1、第七章 老年期常见循环系统疾病病人 的护理 中南大学医学技术与情报学院 1 （一）老年期循环系统解剖生理特点 1循环系统解剖特点 1）心脏 心脏淀粉样变性，心肌细胞褐色萎缩、胶 原纤维和弹力纤维增多且常伴有钙化及脂肪浸润，室 壁肌肉老化；心脏瓣膜、瓣叶、瓣环老化改变；传导 系统中传导细胞数量减少、弹力纤维及胶原纤维增多 、脂质浸润和钙化物质沉积等，这些因素可导致老年 人心力衰竭、心瓣膜病、心律失常。 2）血管 动脉壁随增龄发生增厚、硬化、弹性减退 、管腔狭窄等。 第一节 概 述 2 2循环系统生理特点 心率变化不大；心律失常发生率高；血压多 以收缩压升高为主，脉压差增大；动脉瘤发 生率高且易于
2、破裂，动脉壁对压力的反应性 降低，对血管活性药物的反应性增强，易出 现直立性低血压和血压不稳。 3 循证 医学定义 （二）护理评估 1病史 1）患病及治疗经过 2）过去与其他病史 3）心理 -社会资料 4）生活史 4 2身体评估 包括生命体征，精神、营养状态，心、肺情况 等。 3实验室及其他检查 1）血液检查 2）心电图检查 3）超声心动图检查 4）放射性核素检查 5）选择性心血管造影术 5 第二节 心力衰竭 心力衰竭（ heart failure） ,简称心衰， 是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室 充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 。 6 1.病因及发病机制 1）心血管解剖生理的老化改
3、变 2）疾病因素 以冠心病最常见、其次是高血压。 3）诱因 感染； 心律失常； 水、电解质紊乱 及酸碱平衡失调； 其他 如引起心脏负荷加重的 因素、药物因素等。 4）发病机制 在心衰发展过程中，机体通过 Frank- Starling机制、神经体液的代偿机制、肾素 -血管紧 张素系统（ RAS）激活、心肌肥厚机制发挥一定的代 偿作用，但也有其负性效应，如心室重塑，从而加 重心肌损伤和心功能恶化。 7 2.临床表现 1）左心衰竭 主要有肺淤血和心 排量减少的相关症状 8 但老年慢性左心衰的临床表现不典型，其特点有 易与老年正常生理功能减退的表现相混淆，如疲乏无力 、食欲下降、头昏失眠等； 与喘息
4、型慢支炎或哮喘发作症状相似，如咳嗽、夜间平 卧时加重、肺部干湿啰音等； 伴有脑血管疾病时精神神经症状更明显。 大汗淋漓； 伴有窦房结功能低下时，心率不快，甚至心动过缓； 易致肾功能进一步损害； 易在各种诱因下引发急性左心衰，严重时可有心源性休 克 甚至猝死。 9 2）右心衰竭 主要表现为体循环淤血表现： 消化道反应； 肝肾淤血表现； 水肿； 腔静脉压力升高的表现，如颈静脉怒张、肝大 伴压痛、肝 -颈静脉回流征阳性等。 10 3）全心衰 即具有左、右心衰的综合表现，但左心衰的 病人并发右心衰时，左心衰表现会有所减轻 ，而右心衰的表现则变得明显。 11 4)心功能分级： 美国纽约心脏病协会（ NY
5、HA） 1928 年提出的分级方案 心功 能分级 特 点 级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、 心悸、呼吸困难、心绞痛等症状 级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解 级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后 方可缓解 级 不能从事任何体力活动，休息时有心衰的症状，体力活动后加重 12 美国心脏病学会及美国心脏学会（ ACC/AHA） 2001分期方案 心功 能分级 特 点 A期 有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或 心衰表现 B期 有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现 C期 目前或既
6、往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类 D期 即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典 型表现为休息或轻微活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成日常活动，常有心性恶病质 表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗 13 6min步行试验。 14 3.实验室及其他检查 1） X线检查 2）超声心动图检查 3）放射性核素检查 4）其他常规检查 15 4.诊断要点 依据典型的肺淤血、体循环淤血表现，原发 病的症状和体征，相关的实验室及其他检查 结果，可做出诊断。但应结合老年人发病的 特点，以免误诊。 16 5.治疗要点 (1)病因治疗
7、 包括各种器质性心脏病或损害心功能的疾 病 17 Meta-分析（ meta-analysis) (2)左室射血分数降低的治疗 包括药物治疗、运动锻炼、心脏再同步化治疗 、室性心律失常与猝死的预防等。 药物治疗时，绝大部分心衰病人常规合用 3种药 物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、 受体阻滞 剂。 18 1)利尿剂：使用过程中要特别注意水电解质平衡紊乱、血 栓及栓塞性疾病、诱发痛风等。 2)肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制剂 :ACEI除了发挥扩 血管作用、减轻心衰时淤血症状外，更重要的是限制心 肌、小血管的重塑。 ARB：对不能耐受 A
8、CEI的病人可改用 ARB替代。 受体阻滞剂：除非病人有禁忌症或不能耐受，对所有 左心室射血分数下降导致的稳定的心力衰竭病人均应当 用 受体拮抗剂。 3)正性肌力药：包括洋地黄类药物和非洋地黄类正性肌力 药 19 (3)左室射血分数正常的治疗 在治疗病因、消除诱因和早期服用 ACEI的基 础上选择性使用利尿剂、静滴硝酸脂类药物 、抗心率失常治疗等，酌情使用非洋地黄类 正性肌力药物。 20 6.常见护理诊断 /问题、措施及依据 (1)气体交换受损 与左心衰致肺循环淤血有关 a.一般护理 卧床休息，取半坐卧位或端坐位，做 好生活护理、饮食护理、避免劳累和情绪激动，保持 大便通畅。 b.吸氧 根据缺
9、氧情况调节氧流量，严重者采用面 罩呼吸机持续加压给氧。 21 c.病情监测 监测病人意识、生命体征、皮肤 粘膜颜色及温度，观察呼吸、缺氧状况，咳嗽 咳痰情况等。 d.使用洋地黄类药物的护理： 注意影响洋地黄 中毒的因素； 用药时的注意事项； 警惕洋 地黄毒性反应； 洋地黄中毒的积极处理 e.使用血管扩张剂的护理：特别注意硝普钠和硝 酸酯类药物的使用 f.终末期心力衰竭病人的护理：进行临终关怀 22 2.体液过多 与右心衰致体循环淤血、水 钠潴留、低蛋白血症有关 (1)限制水、钠摄入 (2)皮肤护理 (3)使用利尿剂的护理 (4)病情监测 23 3活动无耐力 与心排量下降有关 (1)评估活动受限
10、的程度 (2)制定活动目标与计划 (3)活动过程的监测 24 7.健康指导 (1)指导常见病因与诱因的防治 (2)饮食指导 (3)改善生活方式 (4)用药指导 (5)坚持心脏康复锻炼计划 (6)指导病情自我监测 25 第三节 心律失常 (一 )病因 1.老化 2.疾病及其他因素 包括各种心脏病、除心 脏疾患之外的其他疾病、药物作用和中毒、 日常生活中的相关因素等。 26 （二）病态窦房结综合征 1.临床表现 轻者可无症状，或仅表现为胸闷、心悸、 疲乏、健忘；重者可出现心、脑、肾等重要 器官及组织供血不足的表现，如心绞痛、头 晕、黑蒙、乏力、少尿等；最严重最典型的 表现是晕厥，阿 -斯综合症，甚
11、至猝死。 27 2.治疗要点 无症状者无需特殊治疗； 症状明显者，最可靠的治疗方法是植入人 工心脏起搏器。 28 （三）心房颤动 1.临床表现 症状取决于心室率的快慢，心室率不快时可无症状 ，心室率快者可出现心悸、气促、胸闷，重者可诱 发心绞痛发作或心衰。具有确诊意义的体征有：心 律快慢不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。血栓与栓 塞是房颤致残或致死的主要原因之一。 29 2.治疗要点 积极治疗原发病 抗心律失常 抗凝治疗 30 （四）室性心律失常 1.期前收缩 1）临床表现 心悸、或伴有头晕、胸闷、乏力等，但要警 惕危险性心律失常，如频发、多源、成对出 现的室性期前收缩以及 R on T现象，易导
12、致 室颤。 31 2）治疗要点 无症状者无需治疗；症状明显者可选用胺碘 酮、 受体阻滞剂、普罗帕酮等，同时进行 病因治疗。 32 2.室性心动过速 1）临床表现 临床症状的轻重视心室率、持续时间、基础心 脏病变和心功能状态不同而异。 2）治疗要点 首选利多卡因；胺碘酮、普罗帕酮也可用。药 物治疗无效时可采用同步直流电复律术，或 安装临时心脏起搏器，同时进行病因治疗。 33 （五）房室传导阻滞 1临床表现 度房室传导阻滞一般无症状； 度房室传导阻滞可出现心悸和心脏漏搏感； 度房室传导阻滞可出现疲乏、无力、头晕、 黑蒙、晕厥、心绞痛、心衰等，甚至猝死。 34 第二节 循证医学证据来源 2治疗要点
13、包括病因治疗， 异丙肾上腺素、阿托品等药物治疗， 安装心脏起搏器。 35 （六）老年心律失常病人的护理 一）常用护理诊断 /问题、措施及依据 1.活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少 有关 （ 1）休息 （ 2）给氧 （ 3）制定活动计划 （ 4）用药护理 36 Cochrane Library 网络检索规则 2.潜在并发症 猝死 （ 1）绝对卧床休息 （ 2）心电监护 （ 3）寻找及纠正引起心律失常的原因 （ 4）做好抢救准备 37 3.有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕 厥有关 （ 1）评估危险因素 （ 2）休息与活动 （ 3）避免诱因 二）健康指导 1.疾病知识指导 2.避免诱因
14、38 BMJ系列刊物 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ coronary atherosclerotic heart disease） 是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉 挛）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。 39 （一）病因及发病机理 1.主要危险因素： 年龄与性别： 40岁多发 ，男性多于女性； 血脂异常； 高血压； 吸烟； 糖尿病 2.次要危险因素： 肥胖； 缺少体力活动； 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 ； 遗传因素； A型性格等。 40 （二）心绞痛 一）临床表现 典型稳定性劳力性心绞痛常表现为在体力劳动、
15、情绪激 动、饱餐、受凉等诱因作用下，出现发作性胸骨中上段 后或心前区压榨样疼痛，可向左肩、上臂及前臂尺侧放 射，持续约 35分钟，舌下含服硝酸甘油或去除相关诱因 后能迅速缓解。 老年人表现为不明原因的肩背部疼痛、上腹不适或疼痛、 牙痛等，早期还可表现为心律失常、呼吸困难，严重者 则以心衰甚至急性肺水肿为主要表现。 41 美国疾病控制与预防中心预防实践指南库 二）实验室及其他检查 1心电图检查 有助于发现心肌缺血及各种心律 失常，可作为冠心病的诊断依据。 2超声心动图检查 可提供心脏及其血管结构 和功能的变化。 3冠状动脉造影 是诊断冠心病最可靠的方法 。 4放射性核素检查 可明确缺血区的范围及
16、大 小。 42 三）诊断要点 结合症状、年龄、冠心病易患因素、心电图及 超声心动图等，多可做出诊断。但要注意老年 人心绞痛的不典型表现。 43 四）治疗要点 1发作期病人的处理 立即休息，含服硝酸脂 类药物，不能缓解时需住院治疗。 2缓解期病人的处理 包括药物治疗： 硝酸 甘油制剂； 受体阻滞剂； 钙通道阻滞剂； 抗血小板药物； 调整血脂药物。介入治疗： PTCA术、冠状动脉支架植入术等。外科手术治疗 。 44 五）常用护理诊断 /问题、措施及依据 1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 （ 1）休息 （ 2）吸氧 （ 3）病情观察 （ 4）用药护理 （ 5）心理疏导 （ 6）改善不良生活习惯 45 2
17、活动无耐力 与心肌氧的供需失调、年老 有关 （ 1）评估活动受限的程度 （ 2）根据病情采用适当的活动方式 （ 3）观察活动中不良反应并积极处理 46 （六）健康指导 1饮食指导 2自我监测指导 3用药指导 4安全指导 47 （三）心肌梗死 一）临床表现特点 1多无前驱症状，感染是常见的诱因 2疼痛多不典型 主要表现为无典型胸痛，亦可表现 为牙痛、上腹部疼痛，或仅有一些非特异性的全身症 状，如不明原因的呼吸困难、发绀、恶心、呕吐等。 3以其他症状为首发表现 如不明原因的突发呼吸困 难、血压明显下降、全身倦怠、表情淡漠、意识障碍 ；或以心律失常、心力衰竭、休克为首发表现。 4并发症发生率高、出现
18、早 如室壁瘤、乳头肌功能 不全、猝死等。 48 二）实验室及其他检查 1心电图 有特异性改变和动态演变 2实验室检查 血清心肌坏死标志物增高 3放射性核素检查 4超声心动图 49 三）诊断要点 依据临床表现、特征性心电图改变及心肌坏 死标志物改变，可诊断本病。 50 四）治疗要点 1监护与一般治疗 （ 1）休息 （ 2）监护 （ 3）吸氧 2解除疼痛 常用吗啡、杜冷丁、硝酸脂类药 物。 51 3再灌注治疗 （ 1）经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） （ 2）溶栓治疗 （ 3）紧急主动脉 -冠状动脉旁路移植术 4消除心律失常 5控制休克 6治疗心力衰竭 7其他治疗 52 五）常用护理诊断 /问题、
19、措施及依据 1疼痛 与心肌缺血坏死有关 （ 1）休息：急性期应绝对卧床休息 （ 2）给氧：间断或持续给氧 （ 3）心理护理：减轻恐惧感和紧张焦虑情绪 （ 4）减轻疼痛或不适：给与吗啡、哌替啶、硝酸脂类药 物，同时观察药物的不良反应。 （ 5）病情监测：严密监测心电图的动态变化 （ 6）做好紧急介入手术的准备或溶栓的准备 53 2活动无耐力 与氧的供需失调、年老有关 （ 1）生活护理 （ 2）评估老年人有无康复治疗的适应证 （ 3）指导病人进行康复训练 54 3潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源 性休克 （ 1）持续心电监护 （ 2）严密监测病情变化 （ 3）保持大便通畅 （ 4）准备好抢救器
20、械、用物及药品 55 六）健康指导 1参见 “ 心绞痛 ” 病人的健康指导 2康复阶段指导 56 五、老年高血压 （一）病因与发病机制 老年人随着增龄动脉弹性减退、顺应性降低；肾功能减 退、体内水钠潴留；血浆去甲肾上腺素浓度升高而 血管平滑肌细胞上的 受体数目减少及敏感性下降 ； 受体数目不变或相对增高，致 受体功能亢进 ，以上诸因素均导致血压增高。此外，老年人颈动 脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，对血压 的突然升高或降低的反应减弱，易发生直立性低血 压。 57 （二）临床表现 起病隐匿，初期几乎无症状。可出现头晕、头 痛、头胀、烦躁、失眠、耳鸣、心悸等症状 。其特点是以单纯收缩期高血压
21、多见，且昼 夜波动大，易发生直立性低血压，并发症多 而且严重。 58 （三）诊断要点 老年高血压的诊断标准与一般成人一致，即在 非药物状态下收缩压 140mmHg和（或）舒张 压 90mmHg.，同时结合血压升高水平、心血 管危险因素、靶器官损害程度进行危险度分 层。 59 （四）治疗要点 1生活方式干预 减轻体重、减少钠盐及脂 肪摄入、限制烟酒、适当运动、保持良好心态 等。 2降压药物治疗 降压目标是收缩压 140 150mmHg，舒张压 90 mmHg，但不低于 65 70 mmHg，合并糖尿病或肾病的高血压病人，血压 应控制在 130/80 mmHg以下。 60 （五）常用护理诊断 /问题、措施及依据 1疼痛 头痛与血压升高有关 （ 1）评估：头痛状况及伴随症状 （ 2）一般护理 （ 3）避免诱因 （ 4）指导病人运用放松术 （ 5）用药护理：观察药物疗效和不良反应 61 2有受伤的危险 与头晕、直立性低血压、 视物模糊或意识改变有关 （ 1）预防和护理服药后低血压反应及直立性低 血压 （ 2）避免跌倒和受伤 （ 3）为病人提供安全的环境 62 3潜在并发症 脑卒中、心力衰竭 （ 1）预防诱因 （ 2）病情监测 （ 3）防治并发症 63 (六 )健康指导 1基本知识指导 2治疗性生活方式改变 3用药指导 64 65
