1、第二节 贫血（Anemia）概 论在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于 120g/L（12.0g/dl） ，成年女性低于110g/L(11.0/dl)，一般可认为贫血。贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础的或有时是较复杂疾病的重要临床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因。根据国内调查资料表明正常成人血液内红细胞、血红蛋白及红细胞压积的正常范围如下：表 521 红细胞、血红蛋白及红细胞压积正常范围红细胞（1012L） 血红蛋白（g/L） 红细胞压积 男 4.0-5.5(400 55
2、0 万mm3)120-160(12-16g/dl)0.4-0.5(40-50 容积)女 3.5-5.0(350-500 万mm3)110-150(11-15g/dl)0.37-0.45(37-45 容积)上述正常范围存在着地区与个体间差别。例如高原的居民正常值较高。急性失血的早期，红细胞与血浆同时成比例减少，因此血红蛋白值相对正常，出血停止数小时后，血浆容量增加，血液被稀释，血红蛋白才下降。肺气肿患者红细胞增多。高血容量时，总血容量增加，主要是由于血浆容量增加，血红蛋白浓度相对减低，红细胞的绝对量并未改变。因此在临床工种中确定有无贫血，降了上述数字外，还应结合患者的具体情况综合考虑。根据血红蛋
3、白降低程度的不同，临床上将贫血分为下列 4 级。表 522 贫血的临床分级分级 血红蛋白（g/L） 临床表现 轻度 12091(129.1g/dl) 症状轻微 中度 9061(96.1g/dl) 体力劳动后感到心慌、气短 重度 6031(63.1g/dl) 卧床休息时也感心慌、气短 极度 30(3.0 以下 g/dl) 常合并贫血性心脏病 贫血的病理生理红细胞的主要功能是输送氧气，正常血液一克血红蛋白能携带 1.34ml 氧，贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧。机体对缺氧进行代偿和适应机制如下：一、心脏搏出量增加 贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管
4、阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。二、增加组织的灌注 贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。三、肺的代偿机能 贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。四、红细胞生成亢进贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。五、氧解离曲线右移 在缓慢发生的贫血、红细胞内 2、3 二磷酸甘油酸（2、3DPG）的合成增加，2、3DPG 有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红
5、蛋白与氧的亲和力减低，促进 HbO2 解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。六、Bohr 效应 贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善。贫血分类贫血可以根据红细胞的形态特点或发生的原因和发病机理加以分类。根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC） 。贫血可分为三类：一、大细胞性贫血 红细胞 MCV95fI。此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素 B12 缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。二、正细胞正色素性贫血
6、红细胞 MCV8095fI，MCHC0.320.36(3236%)。属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。三、小细胞低色素性贫血红细胞 MCV80fI，MCHC0.31(31%)。属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。采用形态分类法，除计算红细胞指数外，尚应强调血片的观察，因为红细胞形态的改变在血片中最为分明，正细胞性贫血并不意味着所有红细胞都是正常大小，并且红细胞大小不匀可能很明显，但其平均体积在正常范围内。大细胞性贫血中也可有不少小细胞出现。此外，形态
7、改变的异形细胞也只有在血片中能观察到。根据病因和发病机理的分类，贫血可分类如表 523。以上两种贫血分类法各有局限性。形态分类法对缺铁性贫血和叶酸缺乏或维生素 B12 缺乏的巨幼细胞性贫血的诊断能提供重要线索，但对正细胞型贫血提不出确切诊断的线索。病因分类法的优点是对贫血发生的机理有所说明。但是某些贫血的发生机理比较复杂，不能用一种原因阐明发生贫血的全部机理。表 523 贫血的病因分类一、主要由于红细胞生成减少所致的贫血 （一）造血干细胞增殖和分化障碍1、再生障碍性贫血；2、骨髓增生异常性贫血（二）红系祖细胞或前体细胞增殖分化障碍单纯红细胞再生障碍性贫血；2、慢性肾功能衰竭伴发的贫血3、内分泌
8、疾病伴发的贫血； 4、先天性红细胞生成异常的贫血（三）DNA 合成障碍（巨幼细胞性贫血）维生素 B12 缺乏；2、叶酸缺乏；3、先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢紊乱（四）血红蛋白合成障碍（低色素性贫血）缺铁性贫血；先天性转铁蛋白缺乏性贫血和特发性肺含铁黄素沉积症地中海贫血（五）多种机制或原因未明慢性病贫血骨髓浸润伴发的贫血（白血症、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化）营养缺乏伴发的贫血铁粒幼细胞性贫血二、主要由于红细胞破坏过多或丢失所致的贫血 （一）红细胞内部异常1、膜缺陷（1）遗传性球形红细胞增多症；（2）遗传性椭圆形红细胞增多症（3）遗传性棘形红细胞增多症和口形红细胞增多症2、酶缺乏（1）葡萄糖6-磷酸
9、脱氢酶缺乏（2）丙酮酸激酶缺乏和其它酶缺乏（3）卟啉症3、珠蛋白异常（血红蛋白病）（1）镰状细胞病和有关疾病（2）不稳定血红蛋白（3）低氧亲和力血红蛋白病4、阵发性睡眠性血红蛋白尿 （二）红细胞外部异常 1、机械的（1）行军性血红蛋白尿和运动性贫血（2）心脏创伤性溶血性贫血（3）微血管病性溶血性贫血2、化学或物理的（1）由于化学或物理因素引起的溶血性贫血3、感染（1）由于微生物感染引起的溶血性贫血4、抗体介导的（1）由于温反应自身抗体所致获得性溶血性贫血（2）冷凝集素综合征（3）阵发性冷性血红蛋白尿（4）药物诱发的免疫性溶血性贫血（5）新生儿同种异体 免疫性溶血性疾病5、单核巨噬细胞机能亢进
10、脾机能亢进 6、失血 急性失血性贫血 临床表现贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。贫血的一般症状，体征如下：一、软弱无力疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。二、皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。三、心血管系统 心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在
11、心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音（hemic murmur） ，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。四、呼吸系统 气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。五、中枢神经系统头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。六、消化系统 食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。七、生殖系统 妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。八、泌尿系统贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。九、其它贫血严重时由于体表
12、循环不良而致皮肤散热能力减退，可有低热。诊断贫血本身，仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面：一、病史 详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和哺乳情况；有无营养缺乏或偏食情况；工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者。二
13、、体格检查 除全面检查外，须注意有无皮肤苍白，结膜苍白，黄疸，淋巴结、肝、脾肿大、骨骼压痛，心脏的异常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素 B12 缺乏；骨骼畸形，出现于溶血性贫血。三、实验室检查除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：（一）网积红细胞计数，校正网织红细胞计数患者的红细胞压积0.45/L网织红细胞（） 。（二）MCV 及 MCHC 的测定。（三）外周血涂片，观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。白细胞和血小板数
14、量和形态学方面的改变，有无异常细胞。（四）骨髓穿刺作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验，以确定诊断。四、其它检查尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部 X 线检查等均不容忽视。治疗一、病因治疗治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多（例如胃肠道癌肿） ，其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。二、药物治疗 切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物
15、的适应症。例如维生素 B12 及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血；铁剂仅用于缺铁性贫血，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官（如心、肝、胰等）的功能；维生素 B6 用于铁粒幼细胞性贫血；皮质类固醇用于治疗自身免疫溶血性贫血；睾丸酮用于再生障碍性贫血等。三、输血 输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。急性大量失血时，输血对恢复正常血量和成分极为重要。任何严重贫血对药物或其他措施预计不可能有良好效应或一时不易见效者，为了迅速减轻缺氧症状亦常需要输血，但输血并非绝对完全无害。输血过多有抑制骨髓造血功能的作用。输血有时可引起严重甚至致命的反应。多次输血增加传染病毒性肝炎的机会和获得铁负荷
16、过重的危险。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。四、脾切除 脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也有关。少数几种贫血在脾切除后，红细胞的生存时间延长，贫血能迅速得到纠正，疗效且能巩固（例如遗传性球形细胞增多症、脾机能亢进引起的贫血） 。有些贫血脾切除后可以减轻，但也可以不明显，故首先应有足够证据表示脾脏破坏更多的红细胞，否则不应轻率地进行手术。五、骨髓移植 骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。缺铁性贫血（Iron D
17、rficiency Anemia）缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成障碍所致的贫血，特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白浓度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。表现为小细胞低色素性贫血。发病情况缺铁性贫血是最多见的一种贫血，广泛地存在于世界各地，据世界卫生组织（WHO）调查报告，全世界约有 1030的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约 10，女性大于20。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女（特别是孕妇）和婴幼儿中，这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区，缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重，但近年随着医药卫生条件的
18、改善，农村经济情况的好转，缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。铁的代谢铁是制造血红蛋白的原料，正常成人体内含铁量为 35 克，随年龄、性别、体重等而略有差异。其中 65为血红蛋白铁，30以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统中，随时供应血红蛋白的合成，其余 5为组织铁，存在于肌红蛋白、细胞色素和细胞内多种酶中。在血浆中与转铁蛋白结合的铁仅占 0.12左右，正常情况下这些不同形式的铁保持着相对稳定的数值。在正常情况下人体的铁源来自食物。多数食物（除脂肪、油类）中都含有少量铁。含铁量较丰富的食物有海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝、肉类、血、豆类等。谷类和大
19、多数水果、蔬菜中含铁量较低，乳含铁量极低。动物食物中的铁约 1025能被吸收，而植物中的铁能被吸收者仅约 1。动物食物中肌红蛋白或血红蛋白中的血红素可以完整的分子直接被肠道吸收，但大多数其他形式的的含铁物质，例如植物中的铁、必须先在胃及十二指肠内转变成游离的二价铁后方能被吸收。游离盐酸对铁的吸收并非必要，但酸性的胃液能防止铁离子变成不溶于水的铁复合物。维生素C 和许多还原剂能使高铁还原成亚铁，游离的亚铁比高铁易被吸收。十二指肠及小肠上部对铁的吸收率最高。铁离子与肠粘膜细胞内的去铁蛋白结合而被吸收。小肠对铁的吸收速度有调节能力。当体内铁的贮存消失时，红细胞生成加速时以及某些病理状态如血色病、肝硬
20、化等，铁的吸收量增多；反之，当体内铁的贮存过多时（血色病例外） ，红细胞生成减少时，或有感染、全身营养状态不良以及胃酸缺乏等情况时，铁的吸收减少。但当肠腔内铁的浓度很高，如口服铁盐时，小肠会失去铁的调节能力，结果大量铁可通过弥散进入肠粘膜细胞。因此，误服大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒。图 521 体内铁代谢的主要途径在肠粘膜细胞内的铁与血浆转铁蛋白（一种 1 球蛋白）结合后在血浆中被输送至各组织，主要是骨髓内的幼红细胞。能与血浆铁相结合的 1 球蛋白总量为总结合力。正常情况下转铁蛋白仅约 1/3 与铁结合（即 13 饱和） ，称为血浆铁或血清铁；其余 2/3 的运铁蛋白尚未与铁结合但有潜在的
21、结合力者，称为未饱和的铁结合力。至于血清铁饱和度是指总铁结合力中血清铁所占百分比（见表 524） 。表 524 各项铁测定的正常值项目 男性 女性 血清铁（umol/L） 929(50160ug/dl) 727(40150ug/dl) 总铁结合力（umol/L） 4572(250400ug/dl) 血清铁饱和度 0.200.55(2055%) 注 未饱和铁结合力总铁结合力血清铁血清铁饱和度（血清转铁蛋白饱和度）=(血清铁含量)(总铁结合力)100(%)在正常情况下，铁的吸收和排泄保持平衡状态。铁的丧失量极微，在正常成年男子每日一般不超过 1mg，在有月经妇女中，平均每月约 2mg，平时丧失或排
22、泄的途径主要是通过肠粘膜和皮肤脱落的细胞。妇主主要通过月经、妊娠和哺乳而丧失较多的铁。据估计一次正常月经时所丧失的铁平均约为 17mg ，一次正常妊娠失铁约 700mg，平均每日丧失铁 2.5mg ，哺乳期每日经乳汁丢失铁 0.51mg。在病理情况下，失血是丧失铁的主要原因。当发生血管内溶血时，大量铁也可以含铁血黄素或游离血红蛋白的形式自尿排出体外（见图521） 。病因及发病机理缺铁性贫血可发生于下列几种情况；一、铁的需要量增加而摄入不足 在生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多、妊娠期或哺乳期的妇女，铁的需要量增多，如果饮食中缺少则易致铁性贫血。无论人乳、年乳或羊乳，铁的含量均很低（0.1mg%）
23、 。谷类食物如米、面、乳儿糕等含铁量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能与铁形成复合物，使铁不易被吸收。故八个月以上的婴儿如果仍以乳类或谷类食物为主要营养，常发生缺铁性贫血。青春期的女青年因月经来潮，易出现潜在缺铁。月经过多，多次妊娠和哺乳促使大量妇女出现缺铁性贫血。二、铁的吸收不良因铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血者比较少见。但胃次全切除术后由于食物迅速进入空肠，故食物中的铁没有经十二指肠被吸收，可发生缺铁性贫血。各种不同原因引起的长期严重腹泻和真性胃酸缺乏也可以引起缺铁性贫血。三、失血 失血，尤其是慢性失血，是缺铁性贫血最多见、最重要的原因。消化道出血如溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血、痔出
24、血、服用水杨酸盐后发生胃窦炎以及其他可引起慢性出血的疾病，妇女月经过多和溶血性贫血伴含铁血黄素尿或血红蛋白尿等均可引起缺铁性贫血。缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期，贮存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血，若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加（也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血） ，轻度小红细胞，称为缺铁红细胞生成期，缺铁再进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈小细胞低色素性贫血，称为晚期缺铁性贫血。 （图 522）
25、。图 522 缺铁的发展阶段早期缺铁常不伴有血液学的异常；在这个阶段，血清铁浓度偶尔低于正常，而铁贮存显著缺乏。当缺铁进一步发展，贫血比红细胞形态改变先出现，尽管有一些细胞可比正常细胞小，比正常细胞苍白。血清铁浓度常减低，但也可正常。晚期缺铁阶段呈典型的小细胞、低色素、血清铁减低的贫血。缺铁时，首先含铁血黄素和铁蛋白在骨髓和其他贮存处消失。许多其他重要的铁蛋白活性减低，如细胞色素 C、细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白等，因此在缺铁时，许多组织细胞代谢和机能发生紊乱。胃粘膜分泌盐酸常减少。43缺铁患者空腹组织胺试验显示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是铁吸收不良的原因，还是缺铁是萎缩性胃炎和胃酸缺乏的原因。神经系统机能障碍，缺铁的患者单胺氧化酶活性减低，可导致神经和智力发育损害。组织学发现，上消化道迅速增殖的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠粘膜萎缩。
