1、腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。腹水 B 超分度：少量腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。中量除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。大量于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。美国的腹水的分级1 级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2 级 :容易检测到,但量少;3 级 :明显但没有腹壁紧张4 级 :明显且腹
2、壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1 级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2 级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3 级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。2010 版 EASL 肝硬化腹水指南解析2010 年 09 月 23 日 来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心 李海 贾继东 在 2010 年 9 月份的肝脏病学杂志（J Hepatol 2010，53:397 ）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南。 该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003 年）及美国肝病研究学会（AASLD）的肝硬化腹水成人患者处理
3、指南（2009 年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。 受中国医学论坛报编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与 AASLD 指南及 ICA 共识进行比较与分析，供读者参考（D2D3 版）。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是 EASL 新版指南、AASLD 指南，还是 ICA 共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL 指南、AASLD 指南和 ICA 共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）- 腹水
4、白蛋白浓度（g/L）在腹水鉴别诊断中的意义，即如果 SAAG11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到 97%。 EASL 指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但 AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 腹水分度 EASL 指南和 ICA 共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为 3 度： 1 度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水； 2 度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆
5、起； 3 度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 ESAL 指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案： 对于 1 级腹水患者，无须给予特殊治疗； 对于 2 度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗； 对于 3 度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。 尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故 AASLD 指南中没有这种区分。 单纯腹水治疗，不必过分限钠 目前，EASL 指南、AASLD 指南和 ICA 共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。 EASL 指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在 80120 mmol，
6、相当于每天食盐量为 4.66.9 g。 AASLD 指南限钠的意见强调了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在 88 mmol。 ICA 并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在 50 mmol/d 时，患者的预后并没有得到改善。 因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。 利尿剂的应用 肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。 近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相关，
7、故 EASL 指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议如下： 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗； 为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过 1 kg； 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。 ICA 共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为 100200 mg/d，可以加大到 400 mg/d。 而 AASLD 指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为 400 mg 和 160 mg，单
8、用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过 0.5 kg。 EASL 指南和 ICA 共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于 120 mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于 3 mmol/L 时，应停用呋塞米，如血钾高于 6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。AASLD 指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。 顽固性腹水 定义 EASL 指南的顽固性腹水定义与 ICA 共识相
9、同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。 EASL 指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少 1 周，且患者每天钠摄入量小于 90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗 4 天，体重减轻少于 0.8 kg，且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后 4 周内再次出现 23 度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。 AASLD 指南对顽固性腹水的定义基本
10、与 EASL 指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。 治疗手段 1. 外科治疗 患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约 6 个月。因此，EASL 指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD）评分结果而优先考虑。 2. 内科治疗 对于顽固性腹水的内科治疗，EASL 指南和 AASLD 指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。 EASL 指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达
11、90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于 30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。 3. 介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS 可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。 因此，EASL 指南和 ICA 共识认为，TIPS 可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为 TIPS 可以缓解约 70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TI
12、PS 治疗可能更为适合。 AASLD 指南也将 TIPS 作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于 60%的患者不适于此项治疗。自发性细菌性腹膜炎 EASL 指南指出，在肝硬化腹水患者中，有 1.5%10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP ），且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表现。 诊断 SBP 的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数250 个/mm3（0.25109/L）时，诊断 SBP 的敏感性最大，该数值也是 EASL 和 AASLD 两个学会指南所推荐的诊断 SBP 的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性
13、（30%60%）。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。 治疗 EASL 指南认为，对于所有怀疑 SBP 患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头孢噻肟，EASL 指南认为疗程可缩短为 5 天，剂量可减小为 4 g/d；AASLD 指南推荐的剂量为 2 g/8 h。 如果在应用抗生素2 天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。 一些研究证实，在 SBP 患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，EASL 指南推荐，对于所有发生 SBP 的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。 A
14、ASLD 指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀疑 SBP 且血肌酐水平1 mg/dl、血尿素氮水平30 mg/dl 或总胆红素水平 4 mg/dl 的患者。而对于我国，在大量应用白蛋白治疗 SBP 时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负担的问题。 抗生素预防性应用 关于采用抗生素预防 SBP，EASL 指南指出，应将其限制在下述有高危 SBP 的患者中： 急性消化道出血患者； 既往无 SBP 病史，但腹水白蛋白水平低于 15 g/L 的患者（一级预防）； 既往有 SBP 病史的患者（二级预防）。 AASLD 指南则建议，除了腹水以外，还要具有以下情况之一时才应
15、用抗生素预防SBP 的发生：血肌酐水平1.2 mg/dl，血尿素氮水平25 mg/dl，血钠水平9 分和血清胆红素水平 3 mg/dl。 肝肾综合征 EASL 指南将肝肾综合征（HRS ）分为以下两型： 1 型 HRS 的特征为快速进行性肾功能损害（2 周内血肌酐水平较基线增长100%或大于 2.5 mg/dl）；2 型 HRS 的特征为稳定或非进行性肾功能损害。与此类似，对于 1 型 HRS，AASLD 指南的定义包括了 24小时内肌酐清除率下降 50%或20 ml/min 的患者。 引起 1 型 HRS 的最主要原因是SBP。因此， EASL 指南推荐，对于 1 型 HRS 患者，应通过血
16、、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗。对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。 对于 1 型 HRS 患者，EASL 指南仍推荐呋塞米类利尿剂治疗，但是禁止使用螺内酯。 两个学会的指南都认为，特立加压素可能有利于 1 型 HRS 的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。 另有研究证实，可以改善 1 型 HRS 患者肾功能的治疗还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素（或米多君+奥曲肽）、 TIPS、人工肝或透析治疗，但这些研究样本量较小，故没有成为推荐意见。肝移植有效治疗 HRS 已经有 30 年的历史，故两个学会的指南均认为，对于 HRS，肝移植是
17、目前最有效的治疗选择。 EASL 指南要点总结 EASL 2010 年新发表的肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征处理临床实践指南基本延续了 ICA 共识的观点，也与 AASLD 学会肝硬化腹水处理指南的主要推荐意见类似。 对于肝硬化腹水，限钠和利尿治疗是一线治疗，反复放腹水及 TIPS 是二线治疗； 对于 SBP，强调早期诊断和早期进行抗生素治疗， 对于 HRS，强调可应用收缩内脏血管的药物进行治疗； 对于 SBP 和 HRS 患者，给予大剂量白蛋白是有益的； 肝移植是治疗顽固性腹水等终末期肝病各种并发症的最有效手段和最后一道防线。 我国的现状 目前我国尚没有发表肝硬化腹水处理临床实践
18、指南，但是，在腹水的治疗中，我国也及积累了不少临床经验。据国内文献报告，对于治疗顽固性腹水或大量腹水，腹水浓缩后腹腔内回输治疗有一定疗效，且患者的耐受性和治疗安全性良好，临床开展也较为广泛。 但是，腹水浓缩后腹腔内回输治疗尚缺乏大样本、多中心、前瞻性临床研究来证实其对腹水消退速度、减少或延缓复发等客观疗效指标的改善作用，以及缩短患者住院天数及降低医疗费用的作用。 因此，我国肝脏病临床及基础研究工作者应该遵循临床流行病学的基本原则，开展设计良好的临床研究，为制定我国自己的指南提供高质量的循证医学证据，并探索符合中国卫生、经济和社会发展水平的治疗模式，从而进一步提高我国临床医师对肝硬化腹水的治疗水
19、平。2240301 慢性乙型肝炎诊断与分度及肝硬化分期与分级 作者：感染二科主任、主任医师、教授 苏国权慢性乙型肝炎的诊断与分度及肝硬化分期与分级是临床医生日常性的工作，而病情千变万化、临床表现复杂，会遇到许多难以准确诊断的具体病例。切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别，最后确诊。笔者依据目前正在执行的 2000 年病毒性肝炎防治方案所制定的标准，略加整理并且附上 Child-Pugh 分级表，以便临床医生工作中参考。 一、慢性乙型肝炎诊断 急性乙型肝炎病程超过半年；或
20、原有乙型肝炎或 HBsAg 携带史，再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及 B 超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分度标准如下：1.轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变。肝组织病理学：G1-2 ，S0-2 。2.中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。肝组织病理学：G3，S1-3。3.重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿
21、黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清 ALT 和/或 AST 反复或持续升高，白蛋白降低或 A/G 比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度 60%40%，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征” 。肝组织病理学： G4，S2-4。二、乙型肝炎肝硬化分期：1代偿期肝硬化：一般属 Chil
22、d-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状， ALT 和 AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化：一般属 Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT 和 AST 不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) 60ALB (g/L) 35 2835 6凝血酶原时间(秒) 14 1517 18腹水 无 少，易控制 中等，难控制脑病 无 轻
23、 中度以上A 级 56 分 肝功能良好 B 级 79 分 肝功能中等 C 级10 分肝功能差腹水增多提示严重门脉高压和肝功能不全，往往是肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志，75以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次诊断后 10 年内肝腹水发生率超过 50，并发腹水的患者其 3 年生存率不足 50，难治性腹水 1 年病死率超过 50。肝腹水既影响患者的生活质量，又影响其存活时问。难治性腹水及自发性腹膜炎患者预后更差。因此，肝腹水的处理是肝硬化治疗的重要内容。国内外关于肝腹水药物治疗现状：1.利尿剂常用的利尿剂有：(1)近曲小管利尿剂：乙酰唑胺(Diamox)等。(2)袢利尿剂：速尿、丁脲胺
24、、利尿酸等。(3)噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻等。(4)潴钾利尿剂：安体舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。腹水最大吸收率为 700-930 mld，如使用大量强利尿剂，利尿过度大于腹水吸收率，势必导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠水潴留。使用氢氯噻嗪类利尿剂，往往发生低钾等电解质紊乱或导致肾功能衰竭，诱发肝肾综合征。因此，在肝腹水治疗过程中应注意根据利尿剂的不同作用机制与患者的具体情况，合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无周围性水肿，单纯腹水患者，通过利尿体重每天下降不超过 05 kg 为宜。传统的治疗方法一般先可行小量醛固酮拮抗剂氨体舒通(40-80 mg次
25、，3 次d)，单用氨体舒通比单用双氢克尿噻有效。氨体舒通的应用由于它的副作用而受到了限制。氨体舒通开始用药的作用不明显，几天后才起效。对中量腹水患者氨体舒通常联合双氢克尿噻(25-50 mg次，3 次d)，必要时可联合应用速尿 20-40 mgd。若血清钾低于 35mmolL，应停用双氢克尿噻及速尿。利尿效果不理想可逐渐增加利尿剂的剂量，一般 3-5d 调整 1 次。氨体舒通和速尿的比例一般为 5：2，这样可以维持正常的钾浓度。氨体舒通最大剂量可增至 400 mgd，速尿最大剂量可增至 160 mgd。出现以下情况应停用利尿剂：肝性脑病；尽管限水，血钠2 mgL；临床上出现了明显的应用利尿剂的
26、并发症；高钾血症和代谢性酸中毒。对利尿剂敏感的患者，不提倡连续大量放腹水。2.利水剂血管加压素通过肾集合管细胞的 V2 受体调控水通道蛋白，使水重吸收。利水剂如血管加压素受体拮抗剂，可选择性增加水的排泄而不影响尿电解质，具有明显的利水作用，可能是改善肝腹水的一个好的治疗选择或是利尿剂的辅助用药。它在肝腹水的治疗中的安全性、有效性已经得到了证明。在应用血管加压素受体拮抗剂的患者中，尿量增加，但尿渗透压的剂量依赖效应却下降；安慰剂组体重增加，但血管加压素受体拮抗剂组的体重却平稳下降。目前一些新药正在进行期临床试验。肝腹水治疗的药物，有明确的治疗效果，也有一定的适应条件和副作用。专家提醒肝腹水患者应
27、选用慎用，切忌盲目使用。美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要） 在所有的腹水患者中，约有 85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有 50%的代偿期肝硬化患者 10 年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG血清腹水白蛋白梯度（g/dl）血清白蛋白（g/dl）腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达 97%。SAAG 大于或等于 1.1g/dl，则为门脉高压
28、性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其 SAAG 仍大于或等于 1.1g/dl。对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和 SAAG。4.
29、 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。 肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入不超过 88 mmol/天 （2000 mg/天）和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低
