1、肿瘤的放射治疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 李 晔 雄 肿瘤医院放疗科 放射治疗技术 放疗在肿瘤治疗中的作用 常见肿瘤的放射治疗 肿瘤的放射治疗 放射治疗技术 放疗在肿瘤治疗中的作用 常见肿瘤的放射治疗 肿瘤的放射治疗 放射治疗技术 远距离照射 (外照射 ) 近距离照射 (内照射 ) 开放性同位素治疗 (内照射 ) Cancer Hospital CAMS/PUMC 放射治疗技术 -远距离照射 常规照射 三维适形放疗 调强适形放疗 Cancer Hospital CAMS/PUMC 图像引导放疗 立体定向放疗 g刀 : g射线 X刀 : X射线 术中照射 Implementation o
2、f New Radiation Techniques in CAMS 或 B组症状和 ESR30 D 4个部位受侵 A 大纵隔 B 结外受侵 C 无 B组症状但 ESR50; 或 B组症状和 ESR30 D 3个部位受侵 预后分组 淋巴细胞为主型 NLPHD, 膈上 CS I-II, 无危险因素 NLPHD, 膈上 CS I-II, 无危险因素 预后好早期 HD 膈上 CS I-II期 , 无危险因素 CS I-II期 , 无危险因素 预后不良早期 HD 膈上 CS I-II期 , 伴一个或 多个危险因素 CS I-IIA伴一个或多 ,危险因素 或 CS IIB伴 C/D, 但无 A/B 晚期
3、 HD 临床 III-IV期 CS IIB期伴 A*/B*或 CS III-IV期 HD的标准治疗 原则 ABVD是临床各期 HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下： a ABVD, EBVP或 VBM； b ABVD, Stanford V或 MOPP/ABV； c ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA或 BEACOPP加强方案。 预后分组 定义 治疗原则 预后极好早期 HD LPHD, IA期， 无预后不良因素 单纯放疗 预后好早期 HD 临床 I-II期 , 无预后不良因素 2-4周期化疗 a + 受累野照射 (20-36 Gy) 或根治性放疗 (化疗不能耐
4、受或抗拒 ) 预后不良早期 HD 临床 I-II期 , 有预后不良因素 4-6周期化疗 b + 受累野照射 (20-40 Gy) 晚期 HD 临床 III-IV期 6-8周期化疗 c 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗 ) Cancer Hospital CAMS/PUMC 放疗是早期 HD的 根治性 治疗手段 ！ HL连续性淋巴结转移 , 极少远处转移 扩大野照射的 10年 DFS和 OS在 80% 单纯放疗可治愈 80%的早期 HD 早期 HD单纯放 疗 结果 研究者 时间 例数 分期 10年 DFS (%) (年 ) 10年 OS (%) (年 ) Univ. of Minnesota 1
5、987 20 58 7 P IA-B P IIA P IIB 100 (5) 79 67 92 (5) 92 57 Univ. of Chicago 1988 28 P IA-IIAB 83 83 Univ. of Rochester 1998 40 44 P IA P IIA 92 48 91 83 JCRT 1984 315 P IA, IIA 82 (14) 92 (14) Stanford 1982 109 P I, IIAB 77 84 Univ. of Florida 1994 120 CP I, IIAB 75 77 College of Wisconsin 1994 153 C
6、P I-II 79 St. Bartholomews H 1990 90 CP I 78 (15) 75 (15) Rush Presbyterian 1990 176 P IA P IIA 93 84 94 89 医科院肿瘤医院 2001 130 C I-II 94 (5) 80 (5) HD治疗后 的死亡原因 1960-1995年 Stanford Univ 2498例 HD 死亡原因分析HD 其它死因 Hoppe RT et al. Ann Oncol, 8(suppl 1):116, 1997 Meta-analysis Specht L, et al. JCO, 16:830-843
7、, 1998 综合治疗和单纯放疗比较 综合治疗 单纯放疗 P 10年复发率 (%) 15.8 32.8 0.00001 10年 OS (%) 79.4 76.5 0.1 研究 入组条件 例数 治疗方案 无病生存率 (%) 总生存率 (%) EORTC- H7F 预后好 IA 和 IIA 168 165 6 EBVP + IF STNI 88 (10y) 78 P=0.0113 92 92 P=0.79 GHSG-HD7 预后好 IA -IIB 316 311 2 ABVD + EF STNI (30Gy)+IF (10Gy) 88 (7-y) 67 P0.0001 94 92 P=0.43 E
8、ORTC- H8-F 预后好 I-II期 270 272 3 MOPP/ABV + IF STNI 98 (5-y EFS) 74 P16岁 , 非大纵隔 或非大肿块 I-IIA期 (包括预后 不良因素 ) 203 196 STNI或 2 ABVD+STNI 4-6 ABVD 93 (PFS) 87 P=0.006 94 96 P=0.4 EORTC H9F ASCO 2005 (Noordijk) 预后好 临床 I-II期 化疗后达 CR 619 6 EBVP+IF 36 Gy 6 EBVP+IF 20 Gy 6 EBVP 87 (4 EFS) 84 70 P0.05 MSKCC (Stra
9、us 2004) 非大肿块 I-IIIA期 化疗后达 CR 76 76 6 ABVD+EF/IF 6 ABVD 86 (PFS) 81 P=0.61 97 90 P=0.08 预后不良早期 HL综合治疗和单纯化疗 RCT 研究者 入组条件 例数 治疗方案 DFS(%) OS (%) GATLA/GLATHEM Pavlovsky S, 1988 预后好或不良 临床 I-II期 预后不良亚组 亚组 分析 3 CVPP+IF+3 CVPP 6 CVPP 84 (7年 ) 66 P90 90 I-II级 FL I-II期 III-IV期 放疗 化疗 50-83 (10年 ) 50 小淋巴细胞淋巴瘤
10、I-II期 III-IV期 放疗 化疗 50 8-10年 (中位 ) NHL的治疗原则和结果 病理亚型 临床分期 治疗原则 5年 OS (%) 鼻腔 NK/T细胞淋巴瘤 I-II期III-IV期 放疗为主化疗为主 35-9288 皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤 I-II期 化疗 +放疗 80 Case 2: 直肠 MALT淋巴瘤 全盆腔照射 DT 40 Gy后， 肿物消失，可见疤痕。 686772， 女， 71岁 直肠 MALT淋巴瘤 IIEA 侵及直肠和直肠壁 淋巴结 距肛门缘约 5-6 cm处 6-9点直 肠不规则隆起肿瘤 , 基底宽 , 活动差 , 表面糜烂 . 男 , 59岁 753976
11、 胃 MALT 淋巴瘤 IIEA 胃 MALT淋巴瘤的 IMRT Radiotherapy as Primary Treatment for Stage IE and IIE Nasal NK/T Cell Lymphoma 李晔雄等 肿瘤医院放疗科 / 内科 /病理科 中国医学科学院 中国协和医科大学 I-II期鼻腔 NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗 J Clin Oncol, 24:181-189, 2006 IF(影响因子 ): 13.598 放疗为主的治疗优于化疗 作者 时间 例数 原发鼻腔 例数 (%) 分期 治疗 化疗或放疗 后 CR (%) 5年 OS (%) P值 Li CC 20
12、04 56* 43 (56) I-II RT alone: 11 RT CT: 27 CT alone: 18 55 74 50 50 59 15 0.01 Chim 2004 67 67 (100) I-IV RT alone: 7 CTRT: 59 100 59.3 83.3 (10- y) 32 0.03 You 2004 46 46 (100) I-II RT alone: 6 CT RT: 40 83.3 28.5 0.027 潘战和 (中山医 ) 2005 93 NA I-IV RT alone: 2 CT alone: 34 CMT: 54 41 38 83 (相加 ) 约 0
13、约 30 =80分 既往未做放疗或化疗 1996-1999年 : 308例 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 术后同步化放疗最佳时间顺序 术后同步化放疗最佳时间顺序 韩国 : 随机分组 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 5-FU/CF+早放疗随机 分 组 5-FU/CF+晚放疗 术后同步化放疗最佳时间顺序 韩国 :随机分组 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 RT CT X 2 CT X 6 RT CT X 2 CT X 4CT X 2 W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29 早放疗组 晚
14、放疗组 术后同步化放疗最佳时间顺序 韩国 : 结果 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 早放疗组 (N=135) 4年无病生存率 81% 70% 晚放疗组 (N=139) P 0.043 4年总生存率 84% 82% 0.387 复发率 17% 27% 0.047 循 证 放 射 肿 瘤 学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌术前放疗 vs术后放疗 循证医学 术前和术后同步化放疗 RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 可切除直肠腺癌，距肛门 16 cm内 临床分期为 II
15、(T3-4N0)或 III期 (N+) 年龄 75岁，未做过放疗或化疗 无化疗禁忌症 1995年至 2002年 German-CAO/ARO-94： 入组条件 术前和术后同步化放疗 RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 术前分期：直肠内超声和腹盆腔 CT 手术： TME， 术前组放化疗 6周后手术 放疗：全盆腔 50.4 Gy, 1.8 Gy x 28f 三野或四野，术后组瘤床补量 540 cGy 同步化疗： 5FU 1000 mg/m2/d, d1-5, CI, 第 1和 5周 巩固化疗： 5FU 500 mg/m2/d, d1-5, I
16、V, 每 4周为一周期，共 4周期 German-CAO/ARO-94： 诊断和治疗 German-CAO/ARO-94: 随机研究 Sauer R, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003 手术 手术 术前和术后同步化放疗 RCT 术前和术后同步化放疗 RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94： 复发率 远处转移复发率局部复发率 术前和术后同步化放疗 RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO
17、/ARO-94： 生存率 总生存率 无病生存率 German-CAO/ARO-94: 括约肌保存率 术前化放疗 术后化放疗 (N=415) (N=384) P 认为需腹会阴联合切除术 116 (28%) 78 (20%) 实际括约肌保存手术 45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004 术前和术后同步化放疗 RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率 German-CAO/ARO-94: 3-4级毒副作用 术前化放疗 术后化放疗 P (399) (237) 腹泻 12% 18
18、% 0.04 血液毒性 6% 8% 0.27 皮肤 11% 15% 0.09 其它任何 3-4度毒性 27% 40% 0.001 3-4度急性毒性 Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 胃肠道 9% 15% 0.07 解剖部位狭窄 4% 12% 0.003 膀胱 2% 4% 0.21 其它任何 3-4度毒性 14% 24% 0.01 长期毒性 术前和术后同步化放疗 RCT German-CAO/ARO-94: 毒副作用 术前化放疗 术后化放疗 (363) (355) P 术后并发症 36% 34% 0.68 吻合口瘘 (任何级别 ) 11% 12% 0.77 伤口延迟愈合 10% 4% 0.10 肠梗阻绞痛 2% 1% 0.26 术后出血 3% 2% 0.50 术前和术后同步化放疗 RCT 住院死亡率 0.7% 1.3% 0.41 Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004
