1、1 中国人群心血管疾病的主要类型 中国 CDC 全国疾病监测系统 死因 检测数据集 2005 (1/100 000) 占 60% 占 5% 占 3% 139 69 12 7 6 0 50 100 150 200 脑血管病 缺血性心脏病 循环系统 其他疾病 高血压 风湿性 心脏病 占 30% 占 2% WHO对中国脑卒中死亡人数的预测 2009 世界卫生统计年鉴 无变化 (老龄化的影响 ) (390万 ) -2% 减少 (170万 ) +1% 增加 (580万 ) 以世界卫生组织 -世界卫生统计年鉴中 中国城镇人口数据 为基础 脑卒中死亡人数 2009 世界卫生统计年鉴 疾病 风险 率(与无疾病
2、个体相比 ) 房 颤 4.8 心衰 4.3 高血 压 3.4 冠心病 2.4 The Framingham Heart Study Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 风险 比 3.4 2.4 4.3 4.8 P 0.001 AF：房颤； CHD：冠心病； CHF：充血性心力衰竭； HBP：高血压 房颤 是一种高发疾病 16 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA -AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation ) 研究 美国的患病率估计在 1左右 1 JAMA 2001;285:23702375 在美国
3、，大约有 230万房颤患者，在欧洲为 450万 1,7 在中国， 房颤 患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约 800万人 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardi
4、ol 2008 房颤 的患病率 岁 Among the 1.89 million adults included in the ATRIA study, 17,974 patients had diagnosed AF,0.95% 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006 患病率 , % ATRIA 研究 1 年龄 (岁 ) 患病率 , % Rotterdam研究 2 prospective cohort study 年龄 (岁 ) 5559 65696064 707475798084 853.2 to 5.0 7.
5、9 (3.3 13.8) 5.0 0.0 (0.0 0.5) Based on Rosendaal method with all INR values included Based on Safety Population Primary Safety Outcomes Rivaroxaban Warfarin Event Rate Event Rate HR (95% CI) P-value Major and non-major Clinically Relevant 14.91 14.52 1.03 (0.96, 1.11) 0.442 Major 3.60 3.45 1.04 (0.
6、90, 1.20) 0.576 Non-major Clinically Relevant 11.80 11.37 1.04 (0.96, 1.13) 0.345 Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population Rivaroxaban Warfarin Event Rate or N (Rate) Event Rate or N (Rate) HR (95% CI) P-value Major 2 g/dL Hgb drop Transfusion ( 2 units) Critical
7、 organ bleeding Bleeding causing death 3.60 2.77 1.65 0.82 0.24 3.45 2.26 1.32 1.18 0.48 1.04 (0.90, 1.20) 1.22 (1.03, 1.44) 1.25 (1.01, 1.55) 0.69 (0.53, 0.91) 0.50 (0.31, 0.79) 0.576 0.019 0.044 0.007 0.003 Intracranial Hemorrhage 55 (0.49) 84 (0.74) 0.67 (0.47, 0.94) 0.019 Intraparenchymal实质内 37
8、(0.33) 56 (0.49) 0.67 (0.44, 1.02) 0.060 Intraventricular 2 (0.02) 4 (0.04) Subdural 14 (0.13) 27 (0.27) 0.53 (0.28, 1.00) 0.051 Subarachnoid 4 (0.04) 1 (0.01) Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population Primary Safety Outcomes Adverse Events and Liver Enzyme Data V
9、alues are N (%) Based on Safety Population Rivaroxaban (%) N=7111 Warfarin (%) N=7125 Any Adverse Event Any Serious Adverse Event AE leading to study drug discontinuation 82.4 37.3 15.7 82.2 38.2 15.2 Epistaxis鼻出血 Peripheral edema Dizziness Nasopharyngitis鼻咽炎 Cardiac failure Bronchitis Dyspnea Diarr
10、hea 10.1 6.1 6.1 5.9 5.6 5.6 5.3 5.3 8.6 6.2 6.3 6.4 5.9 5.9 5.5 5.6 ALT Elevation 3 x ULN 5 x ULN 3 x ULN and T Bili 2 x ULN 2.9 1.0 0.4 2.9 1.0 0.5 Summary Efficacy: Rivaroxaban was non-inferior to warfarin for prevention of stroke and non-CNS embolism Rivaroxaban was superior to warfarin while pa
11、tients were taking study drug Results were directionally similar in the ITT population, but did not reach superiority Safety: Similar rates of bleeding and adverse events Less ICH, critical organ bleeds and fatal bleeding with rivaroxaban Conclusion: Rivaroxaban is well tolerated, once-daily, proven
12、 alternative to warfarin with superior efficacy on-treatment and improved bleeding profile 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代 华法林 Cross-Trial Comparisons Cross trial comparisons are hazardous but common ROCKET and RE-LY: Different drugs Different trial designs Different patient populations The best metho
13、d to compare drugs is head-to -head, randomization in large populations Thanks for You Attention! 新型维生素 K 拮抗剂 Tecarfarin Ellis, Circulation. 2009:1029 l不受细胞色素 P450介导药物、食物相互作用影响 INR is metabolized by esterases, 服用 Tecarfarin 4-12周后 INR值 % P=0.94 P=0.054 P0.05) Watchman降低卒中相对风险 29%(P0.05) Holmes DR. L
14、ancet 2009: 534 PROTECT-AF试验结果 本研究分析纳入的队列为 PROTECT AF试验中接受 LAA封堵术的患者（ n=542）和接受 Watchman装置置入的后续非随机注册患者（ CAP注册研 究， n=460）。 安全性终点包括出血及手术相关事件（心包积液、卒中、装置栓塞）。 手术后 7天， 在 2项研究中，分别有 7.7%和 3.7%的患者发生安全性终点 事件（ P=0.007）； 在 PROTECT AF的 2组人群有 10.0%、 5.5%和 3.7%的 患者发生安全性终点事件（ P=0.006）。 置入 7天内， PROTECT AF研究人群严重心包积液发
15、生率为 5.0%，占该组 安全性事件的 50%以上，而 CAP注册研究人群严重心包积液发生率较低 （ 2.2%）， P=0.019。 在 PROTECT AF研究中， Watchman置入对上述安全性事件的功能影响（ 定义为显著残疾或死亡）显著优于华法林治疗。 Circulation 2011， 123（ 4）： 417 WATCHMAN左心耳堵闭装置的系列研究 左心耳封堵 目前认为左心耳（ LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯 一部位。外科切除 LAA或介入封堵 LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型 对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代 OAC用于预防 卒中。指南建议：
16、导管消融是房颤的有效方法 Circulation. 2008;118: 2498-2505 A4 Study大型临床研究 1 (导管消融与抗心律失常药物治疗房颤对比研究 ) 随机对照多中心研究显示：在维持窦律（消融组 1年成功率为 89，而 ADD组仅为 23 ），改善症状，活动耐量及生命质量方面，消融组均优于 ADD组 A4 STUDY消融组复发率显著低于 ADD组 Circulation. 2008;118: 2498-2505 KaplanMeier analysis for time to recurrent AF after the 90-day treatment adjustme
17、nt period for both groups. A4 STUDY消融组症状改善优于 ADD组 Circulation. 2008;118: 2498-2505 A4 STUDY结论 l 射频消融治疗阵发性房颤 成功率高 l 射频消融在提高患者 生活质量 、改善 症状体征 、提高承 担 社会角色能力 等方面都有显著优势 l 年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的 年轻 患者尽早采取射频消融治疗！ Circulation. 2008;118: 2498-2505 大型、随机、多中心研究（入选全球 19个中心的 167位患者 ） 比较药物治疗无效患者接受 NAVISTARTHERMC
18、OOL RFCA同药物治 疗对照研究 成功率 : 62.7% (CA) vs. 17.2%(AAD) for 9 ms (p0.0001) 减少房颤复发率 : 75% (CA) vs 21% (AAD) 副作用发生率：早期 18.4% (CA) vs 35.1% (AAD)； 晚期 10.7% (CA) vs 15.8% (AAD) CA组无临床严重肺静脉狭窄（直径丢失 70以上） 结论：对于药物治疗无效的 PAF患者，应用 NAVISTARTHERMCOOL 治疗在 成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量 方面均优于 药物治疗组。 * IDE study data included
19、in the clinical report for FDA PMA P030031/S11 临床文献支持临床研究 5 房颤药物治疗的有效性和地位 房颤药物治疗的有效性和地位 导管消融的推荐 虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮 /决 奈达隆 /氟卡胺 /普罗帕酮 /索他洛尔）仍反复发 作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些 患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验 的中心由接受正规培训的术者施行手术时， 推荐导管消融治疗。 对于选择性的合并症状的阵法性房颤， 综合考虑患者的选择 /收益 /风险时，房颤导 管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药 物治疗。 如何避免亚太卒中危机 报告呼吁 ： 紧急采取
20、措施预防房颤所致卒中 呼吁政策制定者和 国家政府在发病率 不断增加的卒中成 为主要公共健康危 机之前采取行动 。 “如何避免亚太卒中危机 ”报告 得到 32家 全球及亚太主要医学团体和患 者组织广泛支持 u 建议政府制订房颤早期确诊的相关策略 举措 1：提高房颤诊断率 推行患者教育 脉搏自测 不正常脉搏如无规律地脉搏跳动 疑为房颤 及早就医典型症状：心悸、胸部不适、气短、 头晕、昏厥 1 2 门诊普查 定期筛查 提高医师对房颤的认识，减少漏诊 在老年患者中，推行脉搏自测，及时发现不正常脉搏 普查 +筛查 举措 2：制定指南，规范预防 u 制定指南1 更新房颤诊治及卒中预防最新进展 u 规范房颤
21、卒中预防2 统一房颤卒中危险分层标准 制定房颤卒中预防临床路径 举措 3：加强医生房颤管理意识 推行医师教育，有助于卒中发生前识别未确诊的（ “ 隐匿性 ” ）房颤 加强认识，与非房颤患者相比，房颤患者的卒中风险显著增加 改变认知，正确认识抗凝药物的获益风险比（获益风险） 推行房颤卒中危险分层方法，采取相应的卒中预防措施 遵循指南，给予患者正确充分的预防措施 相对危险度下降 95% CIAFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials N=6 与安慰剂相比，华法林使卒中的相对危险下降 62 100 50 0 50 100 华法林差于安慰剂华法林
22、好于安慰剂 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999. *对 照 组 的患者允 许 使用安慰 剂 62% (4872%) 举措 4：肯定抗凝药物的获益风险比 新型口服抗凝药物的发展应满足以下要求 : 可预测的药代动力学 较少的药物、食物相互作用 作用于单一的凝血因子 治疗窗宽 无需监测 固定剂量 与华法林相比，更加有效、 安全、方便 举措 5：新型口服抗凝药物有望提高指南依从性 Oral anticoagulant Phase II studies Phase III studies Direct thrombin inhibitors Dabigatran RE-
23、LY1-3 RELY-ABLE4 AZD0837 Phase II dose- finding10 Direct Factor Xa inhibitors Rivaroxaban ROCKET AF5 Apixaban ARISTOTLE6 AVERROES7 Edoxaban ENGAGE AF TIMI 488 Betrixaban EXPLORE Xa9 YM150 OPAL 210 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. NCT00808067; 5. Patel et
24、al, 2010; 6. Lopez et al, 2010; 7. Eikelboom et al, 2010; 8. NCT00781391; 9. Lip et al, 2011; 10. Connolly et al, 2010; 11. NCT00938730 举措 6：建立有效的房颤管理体系 提高政府和公众对房颤卒中的认知 建立 有效的房颤管理体系 ， 设立 抗凝门诊 或 房颤门诊 专门 管理房颤患者 抗凝门诊 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估 (CHA2DS2-
25、VASc 评分 ) 0 1 2 评估出血风险 (HAS-BLED评分 ); 考虑患者评价 /偏好 新型抗凝药 ; 利伐沙班 , 达比加群 阿哌沙班 维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗 口服抗凝药 是 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 中国在行动： 中国房颤专家共识 房颤患者抗凝药物治疗中国专家共识 2012年 由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏学分会、中 国老年 病学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会 循证医学专业委员会、中国房颤联盟联合制订 心房颤动：目前的认识和专家建议 2012年 由中华医学会心电生理和起搏学分会制订 老年人心房颤动的诊治中国专家建议 2011 由中华医学会老年医学专业委员会制订 新型口服抗凝药物 疗效不劣于、甚至优于华法林 .较华法林显著降低颅内出血的发生率 疗效可预测 ,无需监测 较少的药物食物相互作用 房颤是卒中的独立危险因素 房颤导致的卒中致死性、致残性更高 口服抗凝药物是房颤卒中预防最有效的手段 由于 VKA局限性使得中国房颤抗凝严重不足，华法林使用 率 10 新型口服抗凝药物的出现将给房颤卒中预防带来一场革命 亚太和中国均已开始采取举措，以期改善当前房颤卒中预 防的现状 结结 论论 Thank You!
