1、,ICU患者血管麻痹您关注了吗？,滕州市中心人民医院重症医学科宋方强,延时符,病例介绍,延时符,患者为72岁的男性，体重69 kg，行非停跳冠状动脉搭桥术。麻醉平稳，手术顺利，术后送往ICU。 入ICU时生命体征：BP：105/62 mmHg、心率78次/min、CVP: 4mmHg、PAP: 28/9 mmHg、PCWP 7 mmHg。 入ICU第1天静脉输注乳酸钠林格氏液2200 ml、红细胞悬液2 U、新鲜冰冻血浆400 ml，引流量约500ml，尿量1400 ml，静脉输注硝酸甘油5ug/kg/min、多巴胺4ug/kg/min、去甲肾上腺素0.6ug/kg/min。,病例介绍,延时符
2、,入ICU后24 h时血气分析：pH值7.40、Pa02 155 mmHg(Fi02 45)、PaC02 37 mmHg、BE -0.5 mmol/L、Hct 35、钾离子浓度4.6 mmol/L、游离血钙离子浓度1.22 mmol/L。 此时生命体征为BP 65-85/38-44 mmHg、HR 88次/min、CVP 4 mmHg、PAP 27/10 mmHg、PCWP 9 mmHg、CO 7.2 L/min。,病例介绍,延时符,停用硝酸甘油，反复静脉注射去氧肾上腺素共1000 ug，20 min后血压未回升，随即静脉输注垂体后叶素6 U/h，输注30 min时BP升至112/62 mm
3、Hg、心率70次/min、CVP 4 mmHg、PAP 27/10 mmHg、PCWP 8 mmHg，尿量增加,去甲肾上腺素逐渐减量，入ICU后第7天停止静脉输注垂体后叶素，患者血压正常，转入心脏外科病房。,病例介绍,延时符,容量充足大量儿茶酚胺,低BP,1,2,3,目录CONTENTS,01,4,定义和诊断标准,定 义,延时符,血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）： 是一组以顽固性低血压为主要表现的综合征，其特点是外周血管阻力低，而心排出量高或正常。又称血管扩张性休克（vasodilatory shock)。,VS 概 述,延时符,当急性出血或心源件休克发生血压过低
4、，不足以保持组织有效灌注时，通常情况下机体正常的反应是增强外周循环血管收缩；但是一些特殊状况下，可因血管平滑肌收缩障碍而引起低血压，即所谓的血管性麻痹；血管性麻痹是任何原因引起持续的和严重休克的最终共同结局；因继发有外周血管舒张，即使纠正了初始的原因也未必能纠正低血压即以往所谓“不可逆性”或失血性休克晚期。,VS最早是由Laborit等人于1950s报道的；最常见于感染性休克、创伤、大手术中，尤其常见于心脏手术后，是心脏手术的一种严重并发症，心脏手术后，VS的发生率约2.8%-19%，而心衰终末期置入左心辅助装置的患者中，VS发生率可高达42% ，而死亡率更可达25。,Laborit H. P
5、rogressive vasoplegia during transfusion in post-shock vasomotor disequilibrium.Presse Med 1952 May 10;60(32):692.Escarras A, Aubert L, Randria H. Three cases of splanchnic vasoplegia (Reilly syndrome)after cranial traumatism. Mars Med 1965;102(6):5747. Sun X, Zhang L, Hill PC, Lowery R, Lee AT, Mol
6、yneaux RE, et al. Is incidence of postoperative vasoplegic syndrome different between off-pump and on pump coronary artery bypass grafting surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2008 Oct;34(4):8205. Levin RL, Degrange MA, Bruno GF, Del Mazo CD, Taborda DJ, Griotti JJ, et al. Methylene blue reduces mortali
7、ty and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004 Feb;77(2):4969.Byrne JG, LeaccheM, Paul S,Mihaljevic T, Rawn JD, Shernan SK, et al. Risk factors and outcomes for vasoplegia syndrome following cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Mar;25(3):32732.,V
8、S 发 生 率,延时符,无明确病因的严重低血压（MAP 2.2Lmin-1m-2）对恰当的输液和传统儿茶酚胺类药物无反应性,Liu H, Yu L, Yang L, Green MS. Vasoplegic syndrome: An update on perioperative considerationsJ Clin Anesth. 2017 Aug;40:63-71.,VS 诊断标准,延时符,高危因素及临床表现特点,RBC、血浆、血小板-炎症因子增加与输血剂量相关,Alfirevic A, XuM, Johnston D, Figueroa P, Koch CG. Transfusion
9、 increases the risk for vasoplegia after cardiac operations. Ann Thorac Surg 2011 Sep;92(3):8129. Liu H 1, Yu L. Vasoplegic syndrome: An update on perioperative considerations. J Clin Anesth. 2017 Aug;40:63-71,输血,危险因素,延时符,Sun et al.334（on-pump CABG）VS 362（off-pump CABG） VS发生率6.9%（on-pump CABG）VS 2.8
10、%（off-pump CABG）CPB时间长短 低温,体外循环,Sun X, Zhang L, Hill PC, Lowery R, Lee AT, Molyneaux RE, et al. Is incidence of postoperative vasoplegic syndrome different between off-pump and on pump coronary artery bypass grafting surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2008 Oct;34(4):8205. Levin MA, Lin HM, Castillo JG
11、, Adams DH, Reich DL, Fischer GW. Early on cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation 2009 Oct 27;120(17):166471.Xu J, Long C, Qi R, Xie L, Shi S, Zhang Y. Study of mechanism of vasoplegic syndrome for open heart surgery. Zhonghua Yi Xue Za
12、Zhi 2002 Jan 25;82(2):12730.,延时符,危险因素,延时符,肝肾移植患者均有较高发生VS的风险亚甲蓝治疗有效Patarroyo 等对311心脏移植患者研究，VS发生率11%，高危因素：体表面积大、甲状腺疾病、先前做过心脏手术、术前应用阿司匹林、心室辅助装置。,器官移植,Denny JT, Burr AT, Balzer F, Tse JT, Denny JE, Chyu D. Methylene blue treatment for cytokine release syndrome-associated vasoplegia following a renal tra
13、nsplant with rATG infusion: a case report and literature review. Exp Ther Med 2015 May;9(5): 191520.Hershman E, Hadash A, Attias O, Ben-Ari J. Methylene blue treatment for resistant shock following renal transplantation. Paediatr Anaesth 2015 Nov;25(11):11689. Patarroyo M, Simbaqueba C, Shrestha K,
14、Starling RC, Smedira N, TangWH, et al. Preoperative risk factors and clinical outcomes associated with vasoplegia in recipients of orthotopic heart transplantation in the contemporary era. J Heart Lung Transplant 2012 Mar;31(3):2827.,危险因素,延时符,延时符,危险因素,延时符,D,创伤、烧伤、脓毒症,E,心室辅助装置,术前应用ACEI、ARB均会导致术后VS发生
15、Armand 认为原因为：（1）ACEI减少了血管紧张素II的合成，削弱了其缩血管作用；（2）ACEI妨碍了缓解肽的降解而导致扩血管效应，导致术后体循环血管阻力（SVR）下降,Smith I, Jackson I. Beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: should they be stopped or not before ambulatory anaesthesia? Curr Opin Anae
16、sthesiol 2010 Dec;23(6): 68790Armand MD,Rmi H,Cline S,Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function Ann.Thorac Surg,2001,71:1428-1432,药物,危险因素,延时符,肝素常用于术前不稳定性心绞痛和1400dynes-1m-2cm-5，平均动脉压60mmHg，使用时间可达数天，直至症状消失； 去甲肾上腺素能有效的改善血液动力学高排低阻现象，而对外周
17、血流量及肾血流量无明显影响 ；但有很多病例使用去甲肾上腺素后仍难以控制血管麻痹，这可能与儿茶酚胺抵抗有关 ；,Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.,去甲肾上腺素的应用,延时符,Asfar P, Bracht H, Radermacher P. Impact of vasopressin analogue
18、s on the gut mucosal microcirculation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22:3518.Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Rhodes A, Landoni G, Osawa EA, et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with vasoplegic shock after cardiac surgery: the VANCS randomized controlled trial.
19、Anesthesiology. 2017;126:8593. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial. JAMA. 2016; 316:50918.,严重感染性休克非常高剂量的去甲肾上腺素可能导致不良副作用。SS
20、C建议加用血管加压素（高达0.03 U / min;弱推荐，中等质量的证据），目的是将MAP升至目标或降低去甲肾上腺素的剂量；基本原理:感染性休克中存在相对的加压素缺乏症，添加外源性加压素通过作用于非肾上腺素能受体来恢复血管紧张度，增加血压，从而减少去甲肾上腺素的需要，并且可能具有对细胞因子产生的有利影响；VASST研究、VANCS试验、VANISH研究在血管麻痹休克中应用AVP可改善临床结果。,血管加压素（AVP）的应用,延时符,儿茶酚胺和AVP都能通过激活电压门控性Ca2+通道，增加血管平滑肌细胞内Ca2浓度而收缩血管,AVP还能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+
21、通道,因此，在儿茶酚胺治疗无效的临床病例中，AVP仍能有效的收缩血管,血管加压素（AVP）的机制,延时符,去氧肾上腺素是一种纯 1肾上腺素能受体激动剂，其临床试验数据有限，它有可能产生内脏血管收缩。在大鼠感染性休克模型中，去氧肾上腺素的使用可对心脏功能产生不利影响。Vail等 发现，感染性休克患者使用去氧肾上腺素死亡率较高。,限制使用去氧肾上腺素,延时符,Ducrocq N, Kimmoun A, Furmaniuk A, Hekalo Z, Maskali F, Poussier S, et al. Comparison of equipressor doses of norepinephr
22、ine, epinephrine, and phenylephrine on septic myocardial dysfunction. Anesthesiology. 2012;116:108391.Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H. Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock. JAMA. 2017;317:143342.,未来及潜在治疗策略,延时符,由
23、于加压素同等地刺激所有加压素受体亚型（即V1a，V1b和V2受体），它也可能通过V2刺激产生液体积聚、微血管血栓形成、血管舒张等严重的不良副作用。Selepressin是一种短效的选择性V1a受体激动剂，可以克服这些缺点。,Selepressin,延时符,血管紧张素II通过结合特定的GPCRs，即AT1和AT2起作用。AT1受体激活介导的主要血液动力学效应包括血管收缩、醛固酮分泌、血管加压素释放和心脏重塑。在ATHOS-3研究中，在48小时，血管紧张素II组的心血管序贯器官衰竭评估（SOFA）评分的平均改善大于安慰剂组（p= 0.01），其严重不良事件、28天死亡率均有所下降。,Khanna
24、A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017; 377:419-430.,血管紧张素II,延时符,亚甲蓝（methylene blue，MTB）具有可抵消增加的NOS刺激作用的多种作用。首先，它可能会拮抗内皮NOS活性。此外，它可能直接清除NO并抑制鸟苷酸环化酶活性。,McCartney SL, Duce L, Ghadimi K. Curr Opin Anaesthesio
25、l. 2018 Feb;31(1):43-49.,亚甲蓝的应用,延时符,有学者研究显示：围术期血管麻痹综合征患者，应用MTB能够改善血管张力，并提高患者的平均动脉压。在肝移植患者、副癌综合征以及烧伤病人中，研究显示MTB能够改善动脉血压，95%CI 1.67-12.18; P=0.01，但对死亡率的影响却无明显统计学差异（OR 0.65; 95%CI 0.21-2.08; P=0.5）。MTB已被建议不仅用于感染性休克，还用于治疗心脏手术、药物中毒、过敏性休克和肝移植后再灌注后综合征后的血管麻痹。然而，与脓毒症性休克相似，目前数据不足以将MTB作为一线药物推荐。,Hosseinian L, W
26、einer M, Levin MA, Fischer GW. Methylene blue: magic bullet for vasoplegia? Anesth Analg. 2016;122:194201.Paciullo CA, McMahon Horner D, Hatton KW, Flynn JD. Methylene blue for the treatment of septic shock. Pharmacotherapy. 2010;30:70215.,亚甲蓝的应用,延时符,其它治疗方法,延时符,糖皮质激素,SSC建议：在非难治性休克情况下不建议用激素，对于难治性脓毒性休克，可以使用低剂量的氢化可的松（200 mg / d）,肾上腺髓质阻断,是感染性休克中的双刃剑。改善内皮屏障功能，减弱全身炎症反应，逆转循环衰竭和肺动脉高压；但与短期死亡率和血管加压药的需求相关。,维生素C、羟钴胺,抗炎症反应、增强微循环自我调节能力；6g维生素C、羟钴胺5g/天。,调节交感神经药物, 2激动剂（可乐定、右美托咪定）、选择性 1阻断（艾司洛尔）,延时符,VS临床预后差，死亡率较高，应给予足够的重视，尽量消除可能的诱发因素,总 结,延时符,去甲肾上腺素仍然是VS治疗首选药物，考虑使用两种或更多血管升压药的多模式策略,血管麻痹是所有休克晚期状态的共同特征,谢谢观看,
