1、梅克尔憩室梅克尔憩室 Meckels diverticulum 梅克尔憩室梅克尔憩室 (Meckels diverticulum)是是 在胚胎发育过程中卵黄管退化不全在胚胎发育过程中卵黄管退化不全 所形成的回肠远端憩室。临床上多所形成的回肠远端憩室。临床上多 无症状往往因憩室出现并发症表现无症状往往因憩室出现并发症表现 才就诊而获诊断。才就诊而获诊断。 1808年年 Meckel首首 先发现憩室来源于卵黄管的残留，先发现憩室来源于卵黄管的残留， 1812年他又对其胚胎学和临床表现年他又对其胚胎学和临床表现 及其并发症做了完整的描述故该病及其并发症做了完整的描述故该病 得名梅克尔憩室。得名梅克尔
2、憩室。 发病原因发病原因 在胚胎早期，正常胚胎发育第 在胚胎早期，正常胚胎发育第 2周周 卵黄囊顶部之内胚层细胞群卷入胚体卵黄囊顶部之内胚层细胞群卷入胚体 ，构成原始消化管，头端称前肠，尾，构成原始消化管，头端称前肠，尾 端称后肠，中间段称中肠。中肠与卵端称后肠，中间段称中肠。中肠与卵 黄囊相通，在其相连中间有一交通管黄囊相通，在其相连中间有一交通管 道，称之为卵黄管或脐肠管。在胚胎道，称之为卵黄管或脐肠管。在胚胎 正常发育情况下，第正常发育情况下，第 6 8周卵黄管开周卵黄管开 始自行闭塞纤维化，以后逐渐萎缩形始自行闭塞纤维化，以后逐渐萎缩形 成一连接脐与中肠的纤维索带，并逐成一连接脐与中肠
3、的纤维索带，并逐 渐从脐端开始吸收退化，最后完全消渐从脐端开始吸收退化，最后完全消 失。失。 如果在卵黄管吸收退化过程中发生如果在卵黄管吸收退化过程中发生 障碍，即卵黄管吸收退化不全或不障碍，即卵黄管吸收退化不全或不 退化，就会产生各种类型的卵黄管退化，就会产生各种类型的卵黄管 残留异常，如脐瘘、脐窦、脐茸、残留异常，如脐瘘、脐窦、脐茸、 卵黄管囊肿及回肠远端憩室，当卵卵黄管囊肿及回肠远端憩室，当卵 黄管的脐端已吸收退化，而肠端卵黄管的脐端已吸收退化，而肠端卵 黄管残留未闭合时，则形成麦克尔黄管残留未闭合时，则形成麦克尔 憩室。憩室。 胚胎学、解剖学及病理学胚胎学、解剖学及病理学 美克尔憩室是
4、由于美克尔憩室是由于 卵黄管卵黄管 退化不全所致退化不全所致 在胚胎早期在胚胎早期 , 原肠与卵黄囊相通原肠与卵黄囊相通 以后，以后， 此通道逐渐变窄称为此通道逐渐变窄称为 卵黄管或脐肠管卵黄管或脐肠管 出生时，此管仅残留少量纤维索条组织出生时，此管仅残留少量纤维索条组织 , 很快退化完全消失很快退化完全消失 在发育异常时在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常 : (1) 美克尔憩室美克尔憩室 卵黄管的卵黄管的 肠端未闭肠端未闭 （最多见）（最多见） (2) 卵黄管囊肿卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合卵黄管的脐端和肠
5、端均已闭合 中间部分保持原有内腔中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘卵黄管瘘 (脐肠瘘）脐肠瘘） 整条卵黄管未闭合整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物脐部瘘口可排出肠内容物 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (a)脐肠瘘脐肠瘘 连接回肠和前腹连接回肠和前腹 壁脐的脐肠系膜壁脐的脐肠系膜 管完全性通畅管完全性通畅 (c) 脐囊肿脐囊肿 脐肠管两端闭脐肠管两端闭 合、中间保持合、中间保持 开通并呈囊状开通并呈囊状 扩张扩张 (b) 脐窦脐窦 脐肠管的腹壁侧脐肠管的腹壁侧 未闭合未闭合 (d) 脐肠管闭合脐肠
6、管闭合 但不吸收而呈但不吸收而呈 永久性纤维索永久性纤维索 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (e, f） Meckel憩室憩室 脐肠管脐肠管 的回肠端开通而脐端闭合。如的回肠端开通而脐端闭合。如 果脐肠管脐端闭合而不吸收则果脐肠管脐端闭合而不吸收则 憩室以纤维索条与脐相连憩室以纤维索条与脐相连 病理特病理特 点点 尸解及剖腹手术发现：尸解及剖腹手术发现： 1，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘 距回盲瓣约距回盲瓣约 40 100cm内内 (平均约平均约 50cm) 通常憩室长度通常憩室长度 5cm,直径直径 2cm 2，美克尔憩室是，美
7、克尔憩室是 真性憩室真性憩室 包括有回肠肠壁的各层包括有回肠肠壁的各层 3, 并常常可见有并常常可见有 异位异位 的组织的组织 胃粘膜胃粘膜 最常见最常见 (62%), 胰腺组织胰腺组织 (5%) 空肠黏膜空肠黏膜 (2%),Brunners腺体腺体 (2 %) 胃及十二指肠黏膜胃及十二指肠黏膜 (2%),其它组织其它组织 (10%) 光镜光镜 HE染色，染色， 16X， 48X放大，显示：放大，显示： （ 1）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（ 2） 憩室内衬正常的小肠憩室内衬正常的小肠 粘膜和局灶性胃粘膜粘膜和局灶性胃粘膜 ，（，（ 3）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞
8、）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞 。 Meckel憩室的组织学憩室的组织学 特征特征 (c) 光镜显示胰腺腺泡和胰岛。光镜显示胰腺腺泡和胰岛。 (d)光镜显示胰腺导管（光镜显示胰腺导管（ *），环以平滑肌。），环以平滑肌。 麦氏憩室麦氏憩室 内异位胰内异位胰 腺组织腺组织 (a) 光镜光镜 显示麦氏显示麦氏 憩室内圆憩室内圆 形结节状形结节状 异位胰腺异位胰腺 组织、多组织、多 发异位胃发异位胃 腺，可见腺，可见 广泛性溃广泛性溃 疡。（疡。（ b ）光镜显）光镜显 示胰腺腺示胰腺腺 泡泡 发病机制发病机制 美克尔憩室绝大多数位于距回盲部美克尔憩室绝大多数位于距回盲部 10 100cm的末端系膜
9、缘对侧的回肠壁的末端系膜缘对侧的回肠壁 上，约有上，约有 5%病例开口于肠管的系膜病例开口于肠管的系膜 侧。由于卵黄管退化过程中所受障碍侧。由于卵黄管退化过程中所受障碍 的部位、程度不同，憩室的形态和病的部位、程度不同，憩室的形态和病 理改变也不相同。理改变也不相同。 病理解剖与组织学病理解剖与组织学 憩室偶有单独的系膜，而憩室憩室偶有单独的系膜，而憩室 与回肠系膜间形成血管憩室系膜与回肠系膜间形成血管憩室系膜 带，此系膜带有时呈弦状连接。带，此系膜带有时呈弦状连接。 憩室的组织学结构与末端回肠相憩室的组织学结构与末端回肠相 同，由黏膜层、黏膜下层、肌层同，由黏膜层、黏膜下层、肌层 和浆膜层构
10、成。憩室开口直径一和浆膜层构成。憩室开口直径一 般小于回肠。般小于回肠。 疾病症状疾病症状 肠梗阻肠梗阻 肠套叠肠套叠 憩室炎憩室炎 美克尔憩室并发脐瘘美克尔憩室并发脐瘘 美克尔憩室腔内异物嵌入口美克尔憩室腔内异物嵌入口 憩室恶变憩室恶变 影像学诊断影像学诊断 1， 腹部线检查腹部线检查 美克尔肠石：右下腹美克尔肠石：右下腹 (偶尔在右上腹偶尔在右上腹 ) 呈中心密度低的层状结构呈中心密度低的层状结构 憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象 Enteroliths in a Meckel diverticulum 麦麦 氏憩室内结石氏憩室内结石 40岁
11、慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发 周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积 的致密钡剂遮掩了憩室内结石。的致密钡剂遮掩了憩室内结石。 常规小肠系统钡餐检查：不可靠常规小肠系统钡餐检查：不可靠 小肠插管灌肠：操作复杂小肠插管灌肠：操作复杂 钡灌肠钡灌肠 (逆行性回肠造影逆行性回肠造影 )：钡剂返流至回肠可诊断憩室：钡剂返流至回肠可诊断憩室 钡餐检查诊断的惟一依据：钡餐检查诊断的惟一依据： 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象 呈卵圆
12、形、管状或呈双叶形（大小变异颇大）呈卵圆形、管状或呈双叶形（大小变异颇大） 特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞 在管腔扩张时为三角形在管腔扩张时为三角形 ,收缩时为放射状收缩时为放射状 提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损 轮廓不规则或黏膜紊乱轮廓不规则或黏膜紊乱 反转憩室反转憩室 (即憩室翻转入肠腔即憩室翻转入肠腔 )：翻转的：翻转的 Meckels憩室表现为回憩室表现为回 肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块 常呈棒状常呈棒状 ,并与肠管长轴平行并与肠管长轴
13、平行 影像学诊断 2 小肠钡剂检查 小小 肠肠 钡钡 造造 影影 证证 实实 麦麦 氏氏 憩憩 室室 (a)10岁女孩，间隙性便血和贫血。岁女孩，间隙性便血和贫血。 小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一 宽宽 口口 麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部 (b)11岁女孩腹痛贫血，小肠岁女孩腹痛贫血，小肠 钡剂造影显示回肠未段系膜钡剂造影显示回肠未段系膜 对侧缘一伸展性麦氏憩室，对侧缘一伸展性麦氏憩室， 憩室呈憩室呈 狭颈狭颈 （矢）（矢） “三射状三射状 ”皱皱 折折 triradiate fold35岁女性腹岁女性腹痛患者，钡痛患者，钡 剂小肠
14、造影剂小肠造影 显示：麦氏显示：麦氏 憩室与回肠憩室与回肠 交界处的肠交界处的肠 粘膜呈粘膜呈 “三三 射状射状 ”皱折皱折 （ triradiate fold ） (mucosal triangular plateau) 38岁女性反复腹痛。岁女性反复腹痛。 （ A）开始加压点片，节段）开始加压点片，节段 肠管充盈欠佳。肠管充盈欠佳。 （ B）和（）和（ C）在充钡期间）在充钡期间 进一步加压，显示回肠未段进一步加压，显示回肠未段 一小囊开始充盈。一小囊开始充盈。 （ D）进一步充钡和加压，）进一步充钡和加压， 麦氏憩室清晰显示。憩室的麦氏憩室清晰显示。憩室的 粘膜和回肠的粘膜结合部呈粘膜和
15、回肠的粘膜结合部呈 三角形（矢头），（三角形（矢头），（ E）手）手 术标本显示麦氏憩室和回肠术标本显示麦氏憩室和回肠 的结合部。的结合部。 Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小肠造影诊断麦氏憩室小肠造影诊断麦氏憩室 慢性腹痛慢性腹痛 成年患者成年患者 , 钡灌肠检钡灌肠检 查查 ,钡剂逆钡剂逆 流显示未流显示未 段回肠段回肠 ,可可 见钡剂进见钡剂进 入麦氏憩入麦氏憩 室室 . 1岁男性岁男性 ,消化道大出血消化道大出血 24小时入院小时入院 , 核医学检查无阳性发现核医学检查无阳性发现 . 彩色多普勒
16、彩色多普勒 超声显示富有血管麦氏憩室超声显示富有血管麦氏憩室 (长矢长矢 ),沿其长轴分布异常动脉血管沿其长轴分布异常动脉血管 (短矢短矢 ). 手术标本显示麦氏憩室内溃疡手术标本显示麦氏憩室内溃疡 . 纵扫 横扫 灰阶超声显示在右髂窝有一灰阶超声显示在右髂窝有一 具有肠道特征具有肠道特征 (矢头矢头 )的盲管样的盲管样 结构结构 (矢矢 ),符合麦氏憩室符合麦氏憩室 ,大小大小 2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下在上一平面下 10mm灰阶超灰阶超 声扫查显示麦氏憩室腔内充满声扫查显示麦氏憩室腔内充满 等回声物质等回声物质 (矢矢 ),其前壁溃疡部其前壁溃疡部 位可见高回声混合气体积聚位
17、可见高回声混合气体积聚 (矢矢 头头 ). B超检超检 查查 99mTcO4-腹部显像最具诊断价值腹部显像最具诊断价值 病理生理学基础：病理生理学基础： 99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取能被胃粘膜选择性地摄取 凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示 当憩室内存在迷生胃粘膜时当憩室内存在迷生胃粘膜时 , 99 Tc 4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区腹部显像可发现异常放射性浓聚区 美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在 ,迷生胃粘膜可以迷生胃粘膜可以 分泌胃酸和胃蛋白酶分泌胃酸和胃蛋白酶 ,刺激憩室粘膜可在
18、局部形成溃疡而导致出血。刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。 以便血为主诉的美克耳憩室患儿以便血为主诉的美克耳憩室患儿 绝大多数具备阳性显像条件绝大多数具备阳性显像条件 影像学诊断影像学诊断 5 核医学核医学 高锝酸钠盐 有症状的美 克耳憩室 50% 60% 含有异位胃 粘膜 美克耳憩室显像表现：美克耳憩室显像表现： 憩室显影同步或稍迟于胃显影憩室显影同步或稍迟于胃显影 多在脐下偏右多在脐下偏右 (腹部右下象限腹部右下象限 ) 呈一圆形或近似圆形的局限性放射性呈一圆形或近似圆形的局限性放射性 浓聚区浓聚区 放射性强度与胃影基本一致放射性强度与胃影基本一致 随时间逐渐增强随时间逐渐增强 在一
19、定的时间内其部位、在一定的时间内其部位、 大小和形态无明显变化大小和形态无明显变化 核医学核医学 99m锝 -高锝酸盐 腹平面显像 SPECT断层显像 核医学核医学99 Tc-扫描明确诊断：扫描明确诊断： 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素 对儿童患者对儿童患者 , 敏感性敏感性 85%,特异性特异性 95%,准确性准确性 90% 对成人憩室患者对成人憩室患者 , 敏感性敏感性 63%,准确性准确性 46%。 如要显示憩室出血如要显示憩室出血 ,憩室内的出血速度憩室内的出血速度 0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位放射性核素可典型性
20、地沉积在伴有出血的憩室部位 核素扫描核素扫描 : 确定出血比较敏感确定出血比较敏感 , 特异性不高特异性不高 美克耳憩室 99mTcO4-腹部显像阴性结果： 1，憩室不含异位胃粘膜 , 2，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少 局限性肠激惹致 99mTcO4-从 憩室处快速清除 女 10岁 临床诊断 ：便血查因：美克尔憩室？ 检查项目： Meckels 憩室显像（异位胃粘 膜显像）核素标记化合物和剂量 ： 99mTcO4- 3700MBq(10mci) 检查体位 ： ANT 图像描绘： 静脉注射 99mTc10mci后分别于 0、 5、 10、 15、 20、 25、 30分钟及 2.5H行胃肠前位
21、显像 ， 5分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约 4.54.2cm 的放射性分 布浓聚区 ,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。 诊断意见： 下腹部放射性分布异常增高，结合病史，考虑为 Meckels 憩室。 男 , 8岁 临床诊断 ：便血查因： Meckels 憩室？ 检查项目： Meckels 憩室显像（异位胃粘 膜显像）核素标记化合物和剂量 ： 99mTcO4- 185MBq(5mci)检查体位 ： ANT 图像描绘： 静脉注射 99mTc5mci后行腹部前位显像，采集 30分钟。从 5 10分钟开始，右下腹 近回盲部可见一大小约 2.12.0cm 的异常放
22、射性浓聚区（如箭头所示） ,与胃影同时出现，且 随时间推移放射性影渐浓，位置固定不变， 30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性显影 诊断意见： 右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为 Meckels 憩室征象。 麦氏憩室血供麦氏憩室血供 解剖解剖 学学 脐肠管的血供脐肠管的血供 ：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支 随后此动脉分出最初的随后此动脉分出最初的 两支卵黄动脉两支卵黄动脉 沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布 在胚胎发育的第在胚胎发育的第 5 6周时周时 一根卵黄动脉消失一根卵黄动脉消失 另一根仍存留成为肠系膜上
23、动脉另一根仍存留成为肠系膜上动脉 持续存在的脐肠管：持续存在的脐肠管： 由最初起于肠系膜上动脉回肠支的由最初起于肠系膜上动脉回肠支的 卵黄动脉残留支供血卵黄动脉残留支供血 极少情况下极少情况下 ,则由回结肠动脉供血则由回结肠动脉供血 影像学诊断影像学诊断 6 血管造血管造 影影麦克尔憩室的血供麦克尔憩室的血供 1，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支 发出的卵黄管动脉发出的卵黄管动脉 2，部分为回肠动脉的直接分支，部分为回肠动脉的直接分支 方法方法 选择性或超选择性肠系膜上动脉造影，显示：选择性或超选择性肠系膜上动脉造影，显示： 1，由回肠动脉发出的独立分支，
24、由回肠动脉发出的独立分支 ,其远端有不规则、其远端有不规则、 扭曲的血管丛扭曲的血管丛 2，动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染，动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染 , 显示麦克尔憩室的管状形态显示麦克尔憩室的管状形态 3，造影剂溢流至肠腔或憩室腔内，造影剂溢流至肠腔或憩室腔内 , 为出血的直接征象为出血的直接征象 血管造影血管造影急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者 , 在出血速率达在出血速率达 0.5ml/min时时 ,血管造影可显示造影剂外溢表现血管造影可显示造影剂外溢表现 美克尔憩室血管造影的表现主要有美克尔憩室血管造影的表现主要有 : (1)肠卵黄管动脉肠卵
25、黄管动脉 (美克尔血管美克尔血管 )显示显示 : 此动脉起于此动脉起于 SMA的回肠的回肠 (或回结肠或回结肠 )动脉的第动脉的第 5、 6或第或第 7分支分支 发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血管发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血管 走行超出毗连回肠动脉的直血管之外，直接走行至右下腹区走行超出毗连回肠动脉的直血管之外，直接走行至右下腹区 再分出几支细小血管憩室粘膜染色再分出几支细小血管憩室粘膜染色 永存卵黄管动脉表现： 回肠动脉发出 行向右下腹， 长而直、无分支 和回肠 A无侧支吻合 终未分支成几条不 规则细小血管 儿童患者需要更大的出血速率 血管造影可能发现造影剂渗漏 血管
26、造影血管造影(2) 美克尔憩室的粘膜染色：美克尔憩室的粘膜染色： 憩室壁上存在有异位的胃黏膜憩室壁上存在有异位的胃黏膜 ,供血丰富供血丰富 ,故在血管造影时故在血管造影时 表现为表现为 : 片状或条状均匀黏膜染色影片状或条状均匀黏膜染色影 并可见轻度早期静脉回流并可见轻度早期静脉回流 (3) 造影剂外溢造影剂外溢 : 显示在右下腹区域的斑片状或袋状影像显示在右下腹区域的斑片状或袋状影像 为外溢出血管的造影剂积聚在憩室内的表现为外溢出血管的造影剂积聚在憩室内的表现 出血较多时可勾画出憩室的轮廓和大小出血较多时可勾画出憩室的轮廓和大小 诊断依据：显示憩室供血动脉， 致密毛细血管期染色， 造影剂从血
27、管外渗入肠腔 Meckel diverticulum 的血管造影的血管造影 征象：征象： 卵黄管动脉与憩室管状动脉造影染色卵黄管动脉与憩室管状动脉造影染色 22岁男性慢性腹痛与贫血患者。（岁男性慢性腹痛与贫血患者。（ a） SMAG显示显示 卵黄管和憩室动脉动脉。（卵黄管和憩室动脉动脉。（ b）动脉晚期相显）动脉晚期相显 示憩室呈管状血管造影染色。（示憩室呈管状血管造影染色。（ c） 术中切除标本照片显示一出血性麦氏憩室术中切除标本照片显示一出血性麦氏憩室 23岁女性岁女性 3年内胃肠道出血年内胃肠道出血 6次。次。 SMAG显示从第五回肠动脉发显示从第五回肠动脉发 出一支长直无分支的血管，符
28、合永存卵黄管囊肿动脉。第五回肠出一支长直无分支的血管，符合永存卵黄管囊肿动脉。第五回肠 动脉超选择性插管造影显示永存卵黄管囊肿动脉和麦氏憩室。动脉超选择性插管造影显示永存卵黄管囊肿动脉和麦氏憩室。 供血麦氏憩室的卵黄囊动脉的显示常需肠系膜上动脉的超选供血麦氏憩室的卵黄囊动脉的显示常需肠系膜上动脉的超选 择性造影择性造影 ,它从它从 SMA的中段或远段发出的中段或远段发出 ,异位的胃粘膜可能呈现异位的胃粘膜可能呈现 出致密的染色出致密的染色 ,当出血达到当出血达到 0.5 mL/min 的活动性出血的活动性出血 ,血管造血管造 影可发现造影剂外渗影可发现造影剂外渗 17岁 女孩 ,腹 痛与 直肠
29、 出血 , 选 择性 SMA 造影 显示 麦氏 憩室 造影 剂环 池状 染色 . 腹腔镜检查腹腔镜检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 可直视可直视 到憩室的病变，并到憩室的病变，并 可在直视下经腹腔可在直视下经腹腔 镜切除憩室。镜切除憩室。 鉴别诊断鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 梅克尔憩室引起肠梗阻梅克尔憩室引起肠梗阻 ,憩憩 室炎或穿孔时，出现的室炎或穿孔时，出现的 症状及体征与一般肠梗症状及体征与一般肠梗 阻或阑尾炎很相似，或阻或阑尾炎很相似，或 基本一致，术前要做出基本一致，术前要做出 正确诊断仍很困正确诊断仍很困 难。难。 结肠息肉结肠息肉 一般有长期少量便血病史，呈鲜红一般有长期少量便血病
30、史，呈鲜红 色，如有息肉脱落可有大色，如有息肉脱落可有大 量出血，可致贫血。钡灌肠可见量出血，可致贫血。钡灌肠可见 到息肉的缺损阴影，应用纤维结到息肉的缺损阴影，应用纤维结 肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除 息肉。息肉。 急性出血性坏死性小肠结肠炎急性出血性坏死性小肠结肠炎 多数有腹泻、呈淘米水多数有腹泻、呈淘米水 样黏液稀便，伴有高样黏液稀便，伴有高 热、腹痛及中毒休克热、腹痛及中毒休克 等症状。常伴有肠梗等症状。常伴有肠梗 阻症状及腹膜炎体征阻症状及腹膜炎体征 。 并发症并发症 肠梗阻肠梗阻 梅克尔憩室的最常见并发症，梅克尔憩室的最常见并发症， 50% 60%。原因
31、较多，常见为肠套叠，由于憩室内翻。原因较多，常见为肠套叠，由于憩室内翻 ，套入回肠腔内，牵连肠壁而形成。多发生于憩，套入回肠腔内，牵连肠壁而形成。多发生于憩 室短而较宽者。其次为肠扭转，以固定在脐部的室短而较宽者。其次为肠扭转，以固定在脐部的 纤维索带与腹壁或脏器相连，小肠穿过其间，发纤维索带与腹壁或脏器相连，小肠穿过其间，发 生绞窄，或被压迫引起血运障碍，或因憩室炎引生绞窄，或被压迫引起血运障碍，或因憩室炎引 起粘连性肠梗阻。此外憩室内的结石也可引起肠起粘连性肠梗阻。此外憩室内的结石也可引起肠 梗阻。主要表现为突然发生剧烈腹绞痛，初限于梗阻。主要表现为突然发生剧烈腹绞痛，初限于 脐周，有恶心
32、、呕吐、脱水等现象，由于系低位脐周，有恶心、呕吐、脱水等现象，由于系低位 肠梗阻，腹胀明显，右下或全下腹部可能有压痛肠梗阻，腹胀明显，右下或全下腹部可能有压痛 。 憩室炎憩室炎 急性憩室炎急性憩室炎 压痛点在麦氏点压痛点在麦氏点 上方偏内侧，同时伴肠梗阻上方偏内侧，同时伴肠梗阻 症状者应考虑症状者应考虑 消化道溃疡出血消化道溃疡出血 消化道出血比较常见，由异位的胃黏膜胰腺组消化道出血比较常见，由异位的胃黏膜胰腺组 织引起溃疡性病变所致。表现为急性大量出血织引起溃疡性病变所致。表现为急性大量出血 和慢性小量出血两种情况。急性大量出血为无和慢性小量出血两种情况。急性大量出血为无 前驱症状的突然大量
33、出血，初为黑粪，继之鲜前驱症状的突然大量出血，初为黑粪，继之鲜 血便，一天内可有数次出血，每次数百毫升以血便，一天内可有数次出血，每次数百毫升以 上，短期内可进入休克状态。腹部体征较上，短期内可进入休克状态。腹部体征较 少，仅有不适，无明显腹痛。慢性小量出血表少，仅有不适，无明显腹痛。慢性小量出血表 现为间断性出血，大便隐血试验呈阳性，长期现为间断性出血，大便隐血试验呈阳性，长期 失血可致贫血。失血可致贫血。 治疗治疗 ：手术切除：手术切除 憩室单纯切除术憩室单纯切除术 憩室斜行切除吻合术憩室斜行切除吻合术 憩室楔状切除术憩室楔状切除术 腹腔镜下切除术腹腔镜下切除术 憩室、肠切除术憩室、肠切除
34、术 手术步骤手术步骤 1.切口切口 可采用右侧经腹直肌切口，以脐平可采用右侧经腹直肌切口，以脐平 面为中心向上、下伸延。也可做脐下横切面为中心向上、下伸延。也可做脐下横切 口或诊断比较明确者采用右下腹麦克伯尼口或诊断比较明确者采用右下腹麦克伯尼 切口切口 2.开腹后自回盲部向近侧探查回肠，找到憩室后，开腹后自回盲部向近侧探查回肠，找到憩室后， 依不同的病理见采用不同的切除依不同的病理见采用不同的切除 方法。憩室基底直方法。憩室基底直 径小于肠管直径，组织无炎性水肿增厚时，用带齿径小于肠管直径，组织无炎性水肿增厚时，用带齿 血管钳两把，横行或斜行钳夹憩室基底部，在两钳血管钳两把，横行或斜行钳夹憩
35、室基底部，在两钳 间切除憩室。间切除憩室。 残端黏膜以碘酊及残端黏膜以碘酊及 乙醇乙醇 擦拭后，用擦拭后，用 2-0丝线丝线 在血管钳下方做褥式缝合或连续全层缝合在血管钳下方做褥式缝合或连续全层缝合 。外加浆肌层缝合。外加浆肌层缝合 .憩室基底广，直径大于肠腔，或憩室有憩室基底广，直径大于肠腔，或憩室有 炎炎 症症 ，增厚或有出血、穿孔时，可做基底部，增厚或有出血、穿孔时，可做基底部 肠管的楔形切除（肠管的楔形切除（ wedgeresection），即），即 用有齿血管钳与肠管垂直方向楔形钳夹憩用有齿血管钳与肠管垂直方向楔形钳夹憩 室基底部肠壁，然后在两把钳间切除憩室室基底部肠壁，然后在两把钳
36、间切除憩室 及部分肠壁及部分肠壁 如行闭式缝合，即先自血管钳一侧做跨血如行闭式缝合，即先自血管钳一侧做跨血 管钳的浆肌层预置缝线，暂不结扎，再将管钳的浆肌层预置缝线，暂不结扎，再将 血管钳翻转血管钳翻转 180，做另侧面的浆肌层缝线，做另侧面的浆肌层缝线 。放松血管钳，缝线逐一打结（图。放松血管钳，缝线逐一打结（图 12.8.5-9 ）。完成第一层内翻缝合，外加第二层浆）。完成第一层内翻缝合，外加第二层浆 肌层间断或褥式缝合。检查吻合口是否通肌层间断或褥式缝合。检查吻合口是否通 畅。如做开放式吻合则须在松去血管钳前畅。如做开放式吻合则须在松去血管钳前 放置阻断肠钳，注意避免手术污染。放置阻断肠
37、钳，注意避免手术污染。 术中注意要点术中注意要点 小儿肠腔较窄，切除憩室时应特小儿肠腔较窄，切除憩室时应特 别注意勿内翻过多造成狭窄。如别注意勿内翻过多造成狭窄。如 遇憩室引起的肠套叠，复位后憩遇憩室引起的肠套叠，复位后憩 室无坏死，但病儿全身状况不佳室无坏死，但病儿全身状况不佳 时，可暂不处理憩室，待数周后时，可暂不处理憩室，待数周后 再次手术切除憩室。再次手术切除憩室。 手术并发症手术并发症 憩室残株综合征憩室残株综合征 吻合部肠腔狭窄吻合部肠腔狭窄 吻合技术错误吻合技术错误 吻合口漏吻合口漏 腹腔残余感染腹腔残余感染 肠梗阻肠梗阻 愈后愈后 并发症者愈后差，且多见于婴并发症者愈后差，且多
38、见于婴 幼儿，必须及时进行手术治疗幼儿，必须及时进行手术治疗 ，病死率在，病死率在 10% 15%，近年，近年 已下降至已下降至 1% 2%。 护护 理理 术前护理术前护理 1、禁饮禁食。、禁饮禁食。 2、建立静脉通道，积极做好术前准备，协助、建立静脉通道，积极做好术前准备，协助 医生完善各项检查。医生完善各项检查。 3、遵医嘱应用抗生素。、遵医嘱应用抗生素。 4、严密观察病人生命体征，心率、血压变化、严密观察病人生命体征，心率、血压变化 。 5、观察病人疼痛情况，未确诊前禁用镇痛药、观察病人疼痛情况，未确诊前禁用镇痛药 。 6、心理护理：安慰患儿，嘱其家属陪伴患儿、心理护理：安慰患儿，嘱其家
39、属陪伴患儿 ，尽可能满足患者的合理请求。，尽可能满足患者的合理请求。 5、严密观察生命体征变化：及时测量体温，每、严密观察生命体征变化：及时测量体温，每 1 h测量呼测量呼 吸、脉搏、血压吸、脉搏、血压 1次，及时发现有可能存在的腹腔内出次，及时发现有可能存在的腹腔内出 血。血。 6、观察患儿面色、神志、精神状态和腹部刀口情况、观察患儿面色、神志、精神状态和腹部刀口情况 注意刀口有无渗血、渗液， 注意刀口有无渗血、渗液， 敷料是否固定牢固、敷料是否固定牢固、 干燥，有无松脱。敷料湿后及时更换。干燥，有无松脱。敷料湿后及时更换。 7、观察小便颜色、性状、观察小便颜色、性状 有无结晶、沉渣及出血，确保导尿管通畅，观察并有无结晶、沉渣及出血，确保导尿管通畅，观察并 准确记录尿量，以判断并调节输液量和速度。准确记录尿量，以判断并调节输液量和速度。 8、观察患儿排气和排大便的情况、观察患儿排气和排大便的情况 ，以判断术后肠功能是，以判断术后肠功能是 否恢复。否恢复。 9、严格查对制度、交接班制度，观察静脉穿刺血管情况、严格查对制度、交接班制度，观察静脉穿刺血管情况 ，保证输血、输液顺畅，无不良反应的发生。，保证输血、输液顺畅，无不良反应的发生。
