1、上海交通大学医学院附属仁济医院 心电图基本知识 电极的放置 肢体导联轴与其六轴的关系 电轴的判断 V1位于胸骨右缘第 4肋间 V2位于胸骨左缘第 4肋间 V3位于 V2与 V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第 5肋间相交处 V5位于左腋前线 V4水平处 V6位于左腋中线 V4水平处 V 1 T P QRS V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 胸导联 临床上诊断后壁心肌梗塞 还常用 V7 V9导联； V7 位于左腋后线 V4水平处 ； V8位于左肩胛骨线 V4 水平处； V9位于左脊线 V4水平处。小儿心电图 或诊断右心病变（例如右 室心肌梗塞） ,有时需要 选用 V3R V6R导联，
2、电 极放置右胸部与 V3 V6 对称处。 心电图形成机理 心脏传导系统 正常心电活动始于窦 房结，兴奋心房的同 时经结间束传导至房 室结（顺序传导在此 处延迟 0.05 0.07S）， 然后循希氏束 左、 右束支 普肯耶纤维 顺序传导，最后兴奋 心室。这种先后有序 的电激动的传播，引 起一系列电位改变， 形成了心电图上的相 应的波段。 窦房结是个卵圆形的柱体（成人的窦房结体积约为 15mm 5mm 1.5mm ），位于右心房外膜，上腔静脉进 入右房处，由起搏细胞（ P细胞）移行细胞（ T细胞）组 成。窦房结内含有丰富的神经纤维，儿茶酚胺含量很高 ，同时也存在着高度的抗乙酞胆碱酶活性。这些都说明
3、 窦房结除了自发地除极发出激动外，其功能必然接受交 感及副交感神经的控制。 窦房结的血液供应由横贯该结中心的一条窦房结动脉供 给， 这条动脉多数人（ 65 % ）来自右冠状动脉，而在另 一部分人（ 35 % ) ，此动脉却来自左冠状动脉的回旋支 。此外，窦房结的周围还有很多来自左、右冠状动脉的 细小动脉形成左、右冠状动脉间的吻合，也供给窦房结 以及其边缘组织的血液。 窦房结 结间束 前结间束：发自窦房结的顶端，先向左行，继而分成两 支，一支沿房间沟，通向左心房而散布于左房心肌， 并把该支命名为巴赫曼纤维（ Bachmann 纤维）。另 一支通过房间隔，在房室结处与其它结间束相连，进 入房室结。
4、 中结间束：发自窦房结的后上缘，绕过上腔静脉右侧， 穿 过房间隔与前结间束相连合，共同进入房室结的顶端 。 后结间束 :发自窦房结的尾端，沿着右心房右侧的终末嵴 尤氏嵴进入房室结的右上缘。 关于这些结间通路，近年来一些著名的解剖学工作者由 于在研究中实难发现有特殊分化的传导组织，至今认为 此结间通路仅可能仅是心房组织。换言之，即不承认有 三条分化清晰的 结间束 ” 。但必需承认的是左、右心 房之间确实存在 Bachmann纤维，将窦房结的活动（自搏 性）自右心房传入左心房，使左心房略后于右心房激动 。 房室结 房室结呈扁平的椭圆形，约有 0.5 0.6m长， 0.3 0.4m宽 ， 0,05
5、0.lcm厚，位于冠状静脉窦开口的前下方约 0.5cm 处。房室结内有许多过渡细胞，只有少数的 P细胞散在其 间，胶原纤维支架比窦房结为少，房室结中有房室结动 脉及许多小分支， 90%来自右冠状动脉， 10% 来自左冠 状动脉旋支 ，房室结本身的结区，其上端略呈扩展形态 ，为结间束进入房室结的部分，称为房室结区。 目前常按生理功能把房室结分为三部分，即：与心房交 接处的 AN 区，中段的 N 区，与房室束（希氏束）相连 的 NH区 .房室结具有三项生理功能，是窦性激动在此结 内传导减慢，在这个激动传导稍事减慢之际，心房中血 液得以有足够时间最后排入心室，而有助于以后心室收 缩时排出更充分的血
6、.其次它又是心房心室之间的一个功 能上的过滤器，以避免心房扑动、颤动时过多的激动传 入心室，避免了心室的过多的或杂乱的无效收缩；第三 点便是它作为窦房结以下的第一个节律性较强的二级节 奏点 . 房室束 (希氏束 ) 房室束为一略呈偏平的束体，约有 1 2cm长， 0.1 0.3cm 宽，内有浦肯野 (Purkinje)细胞，被胶原纤维分隔，使每 个房室束细胞周围都有胶原纤维间隔包围。这说明在正 常房室束内有纵行分隔的传导，纤维之间也有少数交叉 联系。胶原纤维是不良导体，而浦肯野细胞传导很快， 这种形态结构在生理功能上很重要。 希氏束很短，它遂即自右向左穿过室间隔（此处与右侧 的三尖瓣叶及左侧的
7、二尖瓣叶很近），很决的分出宽带 的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。希氏束 的血液供应主要有两个来源，一 系来自房室结血管丛 ;另 一来源是左冠状动脉前降支的间隔分支。 此外心房下部 及心室上部血管的一些分支也常参与希氏束的血供。因 而希氏束的血液供应是比较充分的。 右束支 右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行 .右束支的开始段是在心室 间隔右侧的心内膜下，中段 (肌内段 )自内膜下穿 入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层 而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支 末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才 开
8、始分支，这才开始把激动传入右室壁。它的血 液供应来自房室结动脉， 但更主要 的是来自左冠 状动脉前降支的间隔分支，其远端分支的血供完 全 由前隔支动脉供应口。 左束支 左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无 冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左 侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。 前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下 浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌 ;后支 达后乳头肌。约 60 的人中除上述二大分支外 另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为 间隔支 .左束支的前分支及间隔支纤维 血供主要 来自冠状动脉的前降支，而其近端部分约有 50 人中来自房室结动脉丛 .至
9、于那些后分支的血供 ，其近端多由房室结动脉供应，有时也同时接受 前降支动脉的供应，而远端看来是接受前间隔动 脉及后间隔动脉的两个穿透支动脉的双重血液供 应 。 浦肯野纤维 上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上， 但都尚未与心肌直接联系 .根据多年的研究左室 壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁， 由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室 间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁 分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤 维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右分支传 下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除 极 . 心电图检测的内容和正常值 心脏除、复极与心电图关系 心电图波形、波
10、段的命名及测量 电轴电轴 检测方法检测方法 （ 1）目测法 （ 2）、作图法（略） （ 3）、查表法：按 I、 III导联正负波幅值代数和的 二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应 的额面心电轴 心律失常的分类 （ 1）激动起源异常 （ 2）激动传导异常 心律失常 激动起源异常 l 窦性心律失常： 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 l 异位心律： （ 1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自 搏心律 （ 2）主动性：期前收缩、阵发性及非阵发性 心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤 动。 激动传导异常 l 心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、 房室传导阻滞、束支传导阻滞。 l
11、房室间附加途径的传导：预激综合征。 l 折返心律：阵发性心动过速。 l 有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常 ，如并行心律。 窦性心律与窦性心律失常 l 窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的 心律称为窦性心律。 l 正常窦性心律： P I、 、 avF直立、 avR倒置； P波规则出现，频率 60 100次 /min； P-P间隔之差小于 0.12s； P-R间期 0.12s。 窦性心动过速 l 窦性心律，成人心率 100次 /min。 一般不超过 160次 /min。 l 窦性心律，通常逐渐开始和终止。刺激迷走神经 可使其频率逐渐减慢，停止刺激又可加速至原先 水平。 l 正常人运
12、动或情绪激动、过量的烟、酒、浓茶及咖啡均 可引起窦性心动过速。 l 病理情况见于发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心 力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油 等药物后。 l 窦性心动过速往往 ST段降低， T波平坦可能是由于交感 神经过度兴奋，也可能心动过速产生相对性心肌供血不 足所致。 窦性心动过缓 l 窦性心律而心率 8次 ），多源性的期前收缩常为病理性表现。急性心肌梗死 时发生室性早搏常是室性心动过速与心室颤动的预兆。 频发而多源的房性早搏常是心房颤动的前奏。 阵发性室上性心动过速 l 快而规则的心率（ R-R间期规律一致）、在 160 220次 /min，偶有快至 260次
13、/min以上者。 l QRS波群为室上性型（与窦性心律的 QRS波形基 本相同）。 QRS波群时间 0.12s。伴继发性 ST及 T波改 变（即 T波方向与 QRS波主波方向相反）。 l 如见 P波，其频率比心室率慢，且与 QRS波群无固定关系 。 l 如 P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或室性融合 波。有助于明确诊断。 扑动与颤动 当心房或心室起搏点发生的冲动，在心房或心 室内形成折返激动，使心房或心室一部分心肌连 续地进行除极及复极活动，便形成扑动或颤动。 发生在心房者称为心房扑动或心房颤动 ， 发生于 心室者称为心室扑动或心室颤动 。 心房扑动 l P波消失，代之一系列大 小相同、
14、形态如锯齿样 的扑动波（ F波），频率 250 350次 /min， 节律匀 齐。 l QRS波群呈室上性。 l 房室传导可按不同比例 下传：如 2:1、 3:1、 4:1、 5:1、等传导，心室率匀 齐。如房室传导比例不 匀，自 2:1至 7:1不等，则 心室律不规则。 l 偶可见于正常人。 l 绝大多数发生于器质性心脏病病人。 l 使用洋地黄过程中出现房扑，应注意洋地黄中毒的可能 性 。 心房颤动 l P波消失、代之以一系列 大小不同、形态各样、 间隔极不规则的颤动波 （ f波）频率 350 600次 /min。 l QRS波群形态为室上性型 ，如引起室内差异性传 导，可使 QRS波群变异
15、。 l 心室波群间隔很不规则 ，但合并完全性房室传 导阻滞时，心室律变为 慢而匀齐。 l 心房颤动远较心房扑动为多、多发生在有器质性 心脏病的病人，如冠心病二尖瓣狭窄、甲状腺机 能亢进性心脏病等。 l 少数心房颤动找不到任何原因。 l 持续性心房颤动使心房失去了协调一致的收缩， 至心排血量减少，且易形成附壁血栓。 3P分类： 阵发性房颤 paroxysmal（发作 7天内自行终止） 持续性房颤 persistent（不能在 7天内自行终止，经药物转复或电复律 ） 永久性房颤 permanent（电转复失败或没有尝试电转复） 心室扑动 l 规则而宽大的心室波，向上向下的波幅相等，频率在 150
16、250次 /分。 l QRS波群、 ST段及 T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的 大波动。 心室颤动 QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、 极 不均匀的波群、频率约 250 500次 /min。 l 心室扑动与颤动常参杂或先后出现，其对血循环 功能的影响相当于心室停搏。如不及时抢救，患 者可在几分钟内死亡。 l 常见于各种严重的疾病（中毒、触电、急性心肌 梗死等）、亦常为心脏病和其他疾病患者临终前 的一种心律紊乱。 房室传导阻滞 l 由于房室传导系统某个部位（有时两个以上部位 ）的不应期异常延长、激动自心房向心室传播的 过程中发生传导速度延缓或部分甚至全部激动不 能下传的现象。
17、l 可以是一过性、间歇性或持久性的。持久性房室 阻滞一般是器质性病变或伤损所致。 一度房室阻滞 l 房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室。 l 心电图表现为 P-R间期 0.21s（ 14岁以下儿童为 0.18s），每个 P波之 后有 QRS波群。 莫氏 型（文氏型阻滞） P-R间期逐渐延长，直至 P波不能传入心室，发生心 室漏搏一次，心室漏搏后， P-R间期缩短，以后又依次逐 渐延长，这种周而复始的 P-R延长现象，称为文氏现象。 莫氏 型 表现为 P波规则的出现、 P-R间期固定不变、发生 周期性的 QRS波群脱漏。 临床意义 l 度 II型房室传导阻滞多发生于希氏束远端，
18、多 为广泛的不可逆性病变所致，易发展为持续的高 度或完全性房室传导阻滞。 l 有晕厥史者应安装人工心脏起搏器。 三度房室阻滞 l 完全性房室脱节，心房率快于心室率，表现为 P波频 率较 QRS波频率高，两者之间无固定关系。 l 心室率慢而匀齐，心室起搏点如位于希氏束分支以上 ，则 QRS波群形态正常，频率常在 40次 /min以上。 l 若起搏点位于希氏束分支以下，则 QRS波群呈宽大畸 形，频率常在 40次 /min以下。 室内传导阻滞 发生在希氏束以下的传导障碍统称为室内传导阻滞： o 右束支传导阻滞； o 左束支传导阻滞及左束支分支阻滞； o 非特异性的室内传导阻滞。 右束支传导阻滞（
19、RBBB） l V1、 V2呈 rsR 形（ M形），或宽大而有切迹的 R 波。 l V5及 、 avL 或 、 、 avF呈 Rs 波型或 qRs波型， S 波深 宽。 l QRS波群时间超过 0.12 s。 l 继发性 ST-T变化：有宽大 R波的导联 ST段压低及 T波倒置； 有宽大 S波的导联 ST段稍抬高， T波直立。 l QRS时限小于 0.12s者称为不完全性右束支传导阻滞。 临床意义 l 右束支传导阻滞较常见，这是由于右束支细而长易受损 之故。 l 右束支传导阻滞多见于右心室增大的病例，如房间隔缺 损、肺心病、风心病等。 l 少数可见于正常人。 l 无明确心脏病证据的孤立性右束
20、支阻滞常无重要意义。 左束支传导阻滞（ LBBB）： l V5、 V6 、 、 avl导联 q波消失，呈宽大而有切迹的单向 R波。 l V1、 V2呈宽大而深的 QS波或 rS波（其 r波极小）。 l QRS时间超过 0.12s。 l 继发性 ST-T变化：有宽大 R波的导联 ST段压低及 T波倒置 ；在 QRS波主波向下的导联中 ST段抬高， T波高耸。 l QRS波群时间未超过 0.12s，称不完全性左束支传导阻滞 。 左束支传导阻滞绝大多数发生在心脏有器质性病变者， 如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病变较广泛，预后较 差。 左前分支阻滞（ LAH） o 心电轴左偏，在 -40 -90之间
21、。 o 、 aVL呈 qR型， 、 、 avF呈 rS型，且 RavLRI， SIISIII。 o QRS时限正常或稍延长，在 0.10 0.11s之间。 左后分支阻滞（ LPH） l 电轴右偏，在 +90 +120 以上。 l l、 aVL导联呈 rS型。 、 、 aVF导联 呈 qR型。 RII特别高 。 l QRS时限正常或稍增宽，一般不超过 0.11s。 l 诊断时还必须排除引起电轴右偏的其他原因，如右室肥 大、广泛侧壁心肌梗塞，肺气肿等。 临床意义 l 左前支阻滞比较常见，这是由于左前分支细长，来自前 降支单支供血，多见于冠心病、高血压病、心肌病及暂 时性血钾增高等情况。 l 单纯左后支阻滞极少见，因为左后支粗而短，来自前降 支和后降支双重血液供应。一旦发生，常表示有较广泛 严重的心肌损害。 l P-R间期 0.12秒， P波为窦性。 l QRS波群时间增宽，延长到 0.11 0.16s l QRS波群起始部顿挫模糊，形成预激波（ Delta波或 波） ，剩余的 QRS图形正常。 l P-j时间正常。 l S-T段及 T波方向与 QRS主波方向相反。 u A型： V1 V5QRS波主波向上。 u B型： V1、 V2QRS主波向下， V5、 V6QRS主波向上。 预激综合症 谢 谢！
