1、不稳定型心绞痛的概述不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。休息、吸氧、硝酸酯类药物、 受体阻滞阻、钙拮抗剂等常规治疗不稳定型心绞痛的病因冠状动脉收缩狭窄（20%）：不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强，且多局限在动脉粥样硬化病变部位，由于在大多数有显着病变的冠状动脉中，其周围也有正常的动脉壁，壁中正常
2、柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能，使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛)，从而使血管腔直径狭窄，增加血流阻力限制血流。血栓因素（35%）：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发 D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。其他疾病因素（20%）：非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全，梅毒性主动脉炎，严重贫血，甲亢，阵发性心动过速，低血压，血液黏滞度增高或血流缓慢。肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂等，其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。发病机制大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心
3、肌供氧量减少即可诱发心肌缺血，血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄，导致心肌氧供量减少，从而发生自发性(静息性)心绞痛，动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量，诱发不稳定型心绞痛。研究表明，在许多不稳定型心绞痛患者中，氧供量的减少，而不是需氧量的增加，诱发心肌缺血，后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素，在一些不稳定型心绞痛发作中，心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生，在临界冠状动脉狭窄的病人中，心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛，此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在 24h 内的变化，在早晨因冠状
4、动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。不稳定型心绞痛的典型症状创伤 恶心 粪便中排出的粪胆原增加 呼吸困难 强迫停立位 收缩期杂音 心肌梗死 心悸心绞痛心力衰竭1.症状： 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率，严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗，恶心，呕吐，心悸或呼吸困难，常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗
5、方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述，临床上，还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：(1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的 20%左右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。(2)冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内，发生率 20%左右，其机制是术后再狭窄，这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病理生理机制和预后不同，这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低，再次行介入术的并发症也不常见，但当不稳定型心绞
6、痛发生于介入术后 6 个月以上时，则应考虑可能又出现了新的活动性病变。2.体格检查： 物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助，心前区反常搏动，短暂的舒张期附加音(S3 和 S4)常提示左心功能障碍，缺血发生期间或其后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音，喀喇音等，这些结果都是非特异性的，因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征，则提示预后不良。1.不稳定型心绞痛的分型： 不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：(1)初发劳力型心绞痛：在 2 个月
7、内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重 1 级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在 2 个月之内。(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内。(4)梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病 24h1 个月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示 ST 段暂时性抬高。2.不稳定型心绞痛的诊断 做出不稳定型心绞痛
8、诊断之前需注意以下几点：(1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质，特点，发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。(2)心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态 ST 段水平型或下斜型压低1mm 或 ST 段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm)有诊断意义，若发作时倒置的 T 波呈伪性改变(假正常化)，发作后 T波恢复原倒置状态：或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联 T 波深倒，在排除非 Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断，当发作时心电图显示 ST 段压
9、低0.5mm 但1mm 时，仍需高度怀疑患本病。(3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。3.不稳定型心绞痛危险度分层 目前国际上无统一的危险度分层，本建议参考 1989 年Braunwald 不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史，体征和心电图，特别是发作时的心电图，病史中的关键点是 1 个月来的心绞痛发作频次，尤其是近 1 周的发作情况，其内容应包括：活动耐量降低的程度，发作持续时间和严重性加重情况，是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛，根据心绞痛发作情况，发作时ST 段压低程度以及发作时患者
10、的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高，中，低危险组。4.不稳定型心绞痛的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近，远期预后，项目包括踏车，活动平板，运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。(1)对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定 1 周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过 Bruce级或 6 代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。(2)对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的 1 周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验，如果已有心电
11、图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。(3)非创伤性检查的价值：决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗，明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据，提供有否存活心肌的证据，作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料不稳定型心绞痛需做的检查项目肌钙蛋白 肌酸激酶 心电图 造影检查 脉搏1.血脂浓度增高：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇)，LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和 HDL-C 下降。2.血糖： 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。3.一般无
12、白细胞增多。4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常，由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。5.心肌肌钙蛋白 T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白 T 与血清肌酸激酶 MB 活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。6.C 反应蛋白和血清淀粉样 A 蛋白是诊断炎症的敏感指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白 T 浓度正常时，血清 C 反应蛋白和淀粉样 A 蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。7.心电图： 在不稳定型心绞痛中，短暂的
13、 ST 段偏移，下降或抬高，和(或)T 波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的，症状减轻时，ST 段动态偏移(下降或上升1mm)或T 波倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡，出现短暂的 u 波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见，隐匿的心电图表现，有前间隔导联 ST 段变化的病人，通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群，如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高。通常，心电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失，心电图改变持续超过 12h 提示已发生了无 Q 波型(现多称为非 ST 段抬高型)心肌梗死。如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史，或确定的冠心病诊
14、断(先前有心肌梗死，冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史)，不稳定型心绞痛的诊断可根据临床症状特点做出，甚至没有心电图变化，在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组中，其临床诊断会缺乏准确性。需要提及的是，缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标，原发性冠状动脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化，可先于疼痛或不适症状出现，临床研究发现，多达 90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛，24h 动态心电图检测发现的缺血表现，可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。8.动态心电图监测： 在不稳定心绞痛中，几乎 2/3 缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现，因此，对 ST
15、 段进行连续监测是很有意义的，现已发现有 15%30%的不稳定心绞痛病人有暂时的 ST 段变化，主要是 ST 段压低，这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用 Holter 监测来评估病人的预后。9.超声心动图： 在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。10.冠状动脉造影检查 ：在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗，不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：(1)心绞痛反复发作：痛
16、持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术(CABG)。(2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。(3)近期活动耐量明显降低，特别是低于 Bruce级或 4METs 者。(4)梗死后心绞痛。(5)原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。(6)严重心律失常，LVEF40%或充血性心力衰竭。不稳定型心绞痛的诊断对于以急性胸痛之症状首诊的病人，与下列疾病鉴别：1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长，常常在 30min 以上，且程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有 ECG 的
17、动态演变和在起病 612h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化，本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之缓解，体检可发现脉搏不对称，四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音，发作时 ECG无变化，心肌酶正常，本病的确诊方法是 TEE 和磁共振成像技术。不稳定型心绞痛的治疗喜格迈 (尼可地尔片)功能主治：本品适用于冠心病，心绞痛的治疗。对于劳力.天方药业 尼可地尔片 (尼可地尔片)功能主治：本品适用于冠心病，心绞痛的治疗。对于劳力.石药欧意 硝苯地平片 (硝苯地平片)功能主治：1. 心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞.不稳定型心
18、绞痛西医治疗药物治疗(1)针对病因机制的治疗：抗血小板治疗：阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。美国退伍军人管理医院协作研究完成的阿司匹林防治男性不稳定型心绞痛的随机双盲试验，共入选病人 1266 例，按双盲法随机分为治疗组 625 例，服阿司匹林 324mg/d，安慰剂组 641 例，两组基础情况具有可比性。结果表明，12 周内致死和非致死性心肌梗死发生率分别为：10.0%和 5.0%，危险度降低 51% (P=0.0005)，阿司匹林虽于 12 周后停服，但 1 年随访死亡率两组分别为 9.5%和 5.5%，阿司匹林组降低 43%(P=0.008)，提示阿司匹林有显著防止病
19、情恶化，降低病死率作用。阿司匹林对血小板的环氧化酶的抑制作用较强，阜外医院的研究表明：阿司匹林小剂量 40mg/d，最初 3 天 300mg/d，以后 50mg/d,可改变 PGIZ-TXAZ 平衡失调和抑制血小板聚集，但国外一般剂量较大。1996 年欧洲心脏病杂志关于 AMI 住院前及住院时的治疗指南提出阿司匹林 160mg/d。根据现有资料，不稳定心绞痛/非 ST 段提高的心肌梗死病人开始使用阿司匹林的剂量应为 150325mg/d，以后可用 75160mg/d。ADP 受体拮抗药：噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力维)，其作用机制为抑制血小板表面的 ADP 受体，噻氯匹定在减少不稳定性
20、心绞痛不良心脏事件方面与阿司匹林相当，和安慰剂比较，可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降 47%。与阿司匹林相比，噻氯匹定(抵克力得)起效需数天，停药数天后作用方能消失，已成功应用于卒中和心肌梗死的二级预防及冠脉内支架置入术后，因其药代动力学的特点及中性白细胞减少等副作用，将会被氯吡格雷(波力维)代替。1987 年 10 月意大利完成的有关噻氯匹定治疗不稳定心绞痛的多中心随机试验。选择年龄75 岁，入院 48h 内的不稳定心绞痛患者，共 652 例。经 6 个月的随访，噻氯匹定(抵克力得)剂量为 500mg/d，可使致死性与非致死性心肌梗死发生率由13.6%降至 7.3%，危险度减少 46.3%
21、(P=0.009)。CAPRIE 试验表明，氯吡格雷与阿司匹林相比使缺血性事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率发生的联合终点相对危险性降低了8.7%。CURE 试验入选了 12562 例不稳定心绞痛/非 ST 段提高的心肌梗死，表明在标准疗法(ASA、肝素、ACE 抑制药、 阻滞药、他汀类)的基础上加用氯吡格雷，与对照组相比可使心脏病发作、卒中及心血管性死亡的危险性降低 20%。类似的研究还有 PCI-CURE，在 PCI后持续应用氯吡格雷 1 年，将获得巨大收益。在这些患者中心血管死亡或心肌梗死发生率可降低 31%(P=0.002)。血小板膜糖蛋白b/a(GPb/a)受体拮抗药：为第三代血
22、小板抑制药。血小板聚集是急性冠脉综合征发病中的血栓形成的关键环节之一。GPb/a 受体是血小板聚集的最后共同途径，GPb/a 受体拮抗药与 GPb/a 靶位结合以阻滞纤维蛋白原与其结合而阻断血小板激活和凝聚。因而成为目前最强有力的抗血小板药物。研究证实，静脉应用现有的 3 种 GPb/a 受体拮抗药 abcix-imab、eptifibatide 和 tirofiban，可明显降低非 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者包括接受 PCI 治疗的患者死亡、心肌梗死和紧急靶血管重建的发生率。TAC-FICS-TIMI18 研究进一步证实了在应用 GPb/a 受体拮抗药的患者早期介入治疗明显优于保守治疗
23、，而被认为是治疗中-高危险非 ST 段提高的急性冠脉综合征的理想方案。但因 GPb/a 受体拮抗药价格昂贵，使其在很多国家的应用受到限制。近期公布的 TARGEF 研究结果未能证实 tirofiban 在接受冠脉支架治疗的患者中疗效优于价格是其 4 倍的 abcix-imab，而且几个大规模临床试验结果均证实 GPb/a 受体拮抗药的口服制剂不能降低远期缺血性终点事件发生率。PRISM 试验入选了 3232 名不稳定心绞痛患者应用肝素或 tirofiban。在 tirofiban 组，最终 48h 内死亡，心肌梗死和难治性缺血的发生率有明显的下降，但这种下降未能保持 1 个月。PRISM PI
24、US 试验入选了 1915 名具高危因素的不稳定性心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗死患者。单独用 tirofiban 治疗组，由于病死率高而在试验中期被迫终止。Tirofiban 加肝素治疗在 7 天时死亡，非致命性心肌梗死、难治性缺血明显低于单用肝素者，效果可持续到 30 天。PARAGON 试验显示 lamifiban 加肝素、ASA 与常规肝素加阿司匹林治疗相比明显降低死亡和非致命性心肌梗死的发生(12.6%l7.9%)。多项多中心随机试验显示在经皮冠状动脉介入(PCI)中辅助应用 GPb/a 受体拮抗药有益，可以改善预后。EPIC 研究、EPILOG 研究、CAPTURE 研究、PAR
25、AGON-B 试验和 RESTORE 研究均显示高危患者接受以血小板 GPb/a 受体拮抗药作为 PCI 的辅助治疗可明显降低病死率、心肌梗死后紧急血运重建的发生。 PURSUIT 试验入选了 1.0984 万名患者，自胸痛发作 24h内给予静脉 epfifibatide 加肝素，比单独用肝素治疗急性冠脉综合征患者更为有效(epfifibatide 组，死亡及心肌梗死发生率为 14.2%，而肝素组为 15.7%，P=0.04)。这种益处的治疗后 4 天开始显现，并可持续至 30 天。PARAGON-B 试验入选了 5225 名在发病 12h 内无 ST 提高的急性冠脉综合征，在 ASA、肝素的
26、基础上，lamifiban 组与合用安慰剂组(全因死亡，非致死性心肌梗死)指标相当。但在早期 PCI 或因肌钙蛋白阳性的患者中，加用 lamifiban 后 30 天的事件发生率降低。总之，从 CURE 与 CI-CURE 首次证实无 ST 段抬高的急性冠脉综合征联合使用不同作用机制的抗血小板药物比单一使用阿司匹林有效，长期联合用药安全，疗效持续存在，联合用药对接受或未接受 PCI 的病人均有效，接受 PCI 的病人可能不都再需要 GPb/a 抑制药。现有的口服 GPb/a 抑制药疗效不如阿司匹林，出血并发症多于阿司匹林，病死率有增高趋势。静脉 GPb/a 抑制药对于高危接受 PCI 的病人有
27、益，可明显减少血管事件但对于未接受 PCI 的病人的作用，目前临床试验的结果尚不一致，需进一步研究。(2)抗凝血药物治疗：肝素：肝素是直接干扰凝血因子的药物，其抑制凝血机制效应迅速。还可改变血黏度，促进血液循环，加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用，故具有良好抗凝作用。肝素静脉注入 7800U 后，10min 就可有抗凝效应，可延长凝血时间 5 倍，13h 后凝血时间恢复到用药前水平，半衰期约 1h，大剂量半衰期 3h，50%经尿排出，部分经肝代谢，故肝、肾功能障碍者宜减量。临床应用时可 24h 持续静滴，或每 46 小时静脉间断注射，用 5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释，连续
28、静滴可维持血浆内浓度稳定。可用 8001000U/h。如皮下注射 3060min血浆升高，2h 达高峰，作用持续 812h。一般用 750012500U/812h，血药浓度可达0.10.3U/mg。因肝素浓度及抗凝活性大小与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量和肝素在体内消除速度有关，应根据凝血时间延长情况适当调节剂量，常用凝血时间试管法使其延长 1 倍25min，或部分凝血酶时间(PTT 正常 2425s，或激活的全血凝固时间ACT，正常值 80120s)延长 1.52.0 倍。近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量肝素50007500U，2 次/d，无需作凝血状态的连续
29、检测。空军总院心内科用肝素小剂量750012500U/12h 静滴或 5000U/8h 静滴，同时合并用硝酸甘油 1550mg/min 静滴，治疗不稳定心绞痛与对照组比较获得降低病死率 1.1%(1/90)8.6%(3/35)和防止减少 AMI 发病率 2.2%(12/90)31.4%(11/35)，无明显副作用，个别有皮肤黏膜出血，减量可消失。注意事项：应注意停药时缓慢减停以防反跳。副作用：出血现象约 5%，有出血性疾病、肝肾功能不全，应酌情减量，孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重出血时需给予硫酸鱼精蛋白 1mg 中和肝素 100U。蒙特利尔心脏研究所 Thiroux 等为比较肝素与阿司匹林的
30、作用，对不稳定性心绞痛484 例的治疗效果进行了随机双盲对照试验。两组距最后一次的胸痛发作(8.37.8)h 后接受治疗，经过(5.73.3)天的治疗，阿司匹林组(325mg，2 次/d)心肌梗死发生率为3.7%(9/224)，肝素组(5000U 静注后再依 APTT 活化部分凝血活酶时间调整浓度)为0.8%(2/240)，P=0.035。结果提示在不稳定性心绞痛急性期，肝素预防心肌梗死的效果优于阿司匹林。肝素与阿司匹林联合用于不稳定心绞痛具有抗凝与抗血小板的潜在优势。同样在 RISC 试验中，安慰剂组 199 例，肝素组 198 例，肝素与阿司匹林合用组 210 例。5 天后死亡和心肌梗死病
31、死率在 4 组分别为 6%、5.5%、3.7%和 1.4%，联合用药组与安慰剂组或单用肝素组差异显著，危险降低 75%，二者同时应用并不增加副作用。低分子肝素(LMWHS)：FRISC 试验性发现不稳定心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗死病人应用达肝素钠(法安明)后 40 天复合终点(死亡、心肌梗死或血运重建治疗)指标明显减低，病死或心肌梗死发生率有下降趋势。这项研究确立了在不稳定心绞痛/非 ST 段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的临床价值。并进一步证实了联合使用肝素与 ASA 优于单独使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI11B、FRAXIS 试验直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效
32、，ESSENCE 表明依诺肝素钠组 14 天时的重大临床事件(死亡、心肌梗死或心绞痛复发)发生率减少 16.2%，30 天时减少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI11B 也表明依诺肝素钠疗效优于普通肝素，但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。目前认为低分子肝素疗效至少与普通肝素相当，甚至可能优于普通肝素。低分子肝素具有较高的生物利用度(约 90%，而肝素仅 30%)，更好的剂量反应和较普通肝素更低的出血并发症。低分子肝素在体内不易被清除，作用时间长(半衰期 26h，肝素仅 1h 左右)，使用方便，可皮下注射，抗凝剂量易掌握(仅 0.3ml、0.4ml 和 0.6ml 三种规格)，个体
33、差异小。一般不需实验室监测抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用 12 次。(3)溶栓治疗。(4)硝酸盐制剂：常用于临床的制剂有：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯，长效硝酸甘油片)、复方戊四硝酯(复方硝酸甘油片)、依姆多、单硝酸异山梨酯(长效异乐定)、单硝酸异山梨酯(异乐定)、臣功再佳、单硝酸异山梨酯(莫诺确特)、单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、艾复咛。除舌下含服、口服外，还有通过皮肤吸收的硝酸甘油贴剂，以及通过口腔黏膜吸收的制剂如硝酸甘油喷雾剂以及静脉滴入制剂等。患者青光眼、颅内压增高、低血压、休克和已知对该药过分敏感者慎用。(5) 肾上腺素能受体阻滞药： 近年证明心脏除
34、1 受体外，还有少量 2 受体，血管则相反。心肌缺血时血液和心肌儿茶酚胺增加，使心率加快，心肌收缩力加强，血压升高， 阻滞药可阻滞心脏 1 受体，拮抗儿茶酚胺，使心率减慢，心肌收缩减弱，血管扩张，血压下降，心肌耗氧量减少，导致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，从而改善心肌血流灌注和临床症状。大量双盲安慰剂临床对照研究充分证明 阻滞药对稳定型心绞痛有效，普萘洛尔(心得安)可使心绞痛发作减少 55%83%。治疗劳力型心绞痛有效率 80%90%。治疗不稳定心绞痛多与硝酸酯类药物联合应用疗效显著。荷兰大学硝苯地平/美托洛尔(硝苯吡啶/美多心安)协作试验(The Holland Interuniv
35、ersity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT) 阻滞药治疗不稳定心绞痛是临床试验中样本最大的随机、双盲、安慰剂对照试验。其结果表明：在不稳定性心绞痛者中应首选 阻滞药，不主张与硝苯地平(硝苯吡啶)联合应用，但应用 阻滞药无效或恶化时加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加疗效。1998 年国际冠心病预防专题委员会冠心病防治指南已将 阻滞药用于心肌梗死的二级预防。 阻滞药能使心肌梗死的早期病死率降低 10%15%，其机制是：防止恶性心律失常的发生;预防心肌梗死;预防心肌破裂。在急性心肌梗死中应用阻滞药时，其副作用并不多见。在非 ST 段抬高的心肌梗死的急性期应用美托洛尔(
36、美多心安)可以降低心肌梗死的病死率，特别是对伴有心动过速与高血压的病人。可先用 5mg，每 5 分钟 1 次，连续 3 次，如有好的反应或能耐受，则可用口服 50mg，2 次/d。对边缘血流动力等情况或轻度左心功能不全者应减量。对于急性左心衰病人不应用 阻滞药。(6)钙离子拮抗药：二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效应是血管扩张作用，可导致不同程度的反射性交感神经兴奋，并可能产生增强心肌收缩力加快心率的作用。维拉帕米(异博定)、地尔硫卓(硫氮卓酮)则主要产生负性肌力与负性传导作用，对外周血管的扩张作用不及二氢吡啶类强。大量研究证明硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)等可改善
37、心绞痛症状，减轻运动后心肌缺血和心电图 ST 段改变，增加冠状动脉流量，改善心室功能。其治疗心绞痛的机制：降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉及侧支循环。但维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，抑制心肌收缩力。临床应用硝苯地平与 阻滞药合用时可抵消增加心率作用;与硝酸酯合用时加强扩张血管及降压作用。地尔硫卓对不稳定心绞痛既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制者疗效较好。维拉帕米对心血管作用同上，但对心肌收缩力和房室传导系统有抑制作用，不宜和 阻滞药合用。由于硝苯地平、维拉帕米、地尔硫草对心肌血管作用不同宜选用相应药物治疗。如合并窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞和心功能不全者宜选用硝苯地平、心率偏快者用维拉
38、帕米或地尔硫.合并心房纤颤，室上性心动过速患者宜选用维拉帕米，其次地尔硫卓(硫氮卓酮)，不宜用硝苯地平;合并周围动脉痉挛性病变如雷诺病首选硝苯地平;合并糖尿病者不宜用硝苯地平，可用 阻滞药;合并支气管哮喘宜首选硝苯地平。(7)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：当心肌缺血时，机体可通过一系列神经与体液调节机制激活循环血中与心肌局部肾素血管扩张系统(RAS)，通过各种不同机制加重心肌氧供需矛盾。ACEI 能抑制循环血中的血管紧张素(AT)及醛固酮的生成，扩张外周小动脉或小静脉，减轻心脏负荷，降低室壁运动张力，减少心肌耗氧量;ACEI 抑制心肌局部 RAS，解除 AT对心肌细胞的毒性作用，增强其活
39、力。故 ACEI 用于不稳定型心绞痛的防治有效。(8)他汀类药物：他汀类药物非降脂作用在于包括了使血小板功能的改善，抑制凝血因子，特别抑制纤溶酶原复合物，抑制慢性炎症过程，恢复内皮功能，促进胶原组织生成，抑制巨噬细胞和蛋白酶等，从而改善斑块稳定性。 在不少颈动脉斑块研究中观察测定与斑块稳定性相关的指标，结果发现氧化型 LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)含量显著下降(氧化型 LDL-C 易促使斑块破裂);胶原组织含量显著高于安慰剂组而巨噬细胞含量显著低于安慰剂组，有助于加固纤维帽和稳定斑块;又有一个试验表明他汀类治疗在高切与低切状态下均使患者的血小板沉降率有显著降低。有助抑制血小板血栓的形成。上
40、述临床研究均证明急性冠脉综合征患者越早运用他汀类治疗越好。监测指标，应使LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)2.6mmol/L。早期运用他汀类治疗：尤在患者住院期间，危重病情时运用，也加强了患者在出院后长期运用的依从性。目前，常用的他汀类及其剂量：洛伐他汀 1080mg/d;普伐他汀 540mg/d;辛伐他汀540mg/d;氟伐他汀 540mg/d;阿托伐他汀 1080mg/d。总之，不稳定心绞痛是由于冠状动脉内斑块破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠状动脉造成严重心肌缺血的综合征易发生急性心肌梗死和猝死。硝酸甘油和肝素静脉点滴可完全防止实验性冠状动脉痉挛所致血栓形成，心肌梗死建立了“扩冠解痉、抗凝防栓”假说，对不稳定心绞痛治疗取得防止、减少急性心肌梗死和猝死的发生。
