1、遵循指南 强化降压,中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室,提高基层高血压防治水平,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题,人类认识高血压的历史,Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系,1961年,世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案,1978年,JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础,1980年,JNC V收缩压与舒张压同等重要,1992年,JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要,2003年,中国高血压指南：降压达标,2005年,2010年,高血压是生活方式病 推荐家庭自
2、测血压 多数需要联合用药 高血压管理是国策,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,血压水平分类,高血压严重危害人群健康,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,脑卒中,降压治疗，可大幅减少并发症和死亡风险,收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHg,Ref:美国高血压诊疗指南,心肌梗死,脑卒中,心力衰竭,35% 40%,50%,20% 25%,
3、心肌梗死,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低27.8%,SCOPE研究：提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,7,Hans Lithell, et al. J
4、 Hypertens 2003;21:875-86.,7,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,8,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n = 9336),非早期降压有效患者(n = 5663),95% CI,*一月内SBP 降低10 mmHg；一月时SBP 基线血压。*P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.8
5、3 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,VALUE试验,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,早期降压有效的患者获益更多,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,中国高血压患病率全国性调查1959-2002,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,高血压患者数(亿）,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区
6、 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,2000年,2025年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2010版中国高血压防治指南,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,11,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为心血管高危/极高危人群,患者比例%,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,戚
7、文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,11,低危,中危,高危,极高危,3.2,22.2,21.1,53.3,我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行
8、病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,血压达标标准：糖尿病或肾病患者BP130/80mmHg，其他患者BP140/90mmHg,胡大一, 刘力生等.中华心血管病杂志. 2010; 38(3);230-8,30.6%,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,最新
9、公布的指出我国高血压现状:控制率低,脑卒中高发,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,中国高血压防治指南（2010修订版）,强效降压是血压达标核心关键,使患者最大限度的减少心血管事件和死亡的风险这是血压达标的根本所在,强效降压,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应
10、关注的问题,降压药物的常用种类（六大类）,钙拮抗剂（CCB） 如氨氯地平、硝苯地平等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利、贝那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 替米沙坦、坎地沙坦利尿剂 氢氯噻嗪受体阻滞剂 如美托洛尔、比索洛尔低剂量固定配比复方制剂（SPC） 0号、海捷亚、倍博特,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,“理想”降压药国际公认的9条标准有效控制血压！ 24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险
11、因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效费用比值高,药物治疗,AASKMAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物种类,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需2种或更多药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet
12、in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%
13、-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,24,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,2010版中国高血压防治指南,25,降压药物应用的基本原则,小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。
14、,2013年12月公布2014美国成人高血压管理指南（JNC8）关于起始联合治疗的推荐,高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统,关于高血压联合治疗,联合治疗，如何选择？,ACE抑制剂,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,
15、C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程,药物漏服比例较高,40%以上的患者存在药物
16、漏服,31,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依从性差,未及时联合治疗,单药疗效不佳,无法耐受加量副作用,剂量 调整繁琐,血压不达标原因调查,31,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,31,单片复方制剂的优势,使降压疗效增强改善患者的依从性改善安全性降低医疗成本，减轻社会负担,*复方制剂通常价格更加便宜“+”
17、 = 优势 “”=劣势,单片复方制剂与自由联合相比有更多优势,单片复方制剂作为起始降压治疗较单药加量或自由联合血压达标率提高20%,分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月,达标# 患者比例(%),Feldman RD. et al. Hypertension 2009;53:646-53,20%,*,*单片复方制剂起始治疗 vs. 常规治疗 P=0.028,STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者,与自由联合相比单片复方制剂减少不良事件的发生,与自由联合相比，接受SPC治疗的患者显现出更好的安
18、全性趋势,Gupta AK, et al. Hypertension, 2009,单片复方制剂可全面降低患者的医疗费用,Dickson 8:4550,NS ：差异无显著性, 研究随访365天使用药物的总体数量,单片复方制剂(n=2,839),自由联合(n=3,367),药物持有比率（MPR）,Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster),p0.0001,单片复方制剂较自由联合改善患者的依从性,88.0%,69.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,最新公布的降压指南一致推荐使用单片复方制剂,2010年版指南常用降压药物
19、新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂（SPC）： 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 与自由组合降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,常用单片复方制剂,中国高血压防治指南2010修订版,我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层,以利血平、氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪等为主要成分，价格便宜。包括：复方利血平氨苯蝶啶片（0号）复方利血平片（复方降压片）珍菊降压片,传统复方制剂
20、对比复方利血平氨苯蝶啶片（0号）优势突出,复方利血平氨苯蝶啶片(0号)符合JNC7推荐固定复方配伍,JNC7推荐固定复方制剂,对中国自主研发复方降压药长期疗效和安全性评价,“十五科技攻关项目”指以中国自主研发复方降压药-0号为研究课题的十五攻关项目常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片。93.1%的患者收缩压达标，97.9%的患者舒张压达标，92%的患者二者均达标。SBP 和DBP 下降15.3mmHg和 9.9mmHg。,Clinical Drug Investigation:2011;31(11) :769-777,“十五”科技攻关项目,0号降压达标率90%
21、,单片复方制剂在高血压治疗中的地位单片复方制剂为联合治疗新趋势，实现简化达标,2010指南：与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。,初始联合治疗的优势:大多数患者有更快的反应(高危患者可能获益)，对于血压值较高的患者达标的可能性更大，明显的疗效使得患者依从性受挫的可能性较小,更强地降低血压，不良反应更少，比单药更多获益。初始联合治疗的劣势其中一种药物可能无效。,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题,2012版国家基本药物
22、目录抗高血压药,根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。中国高血压防治指南2009年基层版,中国高血压防治指南降压药物应用基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,中国高血压防治指南（2010年版）,0号符合降压药物应用基本原则,0号符合降压药物应用基本原则,是
23、2012年版国家基本药物目录中唯一一个长效单片复方降压制剂,0号组方成份小剂量，剂量安全,注：摘自新编药物学，人民卫生出版社（第14版），主编陈新谦，金有豫,利血平含量每片仅0.1mg，适合长期服用,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号不良反应率低,0号的不良反应类型,“十五”科技攻关计划,本研究1274个病人，不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%,0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,小剂量,长效,联合用药,个体化,0号谷峰比值77，保证24小时血压平稳,谷峰比：即一个药物在谷值时的降压作用（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值,0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属
24、于长效降压药，24小时平稳降压。,小剂量,长效,联合用药,个体化,一天不足1块钱，适合广大患者长期服用,据2006年4月12日医药经济报报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203%同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用,小剂量,长效,联合用药,个体化,我国知名专家评价,0号发明30余年了，从最开始为高干使用，现在变成中国老百姓使用最多的降压药，一定有它的合理性，不是每个药都能经久不衰的0号是经过时间考验的经典用药，具有中国特色；现在国外才开始采用复方制剂，我国在30年前就有了复方制剂，所以说0号走在世界前列,我国知名专家的评价
25、,降压比不降压好，服长效降压药比服短效降压药好联合用药是未来高血压治疗的趋势0号采用相对合理的组方，降压效果确切、依从性高适合中国广大社区、城镇、农村患者使用,提 纲,我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题,特殊人群降压治疗,忽视生活方式的改变，一面吃药，一面喜盐 （升压）；期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,高血压患者存在的误区,总 结,高血压已经成为21世纪重要的社会问题，血压达标刻不容缓近期公布的高血压指南和最新公布2010中国高血压指南均推荐单片复方制剂(SPC)为降压治疗的新趋势。是2或3级高血压患者初始治疗的药物选择之一。SPC提高患者血压达标率、改善患者依从性、减少不良事件发生率,为指南所推荐,
