3.血压、心率是振动排痰过程中需要监测
11、的指标,4.体位摆放,床头抬高30,床头抬高需要建立标识,体位要抬高3045-对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头3045以减少HAP发生 （A级推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。 （A级推荐）-当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9分，床头抬高30有关。（A级推荐）Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Nur200626(5)：79-80Institute for
12、Heahhcare ImprovementImplement the ventilator bundlelmplementtheVentilatorBundlehtmAccessed April 25，2007宿英英，黄旭升，潘速跃，等.神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识.中华神经科杂志，2012,5（10）:752-756,患者男性，73岁，主因“突发左侧肢体无力6小时”急诊以脑梗死收入院。既往高血压病史20余年；急诊CT示：右侧额、顶、颞叶大面积低密度灶。入院时患者处于昏睡状态，GCS评分9分，给予血管内低温治疗,呼吸机使用，ICP监测等救治方案。但是患者出现严重的肺部感染，因此给予了胸肺
13、部护理，最终好转。,病例分享,第1日正常胸片,第4日肺不张,第6天纤支镜后肺复胀，肺纹理重,第13日正常胸片,患者胸肺部护理的过程,神经肌肉、肺和胸部疾患,呼吸肌疲劳、肺不张、气道阻力增加,换气不全PO2下降PCO2升高,慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心功能不全,通气、血流比例失调,氧和不全PO2下降,急性呼吸功能障碍型、 型呼衰,患者处于低氧血症，需要立即进行氧疗,即使氧疗， PcO2 50mmhg，P O2 50mmhg，而呼吸40次/min,保障生命体征的安全，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气,人工气道的建立,胸肺部护理效果不佳时-建立人工气道,90例人工气道患者常规护理模式出现的护理问题,王琼，张智慧，王洁雪.品管圈工作模式在ICU人工气道患者中的护理，中国实用护理杂志，2012,28（25）：85-86,三、评价要有效,胸肺部护理治疗有效的标准,预防手段：,呼吸治疗师,医生,护士,体现出胸肺部治疗的有效性,+,+,选择：根据病情（神经疾病+基础疾病）选择合理方法制定：针对性个体化方案观察：颅内压变化、个体的耐受性,准确评估,干预及时,评价有效,
