1、糖尿病的实验室检查,内分泌46 刁迎斌,1,前 言,糖尿病的有关实验室检查主要用于糖尿病的筛查、诊断、分型，并了解病人胰岛功能状况、评价治疗效果以及早期发现糖尿病并发症。,主要内容,1. 尿糖（U-GLU）2 .血糖（GLU） 3. 葡萄糖耐量试验（OGTT） 4. 胰岛细胞功能测定 5. 糖化血红蛋白6. 尿微量白蛋白（MALB）7. 24小时尿蛋白定量8 . 尿酮体定性,3,一、尿糖（U-GLU）,留取常规尿送检。正常情况下，尿糖定性检查呈阴性。当血糖浓度增高到一定程度(8.910mmol/L)时，肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈阳性，临床用“”号表示。一般情况下，尿糖可以
2、反映出血糖的情况，但尿糖还受其他许多因素的影响，因此，有时与血糖并不完全一致。尿糖结果仅供参考，而不能作为诊断的依据。,4,影响尿糖的因素：,饥饿性糖尿：当饥饿相当时忽进大量糖类食物，胰岛素的分泌一时不能适应，可产生糖尿。食后糖尿：糖尿发生于摄入大量糖类食物后，或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿，在这种情况下，空腹血糖和糖耐量试验正常。肾性糖尿：肾小管再吸收糖的能力降低，肾糖阈低下，血糖正常，尿糖却阳性，可以见于少数妊娠妇女。肾炎、肾病损伤肾小管吸收功能也可发生肾性糖尿。,5,假阴性结果,当病人有肾小动脉硬化等肾脏疾病时，由于肾小球滤过率降低，肾糖阈增高，病人尽管血糖很高，尿糖
3、却往往阴性。药物影响：吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸都可以导致假阳性结果。 尿糖结果仅供参考，而不能作为诊断的依据。,6,血糖测定是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。 在诊断时主要涉及空腹血糖、随机血糖、餐后2小时血糖。,7,二、血糖（GLU）,空腹血糖：空腹血糖是指过夜空腹1012小时测定的血糖。空腹血糖(FPG)的正常值为3.96.1mmol/L。 随机血糖：一天中任何时候检查，不考虑进餐因素，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时进行检查。 餐后2小时血糖：从进食开始计时，2小时后准时采血。检查日应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治
4、疗方法。餐后血糖控制在8 10mmol/L。,8,二、血糖（GLU）,二、血糖（GLU）,血糖监测：测定早、中、晚三餐前后和睡前血糖，有时需要加测夜间3Am的血糖，作为血糖控制情况的监测，以及治疗药物调整的依据。特别是对于胰岛素治疗的患者，定期的血糖监测非常必要。 监测频率：病情稳定患者，单纯饮食控制或用口服降糖药者，至少每周监测血糖一次(包括空腹和餐后2小时血糖)，病情稳定后延长间隔时间。,9,二、血糖（GLU）,监测的目标为：控制血糖。预防和发现低血糖。调节或改变治疗方案。,10,二、血糖（GLU）,11,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节
5、机制，血糖浓度仅为暂时升高，两小时后恢复到正常水平，这是人体的“耐糖现象”。 目前主要用于新发糖尿病的筛查。,12,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,适用情况:血糖高，未达到诊断标准者：空腹血糖在5.6mmol/L7.0mmol/L。餐后2小时血糖7.8mmol/L，但11.1mmol/L。尿糖阳性，空腹血糖正常。女性患者妊娠过期，胎儿过大或有死产病史。有糖尿病家族史及糖尿病孪生子。有自发性低血糖反应者。,13,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方法： 1、早晨空腹进行，一般于79点进行，受试者空腹8小时以上，但不超过16小时，给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡
6、萄糖粉，5分钟内喝完(我们在临床多选用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)；2、从喝第一口开始计时，在服糖30、60、120、180分钟分别采血测定血糖；3、试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，保持坐位，但也无需绝对卧床,14,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 注意事项,对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、受体阻断剂、口服避孕药、甲状腺激素、利福平和水杨酸、苯妥英钠等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素者不适于作糖耐量试验。 病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入碳水化合物150g，3天以上。,15,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 注意事项,
7、儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血清与血浆血糖无明显差别，采血后应尽早送检测血糖，不要超过3小时，否则血糖会降低。 根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。,16,影响OGTT的因素,1、饮食2、体力活动3、精神因素4、应激因素5、疾病6药物,17,18,糖尿病诊断标准,19,“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间“空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服最好从早晨79时开始（开始之前受试者须已空腹814小时）由于OGTT试验需要进行3个小
8、时，在试验过程中受试者不要喝茶及咖啡，不要吸烟，不要做剧烈运动，以免影响血糖监测的结果试验前3天内，每日主食量不少于150g试验前37天，停用可能影响糖耐量的药物，如避孕药、利尿药、苯妥英钠等,注意事项,20,四、胰岛细胞功能测定,胰岛素释放试验：方法： 给受试者抽取空腹血标本后，250-300ml水溶解75克无水葡萄糖粉，5分钟内喝完(我们在临床多选用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30、60、120、180分钟分别采血测定血浆胰岛素水平。正常值：空腹正常胰岛素值为520mU/L，服糖后1小时上升为空腹的510倍，3小时后恢复至空腹水平。,21,四、胰岛细胞功能测定,C肽释
9、放试验 ： C肽是内源性胰岛素最后生成时的等分子离解产物，清除率慢，肝对C-肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛细胞的功能。正常值： 正常人空腹血浆C肽值为0.84.0ug/L。餐后12小时增加45倍，3小时后基本恢复到空腹水平。,22,四、胰岛细胞功能测定,胰岛素释放试验和C肽释放试验有助于了解胰岛细胞的功能和指导治疗，但不做为诊断糖尿病的依据。,23,胰岛素测定的意义,胰岛素测定是糖尿病分类的最可靠方法，也是反映胰岛细胞贮备和分泌功能的重要指标。 1型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素值分泌也无明显增加；2型糖尿病病人早期空腹胰岛素水平可略高或正常，晚期则往往减低，
10、餐后胰岛素分泌高峰多延迟在23小时出现。晚期2型糖尿病病人，由于胰岛细胞已处于衰竭状态，试验结果可与1型糖尿病相似，此时单靠胰岛素测定来区分1型与2型糖尿病已无意义 。,24,四、胰岛细胞功能测定,25,C肽测定的意义,C肽没有胰岛素的生理作用，与胰岛素抗体无交叉反应，不受胰岛素抗体的干扰，所以对那些已经使用胰岛素治疗的糖尿病病人，是一种不可缺少的方法。 C肽测定可弥补胰岛素测定的不足，在已经用胰岛素治疗时也能较准确地反映胰岛细胞的功能。,26,四、胰岛细胞功能测定,注意事项：试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素。有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物，注射外源性胰岛素产生胰岛素抗体可干扰
11、胰岛素测定。正在使用胰岛素的病人，特别是中长效胰岛素，会影响测定结果（测定值包括了内源性和外源性胰岛素），应测定C-肽水平。糖尿病人的胰岛细胞功能受糖尿病类型、体重、病程和血糖高低等因素的影响。,27,28,29,五、糖化血红蛋白（GHbA1c）,糖化血红蛋白A1(GHbA1)：为血红蛋白中2条链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，正常人GHbA1约为8%10%，GHbA1c约为4% 6%，不同实验室之间其参考值有一定差异。由于红细胞在血循环中的寿命为120天，半衰期60天，因此糖化血红蛋白可以反映取血前
12、8-12周血糖的总水平，距测定最近的一个月对糖化血红蛋白的影响最大。,30,五、糖化血红蛋白（HbA1c）,糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周血糖控制的总水平。 HbA1c是反映糖尿病控制情况的金指标。 HbA1c不能用来诊断糖尿病。 HbA1c：4-6%。 任何时间抽血均可。,31,糖化血红蛋白的意义,目标：7% 反应近23个月的血糖平均水平，是评价长期血糖控制的金标准。建议每3个月测定一次。对于有贫血或血红蛋白异常疾病的患者，HBA1C检测结果不可靠，不能用于评价患者血糖控制情况。,32,六. 尿微量白蛋白（MALB）,糖尿病患者易并发肾损害，如不及时发现和治疗，会逐渐发展为尿毒症。早期
13、糖尿病肾病，一般化验尿蛋白常为阴性，易被忽略，待尿中出现蛋白或其他异常时，肾脏病变常不能逆转。 尿微量白蛋白测定是反映早期肾损伤良好指标，一般无并发症者阴性或偶有白蛋白尿，低于29 mg/24h或20ug/min，白蛋白排泄率在30-300 mg/24h，称微量白蛋白尿，至少化验两次以上则提示有早期肾损害，此时严格地控制血糖并及时用药，肾功能尚可恢复正常。,33,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，
14、怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,六. 尿微量白蛋白（MALB）,临床意义： 早期糖尿病肾病主要表现为UAER持续增 高，30-300 mg/24h，300 mg/24h或持续尿蛋白0.5g/24h，为临床糖尿病肾病期； 可以预测糖尿病肾病的发生、发展； UAER与大血管、微血管病变存在平行关系； UAER不仅是肾病的指征，也是增殖性视网膜病变与大血管病变的一个新的、独立的危险指标； 2型糖尿病患者UAER受其他因素影响，故应综合分析，引起重视。,35,七、 24小时尿蛋白定量,要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性
15、。因为本试验是计算尿蛋白的绝对值，与饮水量关系不大，所以，测定当天不必限制水分和进食量，正常进食便可以了。24小时尿蛋白定量0.50g/24h时，称临床或大量的白蛋白尿，常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期，在临床上应进行综合治疗。,36,七、 24小时尿蛋白定量,临床注意：尿蛋白定量最好在血糖控制较好的前提下测定，血糖不稳定可以影响尿蛋白的测定结果。而且两次以上的结果对糖尿病肾损害的诊断意义较大。尿蛋白还受发热，感染，应激等因素的影响，所以临床要注意测定时机的选择，结果判定时要综合考虑这些影响因素。合并症的存在也影响对尿蛋白结果的判定，高血压、原发性肾脏疾病、心衰都会影响肾脏功能，病程中都可能出现蛋白尿，要求对患者病情进行整体分析。,37,八、尿酮体定性,酮体：羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。尿中出现大量的酮体称酮体尿，简称酮尿。糖尿病患者由于胰岛素缺乏，引起糖代谢障碍，脂肪和蛋白质分解活跃可产生大量的酮体，从尿中排出形成酮尿。留取常规尿送检。正常人尿液酮体阴性。,38,八、尿酮体定性,临床意义： 尿中酮体阳性见于糖尿病酮症、酮症酸中毒。 因感染、高热、严重呕吐、腹泻、消化不良等进食较少，机体糖代谢障碍，脂肪和蛋白质分解增加，酮体在体内积聚，而出现饥饿性酮尿。 糖尿病患者在感染、妊娠及分娩、应激状态等因素影响下，易诱发酮症，应及时进行尿酮体的检查。,39,40,谢谢！,
