1、第七单元 外科病人的营养支持本单元考点：1.禁食时机体代谢的改变2.创伤或感染时机体代谢的改变3.病人营养状况的判定4.外科病人的营养补充（1）肠内营养（2）肠外营养5.肠外营养并发症一、禁食时机体代谢的改变1.正常成人每日需能量 18002000kcal，25Kcal/kg。2.机体热量来源：15%为氨基酸，85%为碳水化合物及脂肪。3.营养支持时：（1）非蛋白质热量：氮量=100150kcal：1g（每给患者补充 100150kcal 热量，须同时补充1g氮。）（2）禁食 24小时后，体内储存的肝糖原（约 200g）即被耗尽，而肌糖原（约 300g）仅能被肌肉本身所利用。（3）禁食 24小
2、时后，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。注意：（1）脂肪是机体最大的能源储备。（2）在禁食后，无葡萄糖输入时每日尿氮的排出量为 1015g。（3）如果每日从静脉给予葡萄糖 100g，可使每日尿氮排出量减至 2.5g。（4）补给葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。二、创伤或感染时机体代谢的改变1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。2.其程度与创伤和感染的严重程度成正比。3.创伤或严重感染时，能量需求增加 100%200%。4.手术也是一种创伤，手术后的分解期一般持续 37 日。三、病人营养状况的判定1.人体测量2.内脏蛋白测定项目 g/L
3、 正常值 营养不良轻 中 重白蛋白 35 2834 2127 21转铁蛋白 2.02.5 1.82.0 1.61.8 1.6前白蛋白 0.180.45 0.141.16 0.100.14 0.103.淋巴细胞计数：外周计数1.5x10 9/L提示营养不良。4.氮平衡试验前提：在没有消化液及其它额外体液丢失的情况下。（1）出氮量=24 小时尿液中尿素氮含量+23g（2）入氮量=静脉输入的氨基酸液含氮量注：23g：为以非尿素氮形式排出的含氮物质及经粪便皮肤排出的氮；6.25g 氨基酸=1g 氮。四、外科病人的营养补充途径有：胃肠道内和胃肠道外。一般可按下列情况选择：1.消化道功能正常者，以口服为主
4、，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；2.昏迷病人或不愿进食的病人，可用鼻饲代替口服；3.口服或鼻饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。（一）肠内营养凡胃肠道功能正常或存在部分功能者营养支持首选胃肠道内营养。1.肠内营养的优点：（1）食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。（2）食物中的谷氨酰胺可直接被肠粘膜利用。（3）胃肠道营养无严重并发症肠内营养制剂以整蛋白为主 以蛋白水解产物为主适用于 胃肠功能正常者 消化、吸收功能不良者蛋白质源 酪蛋白或大豆蛋白 乳清蛋白水解产物肽类及结晶氨基酸碳水化合物源 麦芽糖、糊精 低聚糖、糊精脂肪源 玉米油、大豆油 大豆油及中链甘油三酯乳
5、糖 无 无渗透压 较低 320mmol/L 高 470-850mmol/L2.胃肠道营养的实施（1）能口服者口服。（2）不能、不愿或口服剂量不能达标者经导管注入。导管包括：鼻胃管（最常用）、鼻十二指肠管、鼻空肠管空肠造口管、胃造口、空肠造口等。3.并发症及防治（1）误吸见于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留。预防：1）病人取 30半卧位。2）输注营养液 30分钟后回抽液量150ml，暂停鼻饲。3）可改用鼻空肠管。2）腹胀、腹泻与输入速度、浓度、渗透压有关。主要原因：输注太快（强调：缓慢输入!）4.肠内营养适应证（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后及
6、危重病人。（2）胃肠功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征。（二）肠外营养（PN）1.适应证：不能或不宜经口摄食超过 57 天的病人。从外科角度：（1）营养不良者的术前应用（2）消化道瘘（3）急性重症胰腺炎（4）短肠综合征（5）严重感染与脓毒症（6）大面积烧伤（7）肝肾衰竭2.肠外营养制剂（1）葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。每日补充 100g葡萄糖显著减少蛋白质的消耗。不能单一使用葡萄糖作能源（葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。）（2）脂肪乳剂是 PN的另一重要能源。最大用量为 2g/kg/d。分为长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）。其中 LCT中含有人体的必须脂肪酸，临床常用。MCT
7、体内代谢快，极少沉积。对肝功能不良病人，宜选用 LCT和 MCT为 1：1 的制剂。（3）复方氨基酸是肠外营养唯一的氮源。分为平衡型和特殊型两类。平衡型含 EAA8种，NEAA812 种，使用于大多数病人。肝病的制剂中:BCAA 多，而芳香氨基酸较少。肾病制剂中，含 8种必需氨基酸，仅含少量非必需氨基酸。用于严重创伤或危重患者的制剂中含更多 BCAA。（4）电解质PN 时需要补充钾、钠、氯、镁、钙及磷。多为临床常用制剂。（5）微量元素每支复合制剂中含锌、铜、锰、铁、铬、碘的每日需要量。3.全营养混合液（1）从生理角度讲，所有营养素在体外先混合在 3升塑料袋内再输入的方法最合理。（2）肠外营养液
8、中需补充水溶性维生素。（3）禁食超过 2-3周补充脂溶性维生素。（4）胰岛素：葡萄糖=1U：810g。4.肠外营养的输入途径（1）外周静脉：营养混合液渗透压不高、用量小、PN 支持不超过 2周者。（2）中心静脉导管：需长期 PN者。五、肠外营养的并发症1.技术性并发症（1）与中心静脉导管的放置有关。（2）包括：穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤。（3）空气栓塞是最严重的并发症。2.代谢性并发症（1）补充不足血清电解质紊乱：低钾低磷临床常见。微量元素缺乏：锌、铜、铬等缺乏。必须脂肪酸缺乏：表现为皮肤干燥，鳞状脱屑，每周需补充一次脂肪乳剂。（2）糖代谢紊乱低血糖及高血糖：由于外源性葡萄糖及胰岛
9、素的应用所致。血糖过高可致高渗性非酮症昏迷。注意监测血糖。肝功能损害：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。表现为胆红素及转氨酶升高。预防：以脂肪乳代替部分能源，减少葡萄糖用量。（3）肠外营养本身并发症胆囊内胆泥及结石形成：因缺乏食物刺激，胆囊收缩减少。胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、细菌及内毒素移位等多种因素造成。肠道屏障功能减退：肠道缺少食物刺激及体内谷氨酰胺缺乏是主要原因。可引起肠源性感染。3.感染性并发症（1）主要是导管性脓毒症。（2）临床表现为突发的寒战、高热，可致感染性休克，找不到其他感染灶所致的原因。（3）临床处理：先作输液袋内液体的细菌培养及血培养。更换新的输液。8
10、 小时后仍发热不退，拔除导管，作导管头培养。24 小时仍不退热，使用抗生素。（4）预防措施：放置导管时严格遵守无菌技术。避免中心静脉导管的多用途使用。应用全营养混合液的全封闭输液系统。规范的导管护理。习 题禁食后机体肝糖原耗竭需要多少时间（ ）。A.12 小时B.24 小时C.36 小时D.48 小时E.72 小时【答疑编号 500711070101：针对该题提问】正确答案B下列哪项是全胃肠外营养本身的并发症（ ）。A.气胸B.血胸C.纵隔血肿D.皮下血肿E.肝酶谱升高【答疑编号 500711070102：针对该题提问】正确答案E哪项是全胃肠外营养技术性并发症（ ）。A.血清电解质紊乱B.胆囊
11、结石形成C.空气栓塞 D.高血糖E.低血糖【答疑编号 500711070103：针对该题提问】正确答案C应用全胃肠外营养支持的外科适应证是（ ）。A.消化道瘘B.短肠综合征C.急性坏死性胰腺炎D.败血症E.以上均是【答疑编号 500711070104：针对该题提问】正确答案E关于营养支持的叙述哪项不正确（ ）。A.不超过 2周的全胃肠外营养B.消化道功能正常时选用胃肠内营养C.首选胃肠外，次选胃肠内途径D.肌肉、皮下、腹腔内也可进行营养支持治疗E.全胃肠外营养支持有持续和循环输注两种方法【答疑编号 500711070105：针对该题提问】正确答案C较为理想的氮卡比例为（ ）。A.1：100kc
12、al 以下B.1：120kcalC.1：150200kcalD.1：250kcalE.1：250kcal 以上【答疑编号 500711070106：针对该题提问】正确答案C为防止脂肪代谢所致的酮症，需补给（ ）。A.葡萄糖B.生理盐水C.林格液D.胰岛素E.碳酸氢钠液【答疑编号 500711070107：针对该题提问】正确答案A临床上评价病人营养不良，正确的是（ ）。A.低于标准体重 10%以上，白蛋白低于 35gB.低于标准体重 15%以上，白蛋白低于 35gC.低于标准体重 5%以上，白蛋白低于 35gD.低于标准体重 15%以上，白蛋白低于 30gE.低于标准体重 15%以上，白蛋白低于
13、 25g【答疑编号 500711070108：针对该题提问】正确答案B患者腹部钝性损伤后出现高位小肠瘘。每天漏出液体达 3000ml。漏出液体的性质是（ ）。A.喝下去的水B.小肠液 C.渗出的液体D.胃液E.消化液【答疑编号 500711070109：针对该题提问】正确答案E为减少空肠漏出的液体，可以采用的办法（ ）。A.胃肠减压B.负压吸引C.生长抑素治疗D.将液体收集后注入远端肠道 E.生长激素治疗【答疑编号 500711070110：针对该题提问】正确答案C将空肠漏出的液体收集后注入远端肠道属于（ ）。A.肠外营养B.自身营养C.液体治疗D.肠内营养E.自身肠内营养【答疑编号 500711070111：针对该题提问】正确答案D考点回顾肠内和肠外营养为考试重点。要素饮食有助于维持胃肠道结构和功能。胆囊造口术后不属于全胃肠外营养的适应证。肠内营养有助于降低肠道细菌移位的发生率。锁骨下静脉插管的并发症包括：气胸、空气栓塞、血胸、胸腔积液和臂丛神经损伤。
