心肺脑复苏的新进展.ppt

1、心肺脑复苏的新进展 -2005国际心肺复苏和心血管急救指南 教学目标与要求： 掌握心跳及呼吸骤停的诊断；掌握人工呼吸和 心脏按压技术 熟悉各种复苏用药和各种除颤方法 了解重症监护技术，了解脑复苏与后期处理 教学重点，难点： 重点：心跳及呼吸骤停的诊断；人工呼吸和心 脏按压技术 难点：各种复苏用药、除颤方法；脑复苏呼吸 治疗； 概 述 复苏 (Resuscitation) 抢救各种危重病人所采取的措施。 心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation， CPR) 针对呼吸和循环 骤停所采取的抢救的措施。 包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止； 心脏按压形成暂时的人工循环并

2、诱发心脏的自主搏动。 心肺脑复苏 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation， CPCR) 心肺 复苏的同时防止脑细胞的损伤。 对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼 吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的 一系列及时、规范、有效急救措施的总称。 心肺脑复苏重点对象 手术室内与麻醉手术有关的心跳骤停 院内有救治意义的心跳骤停 猝 死 院前急救与现场复苏 持续关注与研究的意义 普及急救时的基本生命支持（ BLS)知识 提高入院存活率和出院存活率 原发心脏骤停 l 心脏缺氧及代谢性酸中毒 (心肌病、心血管病、 瓣膜病、先心病 ) l 心律失常 (病窦、预激综合

3、征、室速、传导阻滞 ) l 心排血量减少 l 机械及手术刺激 (迷走 N兴奋 ) l 高血钾 l 低温、高温 l 过敏性休克 l 药物中毒 心脏骤停的常见原因 原发呼吸停止 气道阻塞 呼吸中枢抑制 各种原因致呼衰 血氧过低 乙醚 胸部创伤 血气胸 、 链枷胸、 肺挫 伤 肺不张 肺栓塞 脂肪、 气栓、 血栓 窒息 煤气浓烟 气体交换减少 肺炎、肺水肿、心衰、败 血症、中毒、 DIC 肺内动 /静脉分流，通气血流比例失调 其他 应用 电击 心脏贯通伤 严重失血 30% 血容量 严重多发伤 吸毒过量 窒息、血管过度扩张 公元 200年 左右 华佗神方 一书的 “ 急救奇药方 ” 中记载 抢救自缢者

4、，心脏按压 ，数动之，以口对之，以气灌之，其活更快 。 现代 CPR 的形成 -1950s和 1960s u 现代 CPR的基本框架形成 1958年 Kuowenhorn 闭式胸外心脏按压 60-80次 / 分，压胸骨下 1/3 ，深度 4-5cm。 联合人工呼吸， 形成了 现代科学心肺复苏术。 u 相继确立 CPR四大技术 现代 CPR四大基本技术 口对口人工通气 (1950s， Elam， Safar， Gordon) 体表电除颤 (1956-57年， Zoll， Kouwenhoven) 闭式胸外心脏按压 (1960年， Kouwenhoven， Jude， Knicherbocker)

5、 肾上腺素等药物的应用 (1963年， Redding， Pearson) 权威组织 国际复苏联合会（ ILCOR） （ International Liaison Committee On Resuscitation） 成立于 1992年 制定国际心肺复苏（ CPR)与心血管急救 (ECC) 指南 2000年 AHA、 ILCOR共同制定 CPR和 ECC国际指南 2005年 CPR和 ECC问题 256个专题讨论，提出科学 治疗推荐方案 ILCOR， 2000年 2月，美国 Dallas 300多名专家 颁布 国际心肺复苏和心 血管急救指南 2000 首部循证的心肺复苏 指南 首部国际性心

6、肺复苏 指南 International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000;102(Suppl) 2000国际性 CPR和 ECC指南会议 复苏步骤（ 2005国际心肺复苏指南 ） 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005国际心肺复苏

7、(cardiopulmonary resuscitation， CPR)与心血管急救 (emergency cardiovascular care， ECC) 会议于 2005年 1月在美国德克萨斯州的达 拉斯举行。 http:/circ.ahajournals.org/ Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005 国际复苏指南会议的原则 国际 CPR指南会议不仅注重国际范围的 代表性，也强调制定指南过程中的公正原则。会 议设立利益冲突 (conflict of interest， C0I)委 员会，委员会有监督人、调解人和仲裁者，采用

8、 此种机制来监督所有会议发言、讨论及发表个人 观点不受商业利益的左右，保障所制定国际指南 的公正性 。 指南 2005 为全球复苏学的纲领性文件 严格遵从科学循证医学的原则 最重要的变化在于 简化 CPR程序 ，以及 增加 CPR 过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中 断。 更为注重 CPR的教学和培训 新的推荐可能是最有效且最易学的 第一部分： 概 论（ Introduction） 第二部分：伦理问题（ Part 2: Ethical Issues） 第三部分 : CPR概述 (overview of CPR) 第四部分 : 成人基本生命支持（ Adult Basic Life Sup

9、port） 第五部分 : 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（ Electrical Therapies ： Automated External Defibrillators, Defibrillation ,Cardioversion, and Pacing） 第六部分 : CPR的技术与方法（ CPR Techniques and Devices） 第七部分 : 1、辅助气道控制与通气（ Adjuncts for Airway Control and Ventilation） 2、心脏骤停的处理（ anagement of Cardiac Arrest） 3、有症状的

10、心动过缓和心动过速的处理（ Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia ） 4、监测和药物治疗（ Monitoring and Medications） 5、复苏后支持治疗（ Postresuscitation Support） 第八部分 : 急性冠脉综合症（ Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes） 第九部分 : 成人卒中（ Adult Stroke） 第十部分 : 1、威胁生命的电解质异常（ Life-Threatening Electrolyte

11、Abnormalities) 2、心血管急救中的毒理学（ Toxicology in ECC） 3、淹溺（ Drowning） 4、低体温（ Hypothermia） 5、濒死性哮喘（ Near-Fatal Asthma） 6、过敏反应（ Anaphylaxis） 7、创伤相关的心脏骤停（ Cardiac Arrest Associated With Trauma） 8、妊娠相关的心脏骤停（ Cardiac Arrest Associated With Pregnancy） 9、电休克和电击（ Electric Shock and Lightning Strikes） 第十一部分 : 儿童基本

12、生命支持（ Pediatric Basic Life Support） 第十二部分 : 儿童高级生命支持（ Pediatric Advanced Life Support） 第十三部分 : 新生儿复苏指南（ Neonatal Resuscitation Guidelines） 第十四部分 : 急救措施（ First Aid） 2005 国际 心肺 复苏 CPR 与心 血管 急救 ECC 指南 指南推荐方案的循证等级指南推荐方案的循证等级 类别 临床定义 I类 : 肯定推荐 ,有优秀的证据支持 -可接受 ,安全 -明确有意 -证实既有效又有益 II类 : 可接受和有益的 -可接受 ,安全 -临床

13、有效 IIa类 : 可接受和有意的 -可接受 ,安全 有较好的支持证据 -临床有效 -有选择性治疗 IIb类 : 可接受和有意的 -可接受 ,安全 有一般性支持证据 -临床有效 -为临床选择性或替代治疗 III类 : 不可接受 ,无益 ,可能有害 -不可接受 -临床无效 -可能有害 生存链 Chain of survival Eerly Acces Early CPR Early Defibrillation Early Advenced Care 早期通路 早期复苏 早期除颤 早期高级复苏 AHA对 “ 生存链 ” 的解释： 早期识别和启动急救医疗系统（ EMS）或联系当 地急救反应系统：

14、“呼叫 911”（ “120”） 早期由旁观者进行 CPR：立即进行 CPR可使 VF的 SCA者生存率增加 2-3倍 早期进行电击除颤： CPR加 3-5分钟内的电击除颤 可使生存率增加 49 75 早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 AHA指南 2005的主要争论及修改 n胸外按压 -人工通气比 n先进行胸外按压还是先电除颤？ n单次电击还是 3次电击？ n除颤的电击能量 n关于缩血管药 n复苏后处理 心跳骤停的判定 快 ! 意识丧失意识丧失 对大声呼唤或摇动无反应对大声呼唤或摇动无反应 呼吸停止呼吸停止 胸壁无起伏，口鼻无气流胸壁无起伏，口鼻无气流 一看 二听 三感觉 脉搏消失脉搏

15、消失 大动脉（颈、股大动脉（颈、股 A） 搏动消失搏动消失 复苏体位复苏体位 判定病人心跳呼吸骤停后 ,将 其平卧于一个坚固的平面上， 头部不能过高，否则脑供血减 少，禁止在弹簧床上进行胸外 心脏按压，非必须时，不要搬 动病人，不正确搬动病人易致 颈部受伤 美国 EMS（ Emergeney Medical Services）， 常规应用颈托 保护颈椎。 初级心肺复苏 （ Basic life support） 基本生命支持基本生命支持 (BLS) 简单却最为重要的核心内容简单却最为重要的核心内容 基本 ABCD方案 重点 : 基本心肺复苏术和心脏除颤 检查反映性 激活紧急反映系统 心脏除颤

16、A = 呼吸道 疏通呼吸道 B = 呼吸状态 检查呼吸 , 提供正 压通气 C = 循环状态 检查循环，做胸腔 挤压 D = 心脏除颤 评估并电击 VF/无脉 VT 气道异物梗阻的识别及急救 手指清除口腔异物： 新指南建议 用指套或纱布保护手指以清除 患者口中的分泌液体，清除固体物时可用另一只 手分开舌和下额，用食指钩出 。 海姆立克腹部冲击急救法 (The Heimlich Maneuvez)， 5 6次 以及捶背或胸部冲击法 A-开放气道 (Open the Airway ) 抬颏仰头法 建议： 所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持续 吹气 1秒钟以上，以胸廓起幅为准。 (a 级） 避

17、免迅速而强力的人工呼吸 。 ( a级） 如果已经建立高级气道（如气管插管，食管气管 联合式导气管或喉罩），并且有二人进行 CPR，则每 分钟通气 8至 10次 ，潮气量 6-7ml/kg。 在人工呼吸时，胸外按压 不应停止 ( IIa级 ) B-人工呼吸 (Breathing） 在 VF SCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有 胸 外按压 重要 当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对 VF SCA患者都十分重要 人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在 发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的 给于急救呼吸者不必深吸气再给气 “ take a regular not a deep b

18、reath” 建议： 新指南 为什么建议小潮气量，低频率？ n 通气 /血流比的平衡 n 胸内压的影响 n 胃反流误吸的危险 人工通气的 CPR 只有当急救者不愿意为患者做口对口人工 呼吸时，作为替代方法 单行心脏按压 要比无所 事事好，但此法可由从未经过 CPR培训者使用 图示 A、 B方法 呼吸道梗阻疏通呼吸道 最普通的原因 : 舌头和 /或会厌 猛推 (挺伸 )颌 /下颌 使头后仰 -抬起颌 疏通呼吸道 口咽导气管 Too short 口咽导气管的错误放置 :太短 插入技术 鼻咽导气管 口导气管 : 插入病人 屏障装置 优点 无须直接接触 能提供正压通气 加氧后补充氧效果好 比气囊面罩更

19、易操作 最适合手小的救治者 一个救治者的技术 ; 从侧面操作 救治者可同时做胸部挤压 手指 : 后仰头部抬起颌 口对面罩通气 便携式面罩装置 手指 : 向上推下颌 手指 : 头部后仰抬颌 口对面罩通气 气囊 -面罩通气 关键 通气量 : “ 够使胸部明显升起 ” 一个救治者 : 困难 , 效果差 两个救治者 : 较容易 , 更有效 甲状软骨 环状软骨 环状软骨压迫 插 管 设 备 带有几个刀片的喉镜 气管导管 可延展的通气丝 10-mL 注射器 钳 /镊 水溶性润滑剂 抽吸装置 , 导管 , 和其它管类 顶住会厌插入的曲刀喉镜 通过会厌插入的直刀喉镜 环甲软骨膜和水平环甲软骨切口 上呼吸道的成

20、线排列轴 脖子不动使头后仰 (向上看 )使 A轴以 B轴为准跟 B轴成一 直线肩不动弯曲脖子 (向上看 )使 B轴以 C轴为准成一直线 C A BA B C 气管咽 口 声带造影 声门口 杓状软骨 舌 会厌 谷 声带 解剖图 食管 -气管联合导管 A = 食管充填器 ; 通过侧面开口进入气管通气 = B C = 气管导管 ; 如果近端插入气管 ,就通过开口通气 D = 咽套 ; 通过导管充气 = E F = 食管套 ; 通过导管充气 = G H = 牙齿标记 ; 插入联合导管直到标记到开齿部位 远端 近端 B C D E F G H A 食管 -气管联合导管插入食管 A = 食管充填器 ; B

21、 =通过侧面开口进入气管换气 D =咽套 (充了气的 ) F =已充气的食管 /气管套 H =牙齿标记 ; 插入直到标记线到 牙齿部位 D A D B F H 喉罩 (LMA) 喉罩为一附加导气管是一个远端带有一个 带套的罩状突出物的导管 . 喉罩通过口插入咽 LMA一入位，通畅安全的呼吸道就形成了 。 详细解剖图 胸外按压维持循环： 新指南强调持续有 效的胸外按压 救助者按压时应在胸救助者按压时应在胸 部正中，胸骨的下半部部正中，胸骨的下半部 ，双乳头之间，双乳头之间 按压幅度为按压幅度为 4 5 cm， 100次次 /min 可触及到颈或股动脉可触及到颈或股动脉 搏动为有效搏动为有效 C-

22、胸外按压 (Chest compressions) 胸外按压的标准方法胸外按压的标准方法 有效的 CPR 保障 CPR的有效性是复苏成功的关键，专家们更加 强调 不间断 的心脏按压，因此间断按压 (handoff) 和通气 时未按压显得尤为重要。 这里显然涉及两个问题 ： 一 按压通气比例 二 电除颤中分析心律与电击所占的按压时间 胸外按压 -人工通气比 n 近年来发现 目前所提供的 CPR普遍存在缺陷 无论专业人员或路人均如此 n 主要问题 u 胸外按压频率慢、深度不够 u 按压中断频繁、中断时间过长 u 人工通气过度 胸外按压 -人工通气比 JAMA, January 19, 2005;2

23、93(3) Wik, et. al, 院外 CPR质量 CPR中无按压时间占 48%、按压过浅占 62% Abella, et. al, 院内 CPR质量 CPR中无按压时间占 24%、通气频率过高占 61%、按压频率过慢占 28% 按压频率不足与自主循环恢复不佳相关 胸外按压 -人工通气比 n频繁中断按压和过度通气极为不利 u 心输出量减少 u 胸内压升高 u 冠状动脉灌注压低 u 脑灌注压低 复苏成功的可能性显著降低 Blood pressure 胸外按压中断，血压立即下降 中断胸外按压的后果 Illustration: Dr. Ben Abella Kern et al Resuscit

24、ation 1998;39:179-88 一位妇女在急救中心值班员电话指导 下，进行家庭 CPR： “ 为什么每当我按他的胸部，他就睁开 眼睛，每次停下来做人工呼吸，他就睡过 去了 ” 胸外按压 -人工通气比 n 2005 指南建议： u 单人施救时，按压 -通气比统一为 30:2 适于从小儿 (除新生儿外 )到成人的所有停 跳者 u 对非医务人员 (路人 )行 CPR培训时，无论单 人或双人施救，一律简化为 30:2 u 双人对婴儿及青春期前儿童行 CPR， 按压 - 通气比可为 15:2 小儿停跳多系窒息原因 主要指施救者为专业医务人员 高质量胸外按压 n 专家鼓励实施高质量胸外按压 u

25、用力和快速按压 深度 45cm、 频率 100次 /min u 每次按压后让胸壁充分回弹。按压与胸 廓弹回 /放松的时间接近 u 最大限度减少按压中断次数和时间 u 多人施救应尽可能轮换进行，以免疲劳 影响按压频率和放松 Push hard ! Push fast ! 高质量胸外按压 尽量简化操作步骤 按压部位：胸骨下半部分 定位方法：胸部中央乳头之间 新指南指出： 将原来的按压通气比例 15： 2改 为按压通气比例定为 30： 2， 并认为其优于通 气按压比例 2： 30的顺序。 胸外按压达成几项结论： n CPR中 “ 有效 ” 的胸外按压对推动血流形成是 必须的 n 为了使按压 “ 有效

26、 ” ，按压时应 “ 有力而快 速 ” 。对成人的复苏按压为 100次 /分钟，按压的 幅度为 1.5至 2英寸（大约 4至 5厘米）。每次压下 后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相 等 n 按压中尽量减少中断。 n 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压 -通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步 研究 电除颤的意义与进展 成人发生心室纤颤 (室颤 )配合 CPR行电除 颤可增加自主循环恢复 (return of spontaneous circulation， ROSC)和出院存活率 。 n 存活链的重要环节：及早电除颤 u 建议成人 VF无脉搏 VT 使用单相波首次和系列 电击能

27、量为 360 J D-电击除颤 (Defibrillation ) Ventricular Fibrillation Ventricular Tachycardia 发现倒地 -首次电除颤的间隔时间 每延长 1min复苏成功率降低 7%-10% Larsen MP et al. Ann Emerg Med 1993;22:1652-1658. ON AEDs 操作 : 4个基本操作步骤 1. 打开 AED电源 2. 附上电极垫 3. 分析节律 4. 电击 自动体表除颤器 automated external defibrillation, AED) 公共场所采用路人 CPR加 AED项目获得高

28、 存活出院率 ： 49% 74% 除颤 新的建议 ： 双相波除颤 成功率的提高， 已确定其效果优于单相波除颤。原来需停止心脏 按压，连续 3次电除颤，从其意义上已没有必要， 且 3次除颤需花 1 min 40 S的时间。有专家强烈建 议将连续 3次除颤改为仅进行 1次电击。但最佳电 击能量和如何重复使用等仍是不太清楚的问题 。 心前叩击转复 ： 指南 2000虽未提及此法，但有专 家提出，在患者确定为心搏骤停、无脉 搏，却又不能立即行除颤时， 心前叩击 法不失为一种适宜的急救方法 。 为什么除颤后 需立即进行 5个周期的 CPR? n 目前使用的大部分除颤器可 1次终止室颤， 没有必要进行检查

29、分析心律。 n 除颤后的数分钟内 ,由于电击的影响，心脏 并不能有效泵血。 n 即使心律恢复，其收缩功能仍然低下，冠 脉的灌注仍显不足。 因此，有必要立即实施胸外按压以辅助 微弱的心脏使其恢复正常。 Circulation. 2005;112:35 新推荐的新推荐的 BLS操作流程操作流程 国际复苏联合会 (ILC0R)在 2005复苏指南会议上 推荐了新的 BLS操作流程 患者无 反应 开放气道检查 生命指征 CPR30:2直到 电击或检测 需除颤或电击 一次 再连续做 5组 30:2的 CPR 进一步生命支持：复苏后的治疗 高级生命支持 (advanced cardiovascular l

30、ife support， ACLS) ACLS的基础是高质量的 BLS，目击者 迅速进行高质量的 CPR。 BLS成功的标志是 自主循环恢复 (return of spontaneous circulation， ROSC) 药物治疗与给药途径 药物的介入固然重要，但 新指南 对于高质量的、不间断的 CPR的重视程度 远远高于药物的抢救。 给药途径 静脉 骨髓腔 (IIb级 ) 气管内 中心静脉 外周静脉 骨髓腔途径 (Intraosseous， IO) 复苏药物的评价 肾上腺素 标准剂量为 1 mg，间隔为 3 5 min 应逐渐增加剂量 (1、 3、 5 mg) 大剂量使用肾上腺素是基于其

31、可增加冠 状动脉 (冠脉 )血流量，增强血管紧张度以利于 促使 ROSC 其不利因素是可增加心功能不全的发生 ，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态 肾上腺素仍作为复苏的 一线选择用药 ， 如果需要气管内给药时初始剂量至少应为 2.0 2.5 mg或 0.3 mg kg。 血管加压素 被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时 可能同样有效的一线选择药物 (40 u) 心搏骤停患者 CPR时潜在的缺血程度复 杂，优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效 果好 (高 40% ) 血管加压素和肾上腺素有交互作用，特 别是在长时间缺血情况下， 两者联合使用 的效 果是单用肾上腺素或血管加压素的 3倍 1999-2

32、002年 1219例心搏骤停 血管加压素 589例 40U 肾上腺素 597例 1mg 室颤入院存活率 46.2% 43.0% 无脉搏电活动入院存活 率 33.7% 30.5% 心搏骤停入院存活率 29.0% 20.3% P=0.02 出院存活率 4.7% 1.5% P=0.04 无 ROSC，加用肾上腺素可使血管加压素组的入院存活率 (25.7%比 16.4% ， P=0.002)和出院存活率 (6.2%比 1.7%， P=0.002)均显著增 加，二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益 去 甲 肾上腺素 收缩压 70 mmHg的 严重低血压 和 周围血管 低阻力 应是其适应证，相对适应

33、证为低血容量 去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故 应 慎用于缺血性心脏病患者 给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 ，后者可使去甲肾上腺素失活 药物渗漏，应尽快给予含 5 10 mg酚妥拉 明 多巴胺 多巴胺的推荐剂量为 5 20g/kg /min， 超 过 10 g/kg /min 可导致体循环和内脏血管的收缩， 大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足 已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能 衰竭 抗心律失常药 利多卡因 利多卡因虽能降低室颤发生率。却同时有使病死 率增加的趋势 ,非首选 药物。 0.5-0.75 mg/kg IV ，最 大量为 3 mg/kg 因其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建

34、议给心肌 梗死患者常规预防性使用利多卡因 。 胺碘酮 (300mg或 5mg/kg ) 首选 ，更适宜严重心功能不全患者的治疗 可提高入院存活率 与利多卡因比较，胺碘酮有 轻度降血压 作用，故 不支持在低温时使用胺碘酮 阿托品 l 无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤 停患者 ROSC 和存活率 对心脏停搏或缓慢 PEA，可以考虑用阿托 品 (1 mg IV IO)，最多 3个剂量 l 使用剂量 1.0 mg，间隔 3 5 min l 总剂量 3 mg(约 0.04 mg/kg)可完全阻滞人的迷 走神经，完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停 图 2 ACLS和 PALS中心脏停搏和 PEA的

35、抢救流程 复苏后的某些问题 血气分析 动脉血氧分压 (PO2 )并不能够反映静脉血低 PO2或组织缺氧，也不能监测和反映心搏骤停患者的 预后。 静脉血 pH 和 二氧化碳分压 (PCO2)比动脉血气 更能反映组织的实际变化。 呼气末 CO2分压 (PETCO2)是反映心排血量的一 项很好检测指标，但却与动脉 PCO2无相关性； PETCO2监测可更安全、有效地评价 CPR 时心排血量， 可作为 CPR时 ROSC的一项预后指征 血糖控制 CPR 后的危重患者应经常监测血糖变化， 高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制 控制在 4.4 6.6 mmol/L 低温治疗可以诱导血糖升高 心血管系统的评估

36、心电图 X线胸片 血生化 超声心动图 碱性药物的应用 u 不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物 低温治疗 (尤其是 预防和治疗高热 ) u 32 34 低温治疗，低温在 12 24 h内可能 是有益的。输注 4 生理盐水 (30 ml/kg)是降温的最 简单方法，通常可降低中心温度 1.5 u 低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存 活率 u 低温也会出现某些并发症，如增加感染机会 ，使心血管系统不稳定，凝血功能障碍和高血糖等 镇静和麻醉 这可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的 防御力 心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益 的，但应在 12 24 h内 撤除 补液治疗 由室颤导致心搏骤停时

37、 不提倡常规补液 治疗， 此举可能有害无益 低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液 可以增加心排血量 体表起搏 ： 此法被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常。 心血管处理注意问题 l “ 心肌顿抑 ” l 实验表明， 多巴酚丁胺、氨利农、米利农 对复苏后期有益 ，但应慎用 l 应用 降低后负荷 和 扩血管药 优于使用血管收缩剂 评估与处理心跳骤停的原因（ “ H” 与 “ T” ）： 低血容量（ hypovolemia）、 低氧血症（ hypoxia）、 氢离子（酸中毒）（ hydrogen ion acidosis）、 高 /低钾血症（ hyper-/hypokalemia）、 低血糖（ h

38、ypoglycemia）、 低体温（ hypothermia）； 中毒（ toxins）、 填塞（心脏）（ tamponadecardiac）、 张力性气胸（ tension pneumothorax）、 冠脉或肺血管栓塞（ thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature）、 创伤（ trauma）。 脑复苏的基本措施 脑损伤程度的轻重是复苏后续治疗难易和 病人结局的主要决定因素，而脑损伤的轻重又主 要取决于脑缺血、缺氧的时间。 脑损伤的恢复由以下表现判断： u 延髓功能恢复 幅度和频率正常的自主呼吸。 u 脑干功能恢复 瞳孔缩小和对光反

39、射恢复。 u 皮质以下中枢和脊髓功能恢复 血压升高， 四肢和躯干肌肉抽搐及体温上升。 预后判断 ： 新指南还增加了关于预后判断的内容。 强烈提示预后不良 l临床征象如下 ： I如果缺血、缺氧昏迷 72h以上，体温正常，大脑 皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应； 24 h 仍无皮层反射； 24 h 仍无瞳孔反射； 24 h 对疼痛刺激仍无退缩反应； V 24 h仍无运动反射； 72 h 仍无运动反射。 脑复苏的一般治疗措施： 早期，足量，短期应用 肾上腺皮质激素 可稳定细胞膜 ，清除自由基，减轻脑水肿，有利于脑复苏。 剂量： 氢化可的松 5mg/kg，每 6H追加 1mg，或 地塞米松 1mg

40、/kg，每 6H追加 0.2mg，一般不超过 4天。 控制脑水肿，降低颅内压： 脱水剂要早期应用，并持续 5-7天 ，常用药物有 （ 1） 20%甘露醇 0.5-1g/kg静脉点滴， 4-8小时一次，一天总量 750ml。 （ 2）速尿 0.5-1mg/kg静脉推注，剂量可递增至 100-200mg静推 （ 3） 50%高渗糖 60-100ml, 5-10min内静推，每 4-6小时重复 （ 4）尿素 0.5-1g/kg+10%葡萄糖静脉点滴， 60-100滴 /分，每日 1-2次。 （ 5） 50%的甘油盐水 1.5-2mg/kg， 6-8小时一次。 （ 6）利尿酸 0.5-1mg/kg静脉

41、注射， 6-8小时重复，每日总量 100-150mg。 低温疗法： l 全身降温术：体表降温如冰水浴、冰敷、冷气、 冷水褥等；血流降温如体外循环冷血灌注，静脉滴 注 4摄氏度生理盐水等 l 局部体表降温术：头部冰槽、冰帽等；肢体降温 如冰水袖，裤套等 l 体表血流综合降温术等 低温疗法要求 及早降温 ，降 温速度要快，低温适度，维 持平稳，时间要足，缓慢复 温。 高压氧治疗： 高压氧可增加血氧含量、提高血氧分压，改善 脑组织的供氧状态，控制脑水肿的恶性循环，加快苏醒，改善组织 代谢 。 改善脑血液循环和控制抽搐、寒战 ： 可应用低 分子右旋糖酐、 706代血浆等降低血液粘度，可用山莨菪碱、东莨

42、菪 碱，钙拮抗剂等改善脑组织微循环。可用巴比妥类。丙嗪类，安定 等控制患者的抽搐与寒战。 改善脑细胞营养药和催醒药 ： 适当应用 ATP、细胞色 素 C、维生素 B族、胞二磷胆碱等药物改善脑细胞的营养，应用纳络 酮、氯酯醒等促使昏迷患者的苏醒。 复苏后处理 治疗性低温 有建议生存链增加第 5环： 及早复苏后处理，以促进恢复 生命支持方案的培训 目前尚无公开的研究结果评价如何来确定基本 生命支持 (BLS)技术需重新培训的时间间隔，但多 数认为 BLS技能会忘却得很快，在初级培训后的 3 个月内即出现忘记 。 建议对 BLS应保持重复培训，间隔为 3 6个月， 这样可以延缓遗忘，且可在培训后 1

43、年内不会出现 技能的遗忘。 技术减退在接受 ACLS训练 3个月后开始，持续 12-18个月，所以医务工作者需经常性地重复学习 。 小 结 重视 “生存链 ” 高质量的进行 BLS 避免过度的人工呼吸 按压 /通气比 30 : 2，尽量减少胸外按压的 中断时间 强调持续、有力、快频率的胸外按压， 频率 100/min，注意胸廓的回复 电击除颤（ 1次， 360 J ）后立即进行 5 个周期的 CPR 达 拉 斯 CPR 流 程 图 无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30： 2， 直到除颤 /监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30： 2 ， 5个周期 2005年达拉斯 CPR流程图 （ 除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做 5个周期 CPR） 谢 谢 !